Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave que se caracteriza por cambios impredecibles en el estado de ánimo, oscilando desde la excitación (manía o hipomanía) hasta la depresión.

Algunos pacientes sufren exclusivamente de manía, la cual consiste en un estado de excitación caracterizado por aumento de la actividad psicomotora, euforia, excesiva extroversión social, disminución de la necesidad de sueño, impulsivilidad y reducción de la capacidad de juicio, humor expansivo, grandioso y, en ocasiones, irritable. En la manía grave algunos pacientes sufren ideas delirantes y paranoias que hacen pensar en una esquizofrenia.

En la hipomanía los síntomas son menos marcados y se caracterizan por cierto grado de agitación motora y mayor energía. Los episodios de manía aparecen a lo largo de varios días pero ocasionalmente se producen bruscamente, en un periodo de horas, generalmente por la mañana.

La depresión consiste en baja autoestima, estado depresivo con apatía y ausencia de ganas para realizar cualquier tarea, sentimientos de tristeza, culpa y soledad, insomnio o exceso de sueño, cansancio y problemas de concentración e ideas de suicidio.

Los episodios de manía o depresión pueden ser de corta duración (varias semanas) o de larga duración (casi un año). El riesgo de suicidio en esta enfermedad es elevado.

La enfermedad bipolar aparece en 1 de cada 100 personas a lo largo de la vida, siendo su aparición más frecuente entre los 13 y 30 años de edad.

Causas del trastorno bipolar 

Las causas de la enfermedad bipolar se desconocen aunque se ha demostrado una predisposición familiar.

Síntomas del trastorno bipolar 

La enfermedad bipolar se caracteriza por episodios alternantes de manía y de depresión. En ocasiones los síntomas iniciales son de depresión y el paciente es diagnosticado de depresión mayor hasta que aparece algún brote de manía.

El diagnóstico requiere descartar diversas enfermedades que pueden producir excitación y requiere de la alternancia de episodios de depresión y maniacos. No existe ninguna prueba concreta que permita el diagnóstico (ningún análisis o radiografía especial) y éste se basa en los criterios clínicos.

Criterios de episodio maniaco

- Un episodio maniaco es un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o menor duración si es necesaria la hospitalización).

- Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y han existido en un grado significativo:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Encontrarse más hablador de lo habitual.
4. Fuga de ideas (muchas ideas distintas pasando por la cabeza) o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distractibilidad (la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

- Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

- La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

- Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (hipertiroidismo).

Para su diagnóstico se requiere descartar diferentes enfermedades o alteraciones:

• Consumo de drogas, alcohol o excitantes.
• Efectos de algunos tratamientos: anfetaminas, antidepresivos, cimetidina, digoxina, levodopa, etc.
• Enfermedades endocrinológicas: hipertiroidismo , enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing.
• Enfermedades neurológicas: corea de Huntington, ictus, demencias, tumores cerebrales, esclerosis múltiple, epilepsias temporales, traumatismos cerebrales, enfermedad de Wilson, lupus con afectación cerebral, etc.

Criterios de depresión mayor

Se requiere que el paciente presente cinco o más de los siguientes síntomas (de los referidos de 1 a 12) durante un período de al menos 2 semanas, considerando que al menos uno de los síntomas debe ser el mantener un estado de ánimo depresivo (síntoma 1) o la pérdida de interés o de la capacidad para el placer (síntoma 2):

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi todos los días, según lo comunica el propio paciente (se siente triste o vacío) o las personas de su entorno (se encuentra lloroso o triste). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para encontrar placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día casi todos los días (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3. Pérdida significativa de peso sin hacer ninguna dieta, o aumento de peso (un cambio del peso de más del 5 por ciento en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi todos los días. En niños hay que valorar el fracaso en conseguir el aumento esperable del peso.
4. Insomnio o hipersomnia (dormir demasiado) casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento en los movimientos casi todos los días (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de encontrarse lento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi todos los días (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideas recurrentes de suicidio sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
10. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
11. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o medicamentos) o de una enfermedad médica (hipotiroidismo).
12. Los síntomas no se explican por la presencia de duelo (como consecuencia de la pérdida de un ser querido).

Trastorno bipolar: Tipos

Los pacientes con trastorno bipolar pueden clasificarse en diferentes tipos:

Trastorno bipolar Tipo I

El paciente ha presentado al menos un episodio maniaco.

Trastorno bipolar Tipo II

Se han tenido únicamente episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaniaco.

Trastorno bipolar no especificado

No se han llegado a cumplir los episodios de tiempo requeridos para el diagnóstico de trastorno bipolar.

Trastorno ciclotímico

Existen síntomas de hipomanía y depresión pero los pacientes no llegan a cumplir de forma estricta los criterios de trastorno bipolar. En el estado ciclotímico se mezclan múltiples episodios de hipomanía generalmente de breve duración, con episodios de depresión que no llegan a alcanzar los criterios de depresión mayor. Estas alteraciones del estado de ánimo son crónicas y requieren al menos 2 años para alcanzar el diagnóstico.

Los pacientes con trastorno bipolar sufren con frecuencia otras enfermedades psiquiátricas (trastornos de ansiedad, consumo de drogas, etc.) y enfermedades relacionadas con hábitos de conducta poco saludables como diabetes, enfermedad coronaria y EPOC.

¿Es una enfermedad hereditaria?

Existe una clara predisposición genética. Los estudios familiares han demostrado que la enfermedad aparece en gemelos univitelinos en el 80% de las ocasiones.

¿Puede prevenirse?

La enfermedad bipolar no puede prevenirse, aunque se pueden controlar los síntomas con el tratamiento adecuado.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?

