Tétanos

El tétanos es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria que afecta a los nervios y a los músculos. Produce una enfermedad cuya característica principal es la rigidez muscular y la presencia de espasmos (rigidez muscular repentina e involuntaria) debido a una toxina segregada por la bacteria. Puede ser mortal.

El tétanos aparece de forma esporádica y afecta casi siempre a personas no vacunadas, a personas vacunadas de forma incompleta, o a aquellas que han recibido la vacunación completa pero que no mantienen la protección suficiente mediante las dosis de recuerdo.

Aunque actualmente la enfermedad es rara en los países desarrollados, está distribuida por todo el mundo. En los países que no disponen de programas eficaces de vacunación, afecta sobre todo a los recién nacidos y a los niños pequeños. En los países que disponen de programas de vacunación eficaces, el máximo riesgo aparece en los ancianos.

¿Cuáles son las causas del tétanos?

Se produce por una bacteria llamada Clostridium tetani que se suele encontrar en la tierra y en el intestino y heces de animales y humanos.

¿Cómo se contagia la enfermedad?

Casi todos los casos de tétanos se producen por la contaminación de una determinada lesión por el Clostridium tetani. Esta lesión puede ser una herida, una úlcera, una quemadura, una herida por congelación, una mordedura, una infección dental o tras una cirugía, un aborto, un parto, o el consumo de drogas por vena. Lo más habitual es que dichas lesiones sean leves y por ello no se solicite atención médica. En algunos casos no es posible identificar ninguna lesión. El tétanos no se contagia de una persona a otra.

La contaminación puede ocurrir a la vez que se produce la herida o de forma posterior. Se puede contraer practicando el cultivo, la jardinería u otras actividades al aire libre, tras clavarse astillas u otros objetos, tras la utilización de agujas no esterilizadas y también después de partos, abortos, cirugías, quemaduras o mordeduras de animales.

¿Qué síntomas produce el tétanos?

Los síntomas del tétanos aparecen lentamente y van empeorando con el tiempo. El tiempo transcurrido entre la herida y la aparición de los síntomas (periodo de incubación) puede oscilar de días a meses, en general entre 3 y 21 días. El tiempo de incubación suele ser mayor cuanto más alejada esté la herida inicial del cerebro. El pronóstico empeora cuanto más corto es el periodo de incubación (≤ 7 días).

• Tétanos generalizado. Es la forma más frecuente y grave de la enfermedad. Se produce cuando la toxina liberada por la bacteria alcanza la sangre y se distribuye hacia terminaciones nerviosas lejanas. El paciente nota dolor de cabeza y rigidez dolorosa de los músculos de la mandíbula que le impide abrir la boca (trismus). Poco después aparece dificultad al tragar o rigidez o dolor en la musculatura del cuello, los hombros y la espalda. Posteriormente se afectan otros músculos produciendo contracciones en el abdomen, brazos y piernas. La contracción prolongada de los músculos de la cara produce una mueca como de desprecio (risa sardónica), mientras que la contracción de los músculos de la espalda originan un arqueamiento característico (opistótonos). Algunos pacientes sufren espasmos musculares (rigidez repentina e involuntaria) intermitentes, violentos y dolorosos que pueden poner en peligro la respiración. Los espasmos pueden ser espontáneos o provocados por cualquier tipo de estímulo (ruido, luz, contacto físico, etc.). Algunos pacientes presentan fiebre. No se observa deterioro del estado mental. Otros síntomas incluyen sudoración profusa, aumento de la tensión arterial (hipertensión), aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias e irritabilidad. Durante los espasmos, los pacientes aprietan los puños, arquean la espalda y flexionan y extienden los brazos mientras extienden las piernas; con frecuencia quedan sin respiración durante los mismos.
• Tétanos neonatal. Afecta a niños cuyas madres no están bien vacunadas. Generalmente se contagian tras las curas del cordón umbilical con instrumental no esterilizado o contaminado y también por la suciedad de las manos. Suele aparecer en las dos primeras semanas de vida. Los recién nacidos presentan incapacidad para mamar, rigidez, espasmos (rigidez repentina e involuntaria) y convulsiones (sacudidas del cuerpo o fijación de la mirada). Su comienzo y su evolución son más rápidos que otras formas de tétanos. Suele ser mortal si no se trata.
• Tétanos localizado. Es una forma rara de presentación en la que los espasmos y contracciones musculares solo afectan a los músculos cercanos a la herida (una extremidad o región corporal). Su pronóstico suele ser excelente aunque también pueden evolucionar hacia un tétanos generalizado.

