Trasplante de médula ósea

La médula ósea se encuentra en el interior de los huesos y es el lugar donde se fabrican las células de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). Todas las células de la sangre proceden de una célula común llamada célula madre. El trasplante de médula ósea consiste en sustituir una médula ósea dañada o enferma por una médula ósea nueva que disponga de células madre sanas. Dado que las mismas células madre que se encuentran en el interior de la médula ósea existen también en la sangre y en el cordón umbilical (aunque en mucha menor cantidad) y que pueden ser también extraídas desde estos lugares para ser utilizadas en trasplantes, se ha sustituido el nombre tradicional de trasplante de médula ósea por el de trasplante de células madre.

¿Cuándo se realiza un trasplante de médula ósea?

El trasplante de células madre se realiza para tratar:

• Enfermedades de la médula ósea que impiden que ésta fabrique normalmente los glóbulos rojos, los glóbulos blancos o las plaquetas. Dentro de ellas se incluyen:

• Enfermedades congénitas (de nacimiento) de la médula ósea (inmunodeficiencias, anemias congénitas).

• La anemia aplásica de causa desconocida.

• El daño de la médula como consecuencia de radiaciones o de medicinas.

• Los síndromes mielodisplásicos.

• Otras muchas enfermedades.

• Leucemias, linfomas o mielomas (cánceres todos ellos que afectan a las células de la sangre). Estas enfermedades precisan, en ocasiones, de un tratamiento muy enérgico con medicinas (quimioterapia) o con radiación (radioterapia). Estos tratamientos, además de matar las células cancerosas, pueden también matar las células sanas de la sangre y las células madre, necesitándose, por tanto, su sustitución con nuevas células madre que permitan recuperar la capacidad regenerativa de la médula ósea.

¿Cómo se hace el transplante de medula ósea?

El trasplante de células madre requiere obtener células madre de un donante, en ocasiones tratar esas células madre y, posteriormente reintroducirlas en la persona receptora del trasplante.

Obtención de células madre del donante

El primer paso es obtener células madre de un donante para inyectarlas al receptor. Las células madre pueden proceder del propio paciente (el donante es la misma persona que luego las recibirá), siempre y cuando las haya guardado anteriormente pensando en que las pudiera necesitar más tarde (trasplante de células madre autólogo o autotrasplante), o pueden proceder de un donante, generalmente un familiar cercano (trasplante alogénico de células madre o alo-TPH). Es imprescindible conseguir un donante que sea compatible (para evitar complicaciones de rechazo) y que no esté infectado por el virus del SIDA o por otros virus, generalmente relacionados con las hepatitis.

Las células madre del donante pueden obtenerse directamente desde la médula ósea, desde el cordón umbilical (SCU) si se hubiera guardado al nacer (algo que antes no se hacía pero que cada vez es más frecuente) o, más habitualmente, desde la sangre.

• Obtención de células madre desde la sangre. En situaciones normales hay pocas células madre en la sangre. Si las células madre se obtuvieran desde aquí, se debe estimular a la médula ósea con medicinas (factor estimulador de colonias de granulocitos) para que libere a la sangre muchas células madre y puedan ser así recuperadas de forma inmediata. Una vez estimulada la producción de células madre desde la médula se realiza una aféresis, es decir, se coloca una vía periférica por la cual sale la sangre, pasa a través de una máquina donde quedan atrapadas las células madre y la sangre, ya sin células madre, vuelve a ser inyectada en el donante. En este proceso las células madre quedan atrapadas en el interior de la máquina gracias a procedimientos inmunológicos. Las células madre así obtenidas serán posteriormente inyectadas en el receptor del trasplante.
• Obtención de células madre desde la médula ósea. A veces no se consigue obtener un número suficiente de células madre desde la sangre. En ese caso hay que obtenerlas directamente de la médula ósea a través de varias aspiraciones. Los aspirados de médula ósea para obtener células madre son dolorosos, motivo por el cual se suelen hacer con anestesia general o con anestesia epidural. Las punciones de médula ósea se suelen realizar en los huesos pélvicos (en la cadera). Después de realizar el aspirado de médula puede quedar dolor durante unos días en las zonas donde se han realizado los pinchazos. Mediante las punciones se obtiene una gran cantidad de médula ósea, que es sometida a una serie de procedimientos para limpiarla de partes de hueso y de otros tejidos, siendo posteriormente inyectada por vía venosa al receptor, generalmente en menos de 24 horas. Si fuera necesario, la médula ósea puede congelarse durante varios años, por si se precisara un nuevo trasplante en el futuro. Este es un procedimiento que se realiza habitualmente en personas con algunos tipos de cánceres de la sangre (leucemias) en los que se obtienen células de la médula ósea en un periodo de remisión de la enfermedad (cuando la enfermedad está curada temporalmente) para que, en el caso de que la enfermedad reaparezca en un futuro puedan ser utilizadas para realizar un nuevo trasplante de médula ósea.

Las células madre son las encargadas de formar los glóbulos blancos (las células de la sangre que participan en procesos defensivos) es decir, atacan a los microorganismos y a las sustancias extrañas. Por eso, las células de la médula ósea obtenidas desde un donante, pueden atacar al receptor en el momento de ser inyectadas. Por este motivo, en los casos de trasplante alogénico de células madre, puede ser necesario realizar una depleción de linfocitos T sobre la sangre o la médula ósea obtenida del donante, es decir, matar a los linfocitos T que son los máximos responsables de este tipo de ataques. Esto no se hace en todas las circunstancias dado que estos linfocitos pueden ser también beneficiosos (por ejemplo al atacar a las células cancerosas del receptor).

