SIDA

Se denomina Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) a una enfermedad que se caracteriza por una grave bajada de las defensas como consecuencia de la infección por un virus denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este descenso de las defensas favorece el desarrollo de numerosas infecciones graves y de diversos cánceres que pueden llevar a la muerte. Para que una persona sea diagnosticada de SIDA requiere estar infectada por el VIH pero, además, requiere haber padecido una infección grave de las consideradas como diagnósticas de SIDA (ver más abajo). Si no ha padecido ninguna infección grave se le denomina infectado por el VIH, portador del VIH o seropositivo.

¿Cuáles son las causas del SIDA?

El VIH es un virus (retrovirus) que ataca a un tipo de célula humana denominada linfocito CD4. Esta célula es importante para nuestra defensa frente a numerosas infecciones y para controlar la multiplicación anormal y descontrolada de determinadas células. La destrucción de este tipo de células favorece que se produzcan infecciones graves, infecciones que raramente aparecen en personas con defensas normales, y el desarrollo de diferentes tipos de cáncer.

El VIH que existe mayoritariamente es el VIH-1 si bien el SIDA puede también ser producido por otro virus, el VIH-2, procedente del oeste de Africa.

¿Cómo se transmite la enfermedad?

El VIH se transmite a través de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche. Por tanto se puede transmitir:

• Por mantener relaciones sexuales no protegidas con una persona infectada. El riesgo existe tanto si las relaciones se mantienen entre hombres, entre mujeres, o entre hombres y mujeres. En las relaciones heterosexuales tanto el hombre infectado puede transmitir la infección a la mujer, como la mujer infectada se la puede transmitir al hombre. El riesgo de transmisión es mayor si la relación es anal, tanto en hombres como en mujeres. Cualquier práctica sexual que produzca daño de la mucosa, tanto rectal como vaginal, aumenta el riesgo de infección. El sexo oral también se ha asociado como vía de transmisión, sobre todo en mujeres que reciben el semen, aunque hay casos descritos de contagio tras sexo oral entre mujeres. Los pacientes VIH positivos que reciben tratamiento antirretroviral eficaz y mantienen la carga viral indetectable, tienen un riesgo muy escaso de transmitir la enfermedad.
• Por contacto con la sangre de una persona infectada (transfusión, compartir jeringuillas, pincharse con una jeringuilla con sangre infectada y, más raramente, por contacto con sangre a partir de otras vías). Otros líquidos biológicos también pueden contener al virus y pueden ser una fuente potencial de contagio en personal sanitario.
• Al recién nacido desde una madre infectada. La madre puede infectar al niño durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia. El momento del parto es el de más riesgo de contagio. Si ni la madre ni el niño reciben tratamiento preventivo a lo largo del embarazo o el parto, el riesgo de que el niño adquiera la infección varía entre un 15 y un 25%. Sin embargo, si se realiza tratamiento de forma correcta el riesgo es inferior al 1%.

Cuando en los años 80 se identificó esta enfermedad, los grupos que más riesgo tenían de infectarse por el VIH eran los receptores de transfusiones de sangre, los adictos a drogas que compartían jeringuillas, los bebés nacidos de madres infectadas y los hombres que tenían sexo con otros hombres. En el momento actual la mayor parte de los casos de contagio se producen a través de relaciones sexuales (homosexuales, bisexuales y heterosexuales), ya que los adictos a drogas han dejado prácticamente de compartir jeringuillas y todos los productos sanguíneos se analizan antes de su utilización. Dado que el virus puede no ser detectado en los primeros días tras su adquisición, existe un mínimo riesgo de contagio transfusional si se recibe sangre de una persona recientemente infectada por el virus.

La transmisión ocupacional (personal sanitario o trabajadores de laboratorio) es infrecuente pero posible. El mayor riesgo es el contacto de material contaminado, sobre todo sangre, con zonas de piel o mucosas que presenten cortes, pinchazos o que tengan heridas. Sin embargo se estima que tan solo 3 de cada 1000 personas que se pinchan con una aguja infectada con sangre positiva adquieren la enfermedad. En cualquier caso, si se produce un pinchazo se deben de tomar las medidas de prevención apropiadas.

La transmisión materno-fetal (de una embarazada a su feto) se produce en escasas ocasiones en los países desarrollados dado que en todas las mujeres gestantes se determina el VIH con vistas a ofrecerles tratamiento antirretroviral si están infectadas. En los países en vías de desarrollo todavía continúa siendo una vía importante de transmisión.