¿Cuáles son las complicaciones asociadas?

Las complicaciones más frecuentes del tétanos son:

• Disminución o interrupción completa de la respiración por espasmo de la laringe o de los músculos respiratorios.
• Aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que produce hipertensión, arritmias, aumento exagerado de la temperatura corporal, sudoración profusa, etc.
• Parada cardiaca.
• Fracturas óseas como consecuencia de espasmos musculares violentos, que pueden romper la columna vertebral u otros huesos en los niños.
• Roturas musculares.
• Complicaciones debidas a hospitalizaciones prolongadas como: infecciones (neumonías, sepsis, úlceras en la piel), trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, etc.

¿Cómo se diagnostica el tétanos?

El diagnóstico del tétanos se basa en la sintomatología y en la historia clínica. No hay pruebas de laboratorio características del mismo.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

El pronóstico del tétanos suele ser desfavorable en:

• Recién nacidos.
• Ancianos.
• Pacientes con periodos de incubación cortos (≤ 7 días).
• Pacientes con intervalo breve entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario.
• Pacientes con periodo corto entre la aparición de los síntomas y el primer espasmo.
• Pacientes que lo adquieren y han recibido una vacunación incompleta.

La mayoría de los pacientes se recuperan cuando la enfermedad ocurre en países con Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) modernas y preparadas. En países en vías de desarrollo la mortalidad del tétanos no neonatal oscila entre el 8 y el 50 %. La enfermedad dura entre 4 y 6 semanas y algunos pacientes necesitan respiración asistida en una UCI. El aumento de tono muscular y los espasmos pueden durar varios meses aunque la recuperación suele ser completa.

La tasa de mortalidad del tétanos neonatal es del 10-60 %. La recuperación de estos niños puede ser completa o quedar con secuelas neurológicas que van desde déficits menores a parálisis cerebral. El pronóstico es excelente cuando la enfermedad cursa sin espasmos.

¿Puede prevenirse el contagio?

La prevención del tétanos es fundamental ya que la enfermedad una vez instaurada puede ser muy grave.

• Vacunación activa. La recomendación es administrar la vacuna contra el tétanos combinada con la de la difteria y con la de la tos ferina(DTP). Así, puede presentarse de las siguientes formas:

• DTPa: Difteria, tétanos y tos ferina.
• Tdpa: Difteria, tétanos y tos ferina presentadas con menor dosis para difteria y tos ferina. Se utiliza como dosis de recuerdo.
• TD (niños) ó Td (adultos): Tétanos y difteria. En los adultos se administra menor cantidad de vacuna contra la difteria para disminuir la incidencia de efectos secundarios.

Niños y adolescentes. La vacunación con DTPa en niños y adolescentes es la forma más eficaz de prevenir la enfermedad. La vacuna ayuda a que el organismo produzca defensas contra la toxina del tétanos. Se administra combinada con la de la tos ferina y la de la difteria. El Calendario Vacunal Español recomienda vacunar con DTPa a los niños a los 2, 4, 6 y 15-18 meses, administrando dos dosis de recuerdo (Tdpa), una a los 4-6 años y otra a los 11-14 años. Si el niño tiene alguna contraindicación hacia el componente de tos ferina de la vacuna (Pa), debe vacunarse solo con TD. Los niños no vacunados o insuficientemente vacunados deben recibir una vacunación selectiva para completar su estado vacunal. La protección que se adquiere con la vacuna no dura toda la vida, solo 10 años; por eso algunos organismos internacionales recomiendan administrar una dosis de recuerdo (Tdpa) cada 10 años tras completar la vacunación habitual. En la actualidad existen evidencias de que si se han recibido 6 dosis de vacuna antitetánica hasta la adolescencia la protección está asegurada hasta los 60 años. A esta edad se recomienda administrar una dosis de recuerdo (Tdpa).

Adultos. A pesar de la baja incidencia de tétanos, muchos adultos no están vacunados adecuadamente contra el mismo. Los mayores de 65 años se encuentran en el máximo nivel de riesgo por lo que se recomienda administrar una dosis de recuerdo (Tdpa) a esta edad.

¿Qué adultos deben vacunarse contra el tétanos?