Inyección de células madre en el receptor

Tanto si la obtención de células madre se ha obtenido desde la sangre como desde la médula ósea, la inyección en el receptor se hace a través de una vena. En general se suele realizar a través de una vena de gran tamaño (la subclavia en el cuello).

¿Existe algún efecto adverso del trasplante?

En los trasplantes alogénicos se necesita realizar un tratamiento previo al trasplante en el receptor, con medicinas o radioterapia, para reducir sus defensas y evitar así que rechace a las células madre que se le van a inyectar. Este tratamiento también sirve, en caso de que sea necesario, para acabar totalmente con las células cancerosas que pudiera haber en la médula ósea si es que el trasplante se realiza como consecuencia de alguna enfermedad cancerosa de la sangre. Sin embargo, este tratamiento puede producir numerosos efectos adversos como:

• Problemas gastrointestinales, con dolor y úlceras en la boca o garganta, náuseas, vómitos, y diarrea.
• Problemas en la piel y caída de pelo.
• Neumonitis intersticial, un daño al pulmón por la radiación o medicación, que se acompaña de tos e insuficiencia respiratoria.
• Afectación del hígado y del riñón.
• La quimioterapia o la radiación también pueden producir anemia, que puede ser muy grave, plaquetas bajas que pueden ocasionar hemorragias graves, y bajada de glóbulos blancos que puede llevar a desarrollar infecciones, las cuales pueden ser graves y por gérmenes poco habituales.

Debido a los importantes efectos adversos de este tratamiento previo, algunas personas reciben un minitrasplante (también llamado trasplante de médula ósea de intensidad reducida), en el cual el tratamiento previo al trasplante no destruye totalmente la médula del receptor, no es tan intenso y es mejor tolerado. Suele utilizarse en personas de edad avanzada, en personas con otras enfermedades asociadas, o en personas con tumores de lenta evolución.

Durante la infusión de células madre puede aparcer fiebre, malestar general, dolor de cabeza, náuseas y dificultad respiratoria.

Tras el trasplante, el efecto adverso más frecuente y grave es el ataque de las células trasplantadas contra el receptor del trasplante (enfermedad de injerto contra huésped). Estas células madre inyectadas, producen linfocitos, que son células defensivas que reconocerán como extraño absolutamente todo lo que encuentran a su alrededor. Para reducir este efecto adverso, los pacientes deben recibir de forma prolongada tratamiento con inmunosupresores que, como efecto secundario, aumentarán el riesgo de infecciones.

Se pueden producir 2 tipos de rechazo:

• Rechazo agudo. Se define como el rechazo que aparece antes de los 90 días de haberse realizado el trasplante. Suele consistir en la aparición de un exantema (sarpullido) en la piel, generalmente en palmas y plantas de manos y pies, que luego puede extenderse a los brazos y a todo el cuerpo, con aparición de ampollas, añadiéndose náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y daño del hígado. Todas estas alteraciones pueden ser leves o muy graves y pueden llevar a la muerte.
• Rechazo crónico. Aparece más tarde y consiste en daño de la piel que cambia de color y se vuelve dura, a veces limitando la movilidad de las articulaciones, sequedad de la piel, de las mucosas, falta de lágrimas y de saliva y daño progresivo del hígado.

Existen muchas medicinas que pueden utilizarse en pacientes que sufren un rechazo agudo o crónico.

Otras complicaciones del trasplante, derivadas de la posible radiación corporal (si se ha realizado) son la aparición de cataratas, la falta de hormonas sexuales, la falta de hormonas tiroideas, el retraso del crecimiento si el trasplante se ha hecho en niños, etc. Además, puede haber complicaciones derivadas de los diferentes tratamientos administrados para evitar un rechazo o de las medicinas utilizadas en el caso de que hubiera habido un rechazo previo. Todas estas complicaciones precisan un manejo individualizado.

¿Existe algún cuidado posterior al trasplante?

Tras el trasplante, el receptor debe quedar en una ambiente protegido y estéril para evitar infecciones dentro del Hospital. Entre 2 y 5 semanas después del trasplante pueden comenzarse a ver glóbulos blancos en la sangre, siendo necesario mientras tanto transfundir también glóbulos rojos y plaquetas. Es necesario que se realice una buena alimentación, para lo cual se puede necesitar alimentación por vena si existen trastornos digestivos. Si todo va bien, el alta se produce entre 3 y 5 semanas después de realizado el trasplante. Tras el alta hospitalaria el paciente debe seguir recibiendo tratamiento para bajar las defensas y evitar así un ataque de las células inyectadas contra diversos órganos, lo cual sigue aumentando el riesgo de infecciones.

Se debe consultar rápidamente con el médico si aparece fiebre, dolor en alguna localización, diarrea o lesiones en la piel. En cualquier caso las visitas programadas al médico son muy frecuentes en los primeros meses.

Los pacientes trasplantados deben evitar el contacto con personas enfermas o con niños que se hayan vacunado recientemente con vacunas de virus vivos.