¿Qué síntomas produce el SIDA?

Los pacientes que se contagian con el VIH, pueden desarrollar un cuadro de fiebre, dolor de garganta, aparición de ganglios y malestar general que se denomina infección aguda por VIH, la cual aparece entre 3 y 4 semanas después de la adquisición del virus. Sin embargo, este cuadro agudo solo se produce en un 15% de los pacientes recién infectados. La mayoría de ellos no presenta ningún síntoma hasta que sus defensas se alteran lo suficiente como para desarrollar alguna de las infecciones o de las complicaciones asociadas con esta enfermedad. En general el tiempo medio que transcurre entre la infección y el desarrollo de estas complicaciones es de 10 años.

El SIDA puede producir complicaciones en cualquier órgano. Estas complicaciones pueden ser:

• Infecciones no oportunistas que también aparecen en personas sanas. Estas infecciones, sin embargo, suelen ser más recurrentes, más graves o responden peor al tratamiento que las que se producen en personas no infectadas por el VIH. Las más habituales son las neumonías, gastroenteritis, meningitis, tuberculosis, etc.
• Complicaciones específicas de la enfermedad, derivadas de la inmunodepresión (bajada de las defensas) característica de esta enfermedad. Se trata de infecciones y cánceres que solo suelen observarse en personas con defensas bajas, como la neumonía por Pneumocystis, la diarrea por Cryptosporidium o la Toxoplasmosis cerebral.
• Infecciones no debidas al SIDA pero cuya vía de transmisión es compartida con la del VIH. Estos pacientes tienen con más frecuencia enfermedades de transmisión sexual, infección por el virus de las hepatitis B y C, infecciones del corazón en adictos a drogas por vía parenteral, etc.
• Complicaciones derivadas del tratamiento que reciben.

En función de los órganos las complicaciones más frecuentes que pueden presentar son:

• Sistema respiratorio. Es el lugar donde se producen complicaciones con más frecuencia. Dentro de ellas se encuentran las faringitis, bronquitis y sinusitis. Generalmente son producidas por microorganismos habituales, pero en ocasiones son debidas a gérmenes muy infrecuentes, generalmente más peligrosos, que solo infectan a personas con defensas bajas. La neumonía es la complicación más habitual en personas con SIDA. Antiguamente el germen que con más frecuencia producía neumonías era el Pneumocystis carinii (actualmente llamado Pneumocystis jiroveci), si bien la utilización de profilaxis ha reducido su frecuencia, siendo actualmente más habituales las neumonías por gérmenes más corrientes, similares a los que afectan al resto de la población, como el neumococo. La tuberculosis pulmonar es también una infección frecuente en estos pacientes. Los cánceres de pulmón son también una enfermedad frecuente en esta población.
• Sistema nervioso. Los pacientes infectados por el VIH tienen con mucha frecuencia infecciones y tumores cerebrales. Pueden tener meningitis por gérmenes habituales o por gérmenes más inhabituales. Las complicaciones cerebrales más características de la enfermedad son la infección cerebral por toxoplasma (toxoplasmosis cerebral), la infección cerebral por criptococo, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y el linfoma del sistema nervioso central. Los pacientes con infección por VIH pueden desarrollar una demencia asociada a esta infección (encefalopatía por VIH), consistente en un deterioro progresivo de las facultades mentales que aparece a lo largo de varios meses, con amnesia, pérdida de concentración y dificultad progresiva para realizar tareas complejas o, en fases avanzadas, tareas simples.
• Boca. Las complicaciones orales son muy frecuentes en los pacientes con infección por VIH. Dentro de ellas destacan la candidiasis oral o muguet y la leucoplasia velluda oral. También tienen con mucha frecuencia aftas orales y sarcoma de Kaposi con afectación oral.
• Aparato digestivo. Es frecuente la esofagitis por cándida (un hongo oportunista) o por virus de la familia de los herpes (esofagitis herpética) y la diarrea por numerosos gérmenes, oportunistas o no, que pueden afectar al intestino. Algunas enfermedades oportunistas cursan con diarrea crónica o persistente, como la infección por criptosporidium , isospora belli o la colitis por citomegalovirus.
• Hígado. La coinfección del virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH es muy elevada, lo que se asocia a una mayor prevalencia de hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado en los pacientes con SIDA. Además del problema que estas enfermedades puedan suponer, muchos de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH pueden producir daño al hígado o su dosis debe ser ajustada como consecuencia de dicho daño. En los últimos años, dada la gran eficacia del tratamiento antiviral, los problemas hepáticos son una de las causas fundamentales de hospitalización y muerte.
• Piel y mucosas. Son frecuentes las infecciones de la piel, como la infección por herpes zoster, herpes simple o el molluscum contagiosum. Otras alteraciones frecuentes en la piel son la dermatitis seborreica y las foliculitis. Si bien la psoriasis no es más frecuente en estos pacientes, si coincide en un paciente con SIDA suele ser más grave y difícil de tratar. No es infrecuente el desarrollo de reacciones cutáneas alérgicas en respuesta a los tratamientos que reciben.
• Aparato genital. Además de las enfermedades de transmisión sexual, mucho más frecuentes en esta población, estos pacientes también presentan con más frecuencia otras enfermedades genitales, como la candidiasis vulvovaginal o la enfermedad inflamatoria pélvica, y el carcinoma invasivo de cérvix.
• Riñón. Las infecciones urinarias son más frecuentes en estos pacientes. También pueden desarrollar un daño del riñón denominado nefropatía por VIH, probablemente producido de forma directa por este virus. Muchos de los medicamentos habitualmente utilizados para tratar la infección por VIH o las complicaciones de la enfermedad pueden también dañar al riñón.
• Corazón. Además de la mayor frecuencia de endocarditis en los adictos a drogas intravenosas, estos pacientes tienen con más frecuencia enfermedad cardiovascular, sobre todo enfermedad coronaria. La relevancia de la enfermedad cardiovascular se ha demostrado desde que la supervivencia de estos pacientes ha aumentado. Probablemente la actividad inflamatoria crónica por la infección del virus, la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como consecuencia de los tratamientos que reciben y el mayor consumo de tabaco, sean responsables de este aumento de problemas cardiovasculares. Los pacientes infectados por el VIH desarrollan también una forma de miocardiopatía dilatada y diversas formas de pericarditis.
• Sistema endocrino. Algunos pacientes que reciben tratamiento antirretroviral desarrollan cambios en la distribución de su grasa corporal, con pérdida de grasa en cara y extremidades (lipoatrofia) y acúmulo anormal de grasa en el abdomen y en otras zonas del cuerpo (lipohipertrofia), como la zona de la nuca. En conjunto, estas alteraciones se denominan lipodistrofia y frecuentemente se asocian con aumento de los triglicéridos y del colesterol en sangre y elevación de la glucosa. Estas alteraciones se han asociado con el tratamiento que reciben estos pacientes. Los nuevos tratamientos no presentan este tipo de complicaciones. Los pacientes con SIDA tienen con frecuencia alteraciones del tiroides, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, y pueden desarrollar hiponatremia (bajada de sodio de la sangre). También son muy frecuentes las alteraciones a nivel de la esfera sexual, con disfunción eréctil en el varón y disminución de la libido en la mujer
• Huesos y articulaciones. Con frecuencia estos pacientes desarrollan artritis, bien como consecuencia de infecciones (artritis séptica) o como una reacción a infecciones que se localizan en el aparato digestivo (artritis reactiva). Con el aumento de la expectativa de vida están empezando a verse problemas derivados de la osteoporosis.
• Alteraciones de la sangre. Son frecuentes la presencia de anemia, bajada de glóbulos blancos y bajada de plaquetas (trombopenia) la cual puede facilitar el sangrado.
• Ojos. Las complicaciones oculares son muy frecuentes. Más de la mitad de los pacientes con SIDA desarrollan algún problema ocular siendo uno de los más graves la coriorretinitis por citomegalovirus, que fue la principal causa de ceguera en la épocas iniciales, siendo en la actualidad excepcional. Los virus del herpes simple y herpes zoster pueden también producir alteraciones oculares graves.
• Otras infecciones. Los pacientes con SIDA desarrollan con frecuencia infecciones generalizadas como tuberculosis e infecciones por otras micobacterias atípicas. También tienen con más frecuencia otras enfermedades diseminadas, como la coccidiomicosis, la histoplasmosis, la infección diseminada por citomegalovirus, la leishmaniasis etc.
• Otros cánceres. Además del linfoma cerebral y del cáncer invasivo de cérvix, los pacientes infectados por el VIH desarrollan con mucha frecuencia otro tipo de cánceres, como los linfomas no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi. La frecuencia de otros cánceres también está aumentada en los pacientes con SIDA. Desarrollan con mayor frecuencia cánceres de la sangre (mieloma, leucemias), melanomas y cánceres de pulmón, cáncer gástrico, cáncer de hígado, neoplasias del canal anal como consecuencia de la infección por el virus del papiloma humano, cáncer oral, cáncer de testículo, cáncer renal, etc.
• Otras complicaciones. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar un cuadro de desnutrición progresiva llamado caquexia asociada al VIH.