La evolución de la enfermedad es crónica pero impredecible. En ocasiones se incia con episodios maniacos y en otras con episodios depresivos.

Se trata de una enfermedad crónica que no tiene cura aunque puede ser controlada con el tratamiento. Hasta un 50% de los pacientes intenta suicidarse. Los pacientes suelen tener problemas en las relaciones interpersonales y el ámbito laboral. Muchos pacientes necesitan recibir tratamiento durante toda su vida.

Tratamiento del Tastorno Bipolar

En la fase aguda muchos pacientes precisan de hospitalización.

El tratamiento principal de la enfermedad es la administración de litio, tanto para el episodio agudo como para la fase de mantenimiento. En el episodio maniaco agudo el litio es eficaz en más de 8 de cada 10 sujetos, tardando entre una y dos semanas en mostrar su eficacia.

Por este motivo suele asociarse tratamiento con tranquilizantes (benzodiacepinas o antipsicóticos) durante los primeros días. El litio es también el tratamiento de elección en la fase crónica de la enfermedad dado que evita los nuevos episodios maniacos y, en menor medida, los episodios depresivos.

Los efectos secundarios más frecuentes del litio son el aumento de la frecuencia para orinar, el temblor, la diarrea, la confusión mental y el aumento del peso. Su uso durante mucho tiempo puede producir problemas en el riñón, el ritmo cardiaco o el funcionamiento del tiroides. Para reducir dichos efectos adversos se suelen realizar análisis que determinan los niveles de esta medicina en sangre y ayudan a elegir su dosis adecuada (generalmente valores de entre 0,8 y 1,2 mEq/L que pueden ser menores si existen efectos adversos con este medicamento).

El ejercicio, una dieta pobre en sal, la falta de líquidos o los problemas de riñón, pueden modificar sus niveles. También pueden modificarlos el uso de otros medicamentos. En ocasiones, si los episodios maniacos no se controlan únicamente con litio, puede ser necesario asociarlo a antipsicóticos (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, etc.).

Otros tratamientos eficaces

Existen otros tratamientos eficaces tanto para las fases maniacas como para las depresivas como:

• El ácido valproico. Se utiliza en pacientes en fase maniaca y con rápidos cambios de fase maniaca a depresiva. No parece tener utilidad en las fases depresivas. Puede usarse en lugar del litio o en combinación con el litio. Puede producir nauseas, vómitos ganancia de peso, pérdida de pelo, sangrado y temblor. También se deben medir sus niveles en sangre con análisis periódicos.
• Carbamacepina. Se utiliza también en el tratamiento de la fase maniaca. Además de poder producir nauseas, vómitos, diarrea o picores, puede hacer perder eficacia a los anticonceptivos. También se deben medir sus niveles en sangre con análisis periódicos.
• Diversos antipsicóticos. Pueden usarse solos o en combinación con los tratamientos previos. Son útiles tanto para la fase maniaca como para la fase depresiva de la enfermedad.
• Lamotrigina. Es un fármaco antiepiléptico pero eficaz para el tratamiento de la depresión en la enfermedad bipolar.
• Los antidepresivos se pueden utilizar en fases agudas de depresión aunque no son convenientes para el tratamiento crónico de estos pacientes dado que pueden precipitar la entrada en un episodio maniaco.
• La psicoterapia asociada al tratamiento con medicamentos, puede prevenir las recurrencias y reducir las hospitalizaciones.
• El tratamiento electroconvulsivo puede, en ocasiones, ser una alternativa al tratamiento en caso de enfermedad grave resistente al tratamiento con medicinas o en mujeres embarazadas. Se trata de la colocación de diferentes cables en la cabeza (electrodos) y, con anestesia, proceder a realizar una serie de descargas eléctricas que liberan múltiples sustancias cerebrales y producen convulsiones. Se suelen aplicar varias sesiones (entre 6 y 12). Su efecto es muy rápido.

Otras recomendaciones

• Prevención del embarazo. Varios de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad bipolar pueden interaccionar con los anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos orales, los parches o los anillos vaginales. Por este motivo es conveniente utilizar en estas pacientes otro tipo de anticoncepción.
• Embarazo. Si una mujer con enfermedad bipolar desea quedarse embarazada debe hablarlo con su médico. La mayoría de las mujeres deben continuar tomando medicamentos, pero puede ser necesario cambiar el tipo de medicina para no hacer daño al bebe. Si el embarazo ocurre mientras toman la medicación, se debe comentar con el médico a la mayor brevedad posible, pero no se debe suspender la medicación de forma brusca. Muchos de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad bipolar son potencialmente teratógenos, es decir, pueden producir malformaciones.
• Lactancia materna. Todos los medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad bipolar se eliminan por la leche materna.
• Dieta y alcohol. Se debe seguir una dieta saludable pobre en grasa de origen animal y rica en frutas y verduras, para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. La dieta debe tener un contenido calórico dirigido a mantener un peso ideal. El consumo de alcohol está contraindicado en los pacientes con trastorno bipolar, por la propia enfermedad y por sus efectos negativos al combinarse con el tratamiento.
• Conducción. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas tienen accidentes de tráfico con más frecuencia que la población general. Ello es debido a la propia enfermedad y a los potenciales efectos adversos de los medicamentos utilizados para su tratamiento. Los pacientes con enfermedad bipolar en fase maniaca son conductores de riesgo y en la fase depresiva tienen alteradas sus capacidades para la conducción. Pueden a su vez tomar actitudes arriesgadas y de conducta suicida. En general estos pacientes no deberían conducir salvo una indicación expresa por parte de su psiquiatra.