Se deben vacunar:

-Los que no se vacunaron bien en la infancia.
-Los que no han recibido dosis de recuerdo en los últimos 10 años.
-Los pacientes que se recuperan del tétanos cuando se estabilizan.
-Las mujeres embarazadas con heridas susceptibles siempre que hayan transcurrido más de 5 años desde la última dosis de recuerdo.

• Tétanos neonatal. Para la prevención del tétanos neonatal es fundamental la vacunación materna, incluso durante el embarazo. Las mujeres embarazadas que no estén correctamente vacunadas o que desconozcan si lo están deben recibir tres dosis de Td para asegurar la protección contra la tetania materna y del recién nacido. La pauta aconsejada es 0, 4 semanas y entre los 6 y los 12 meses. Es recomendable sustituir una de las dosis de Td por una de Tadp a partir de las 20 semanas de gestación.

¿Cuál es el tratamiento del tétanos?

El tratamiento del tétanos debería realizarse en Unidades de Cuidados Intensivos para controlar la respuesta y vigilar las posibles complicaciones. Los objetivos del tratamiento son:

• Detener la producción de toxinas

• Tratamiento de la herida. Se deben eliminar todos los restos de suciedad, materiales orgánicos y cuerpos extraños de la herida y debe realizarse una limpieza cuidadosa de la misma con agua y jabón. Aunque el tétanos puede aparecer desde heriditas mínimas en la piel hasta en heridas profundas con gran destrucción de tejidos, es más frecuente en las heridas profundas, irregulares, contaminadas con suciedad y con cuerpos extraños (sobre todo de origen orgánico). Las heridas en zonas con mala circulación sanguínea y las infectadas aumentan el riesgo de tétanos.
• Tratamiento antibiótico. Aunque no está claro el papel que juegan los antibióticos en el tratamiento del tétanos, se suelen recomendar. Deben administrarse antibióticos cuando la herida está infectada, cuando se trata de una mordedura, cuando no se ha limpiado adecuadamente o cuando la herida se produjo hace más de seis horas, esté contaminada o con cuerpos extraños. Se pueden utilizar penicilinas, sulfametoxazol-trimetoprim, cefalosporinas, doxiciclina o macrólidos.

• Neutralizar las toxinas libres.

Una vez que la toxina (veneno) producida por la bacteria del tétanos se ha unido a los tejidos es imposible separarla de los mismos, por ello solo se puede neutralizar la parte de toxina que aún está libre. Para ello se emplean:

• Inmunoglobulina antitetánica humana (gammaglobulina antitetánica) que produce protección inmediata con pocos efectos secundarios y reduce eficazmente la mortalidad. Se administra en heridas sucias o susceptibles en los no vacunados o en aquellos que han recibido menos de tres dosis de vacuna, o en los que desconocen su estado de vacunación. La inyección suele realizarse en el músculo del brazo, en el brazo contrario al que se inyecta la vacuna.
• Inmunización activa (vacuna). El tétanos no produce inmunidad o protección tras haber pasado la enfermedad. Por ello, y asumiendo que no estaban adecuadamente protegidos, todos los pacientes con tétanos deben recibir tres dosis de vacuna (TD o Td) separadas por dos semanas como mínimo, comenzando inmediatamente después del diagnóstico. Para conseguir un nivel adecuado de protección se necesitan al menos tres dosis de vacuna y una dosis de recuerdo cada 10 años.

La vacuna está indicada en:

• Heridas sucias o susceptibles (profundas o contaminadas con el suelo o con excrementos) si han transcurrido más de 5 años desde la última vacunación.
• Heridas leves y limpias en personas que:

• Desconozcan si están vacunadas frente al tétanos.
• Han recibido menos de tres dosis de vacuna.
• Hayan transcurrido más de 10 años desde la última vacunación.

Dosis previas de vacuna	Heridas pequeñas y limpias		Resto de heridas*
	Vacuna	Antitoxina tetánica	Vacuna	Antitoxina tetánica
Desconocida o < 3 dosis	SI	NO	SI	SI
≥ 3 dosis	Solo si la última dosis se administró hace ≥ 10 años	NO	Solo si la última dosis se administró hace ≥ 5 años	NO

* Sobre todo heridas contaminadas con suciedad, excrementos, tierra, cuerpos extraños o saliva; heridas punzantes profundas (más de 1 centímetro); drogas inyectadas, arrancamientos; heridas por arma de fuego, aplastamientos, quemaduras o congelación.
Además se debe mantener un buen control de la respiración, la alimentación y se deben usar medicinas para evitar los espasmos musculares.