¿Cómo se diagnostica la infección por VIH?

El diagnóstico de la infección por VIH se realiza mediante un análisis de sangre, el cual detecta la presencia de anticuerpos frente al VIH. Existen tests rápidos muy fiables para detectar estos anticuerpos pero que, en algunas ocasiones, pueden dar resultados falsos, por lo que siempre se requiere la confirmación con una prueba más sofisticada.

Cuando se produce una infección reciente por el VIH el resultado de los anticuerpos puede ser negativo dado que los anticuerpos pueden tardar varias semanas en aparecer. Por tanto, la sospecha de una infección aguda por el virus requiere de otro tipo de pruebas, como la realización de un análisis de sangre para buscar el antígeno p24.

En todo paciente en el que se compruebe la infección por VIH se deben realizar una serie de pruebas iniciales que consisten en:

• Análisis rutinarios.
• Determinación de una posible infección o contacto previo con sífilis, virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C.
• Mantoux para determinar contacto previo con la tuberculosis.
• Determinación de anticuerpos frente al toxoplasma.
• Contaje de linfocitos CD4+.
• Determinación de los niveles de ARN del VIH (carga viral).
• Estudio de las resistencias del VIH a diferentes fármacos.
• Estudio del HLA-B5701 si se pretende utilizar abacavir.

Clasificación por estadios de la infección por VIH (CDC 1993)

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de infección por VIH se debe realizar una clasificación por estadios según los definen los grupos de Centro de Control de Enfermedades americano (CDC).  Esta clasificación tiene valor pronóstico, sobre todo cuando los pacientes no reciben tratamiento.

La clasificación realiza una división en apartados clínicos en A, B y C y en apartados inmunológicos (según estén de alteradas las defensas) que se enumeran como 1, 2 y 3. Se realizan combinaciones entre números y letras y dan lugar a 9 posibles estadios de los CDC.

La descripción de los apartados clínicos es la siguiente:

A. El paciente tiene infección por VIH pero no ha tenido de momento ninguna complicación. Se puede encontrar asintomático, ha podido tener datos de infección aguda por VIH o pueden haberle quedado ganglios por el cuerpo (linfadenopatía generalizada persistente).

B. El paciente tiene o ha tenido en algún momento de su evolución enfermedades o complicaciones menores, asociadas al VIH.

C. El paciente tiene o ha tenido alguna de las enfermedades definitorias de SIDA.

La descripción de los apartados inmunológicos es la siguiente:

1. En el estudio analítico el recuento de defensas o de linfocitos CD4+ es superior o igual a 500 por mm3.

2. El número de linfocitos CD4+ es superior o igual a 200 y menor a 500 por mm3.

3. El recuento de linfocitos CD4+ es inferior o igual a 200 por mm3.

Los estadios a los que estos grupos dan lugar vienen reflejados en la siguiente tabla:

	A (Asintomático)	B (Asociadas al VIH)	C (Definen SIDA)
1 (≥ 500 CD4+ mm3)	A1	B1	C1
2  (499-200 CD4+ mm3)	A2	B2	C2
3 (< 200 CD4+ mm3)	A3	B3	C3

 
El estadio se define siempre según la puntuación más avanzada en la que se haya estado,  aunque la enfermedad que lo definió se haya curado y los CD4+ hayan mejorado. Esto es, si se ha tenido una neumonía por Pneumocystis jiroveci  y 32 linfocitos CD4+ siempre se definirá esa situación como CDC C3, aunque la neumonía se haya curado y los linfocitos CD4+ hayan aumentado a 700 por mm3. Sin embargo, si una persona está en un estadio  CDC A1 (asintomático con 700 linfocitos CD4+ por mm3) y desarrolla una neumonía por Pneumocystis jiroveci, sí puede pasar a estar en el grupo CDC C3. Por tanto, a efectos de clasificación,  se puede pasar desde los grupos A y B al C pero nunca a la inversa ni del grupo B al A.

Las complicaciones pueden ser menores pero características de la enfermedad, o pueden ser complicaciones graves, generalmente infecciones o tumores, que ponen en peligro la vida del paciente.

• Las complicaciones o enfermedades menores, típicas de la enfermedad pero no suficientes para diagnosticar aún a un paciente de SIDA son:

• Candidiasis oral (muguet).

• Candidiasis vulvovaginal persistente.

• Displasia cervical.

• Fiebre o diarrea persistente de causa no aparente.

• Leucoplasia peluda oral.

• Herpes zoster en más de una ocasión o que afecta a dos o más nervios.

• Púrpura trombopénica idiopática (bajada de plaquetas).

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Listeriosis.

• Neuropatía periférica.

• Angiomatosis bacilar.

• Las enfermedades definitorias de SIDA son aquellas infecciones o tumores que si se tienen, son suficientes para considerar que un paciente tiene SIDA (es decir, para incluirlo en el grupo C de la clasificación del Centro de Control de Enfermedades). Estas son un grupo de enfermedades que aparecen con más frecuencia en personas infectadas por el VIH. No quiere decir que sólo aparezcan en las personas con SIDA, simplemente que su frecuencia es muy superior en ellas. Además, la presencia de alteraciones en las defensas de estos pacientes (disminución de los linfocitos CD4+)  puede condicionar su evolución, siendo más difíciles de tratar que si no existiera una infección por VIH. Por ello, una vez que se diagnostica alguna de estas enfermedades, además de tratar cada una de ellas con la medicación adecuada, es fundamental el empleo de tratamiento antirretroviral para intentar restaurar la funcionalidad del sistema inmune. Este grupo de enfermedades está formado por 4 procesos tumorales, 14 enfermedades infecciosas y 2 procesos relacionados únicamente con la infección por el propio VIH. Son, por tanto, las 20 siguientes:

1. Candidiasis pulmonar, candidiasis esofágica y candidiasis traqueal o pulmonar.
2. Carcinoma invasivo de cuello uterino.
3. Coccidiomicosis diseminada.
4. Histoplasmosis diseminada.
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis con diarrea > 1 mes.
7. Infección diseminada por citomegalovirus o retinitis.
8. Encefalopatía por VIH.
9. Herpes mucocutáneo crónico o bronquitis, neumonitis o esofagitis por herpes.
10. Isosporiais crónica.
11. Sarcoma de Kaposi.
12. Linfoma no Hodgkin
13. Linfoma cerebral primario.
14. Tuberculosis  pulmonar o extrapulmonar.
15. Infección diseminada por Mycobacterium avium intracelular (MAI) o Mycobacterium kansasii.
16. Neumonía por Pneumocystis.
17. Neumonía bacteriana recurrente.
18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
19. Bacteriemia recurrente por Salmonella no tiphy.
20. Toxoplasmosis cerebral.
21. Caquexia VIH.

¿Es hereditario el SIDA?

El SIDA no es una enfermedad hereditaria, aunque puede adquirirse desde el nacimiento si la madre está infectada y no realiza el tratamiento.

¿Puede prevenirse el contagio?

Para realizar una prevención eficaz es necesario conocer qué personas se encuentran infectadas por el virus. El Centro Americano para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda la determinación del VIH en los análisis de sangre como un proceso rutinario tras informar al paciente de que el análisis se va a realizar. Se estima que, en Estados Unidos, 1 de cada 5 personas infectadas no sabe que lo está.

Cuando una persona se conoce infectada por el VIH debe tomar precauciones para no contagiar a otras personas, advirtiéndoles en primer lugar de esta situación si se van a mantener relaciones sexuales. El VIH no se transmite por vivir en la misma casa, por dormir en la misma cama, por abrazarse, por besarse, por compartir cubiertos o por utilizar las mismas instalaciones sanitarias.

El VIH se transmite a través de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche. Por tanto:

• Contagio vía sexual. La única manera de no adquirir la infección por vía sexual es la abstinencia o la realización de prácticas sexuales con parejas seronegativas. Cuando este no sea el caso, la utilización de preservativo es una de las formas más eficaces de protección, si bien la protección nunca es completa. Si durante una relación sexual se rompiera el condón hay que acudir a un hospital y realizar tratamiento preventivo durante un mes con tratamiento antiviral, iniciándolo antes de las 72 h. El sexo oral no reduce completamente la posibilidad de infección aunque esta posibilidad es mucho menor. El riesgo de contagio manteniendo relaciones sexuales con sujetos con carga indetectable es prácticamente nulo. En el caso de mantener una relación sexual con un sujeto positivo sin protección se debe también acudir al hospital para recibir tratamiento antiviral durante un mes, no debiéndose tardar más de 72 horas en acudir desde dicha relación.
• Contagio a través de la sangre. Si se consumen drogas intravenosas deben utilizarse jeringuillas de un solo uso y no deben compartirse. Tampoco debe compartirse la parafernalia utilizada para la preparación e inyección de la droga. No deben compartirse cepillos de dientes, cortaúñas, cuchillas de afeitar ni cualquier otro utensilio con el que se pudiera producir alguna herida que permita la transmisión del virus. Ante un pinchazo accidental con una aguja infectada o que pudiera estar infectada se debe realizar profilaxis con medicamentos. Esta profilaxis consiste en administrar una combinación de 2 o 3 medicamentos durante un plazo de aproximadamente 4 semanas, lo cual reduce el riesgo de contagio tras el pinchazo. Este tratamiento debe iniciarse antes de que hayan transcurrido 72 horas desde el pinchazo.
• Contagio del feto o recién nacido desde la madre. Para reducir el riesgo de transmisión del virus de la madre al feto, el recién nacido debe recibir tratamiento antirretroviral durante un mes y se debe de prohibir la lactancia materna. Si la madre no tuviera carga viral indetectable se debe realizar una cesárea.

¿Cuál es el pronóstico de los enfermos por SIDA?

Con los tratamientos actuales se puede considerar que el SIDA es una enfermedad crónica con una supervivencia no muy diferente a la de la población general.

¿Cuál es el tratamiento del SIDA?

El tratamiento de la infección por VIH se basa en:

• Información clara y precisa sobre la enfermedad, su tratamiento, el riesgo de infectar a otras personas y cómo evitarlo. Se les debe indicar que deben intentar que no le pase a otra persona lo que les ha pasado a ellos. Se debe informar al paciente que aunque los niveles del virus puedan ser “indetectables” eso no significa que está curado, que pueda abandonar la medicación o que no pueda contagiar a otras personas.
• El tratamiento de las complicaciones infecciosas o tumorales que puedan ir surgiendo.
• El tratamiento profiláctico para evitar infecciones por gérmenes oportunistas. Todos los pacientes deben recibir la vacuna del neumococo, anualmente la vacuna de la gripe y, en caso de no existir contacto previo, la vacuna de la hepatitis A y la hepatitis B. En todos aquellos pacientes que tienen  un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 por mm3 se debe administrar septrim® profiláctico hasta que se supere esa cifra para proteger de la neumonía por Pneumocystis pero también de la infección por toxoplasma e isospora. En España no hay que olvidar la profilaxis de la tuberculosis, que se recomienda en todos los pacientes Mantoux positivos y en todos los que hayan estado en contacto con alguna persona con tuberculosis  después de excluir una tuberculosis activa.
• El tratamiento de la infección con antirretrovirales. Los pacientes que inicien tratamiento antirretroviral deben de saber que es un tratamiento para toda la vida y deben entender la importancia de mantener una óptima adherencia al mismo. La suspensión del tratamiento se acompaña de una elevación rápida de la carga viral y un descenso de los linfocitos CD4+. El objetivo del tratamiento es la máxima supresión de la multiplicación del virus. Para ello se deben de utilizar diversos fármacos en combinación. Actualmente existen 4 categorías de fármacos:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa.

• Inhibidores de la proteasa.

• Inhibidores de la integrasa.

• Inhibidores de la entrada entre los que se encuentran los inhibidores de la fusión (hoy en desuso) y los antagonistas CCR5.

El tratamiento inicial que se ponga influye de manera importante sobre la respuesta inmediata pero también sobre las opciones futuras de tratamiento. Se precisa un estudio de resistencias para seleccionar el tratamiento más apropiado.

Una vez iniciado el tratamiento debe observarse un descenso progresivo de la carga viral y una recuperación del los linfocitos CD4+. El tratamiento debe cambiarse si:

• Tras varias semanas de tratamiento la caída de la carga viral es nula o a los 6 meses si es insuficiente.
• Existe un descenso progresivo de los linfocitos CD4+.
• Deterioro clínico evidente.
• Efectos secundarios intolerables de la medicación.

Siempre que se va a cambiar el tratamiento se hace un estudio previo de resistencias cuando es por fracaso. Si es por intolerancia generalmente no se hace.