Neumonía en adultos

Una neumonía o pulmonía es una infección del pulmón. En concreto afecta a los alvéolos, la parte final del pulmón, donde se produce el intercambio de oxígeno entre el aire y la sangre. Es una de las infecciones más frecuentes de las vías respiratorias. Su gravedad depende de varios aspectos pero sobre todo de la situación previa del paciente. En pacientes jóvenes con neumonías adquiridas fuera del hospital el pronóstico es excelente, precisando únicamente tratamiento antibiótico en su casa, sin necesidad de ingresar en un hospital. Por el contrario, una neumonía en una persona anciana o enferma o una neumonía adquirida dentro del hospital pueden tener un pronóstico nefasto a pesar de poner un tratamiento adecuado. Cuando la neumonía afecta a varios lóbulos de un pulmón o a los dos pulmones se la denomina bronconeumonía.

Existen neumonías de causa no infecciosa, producidas por la inhalación de gases tóxicos, pero son raras.

¿Cuáles son sus causas de la neumonía?

La mayoría de las neumonías son producidas por bacterias. La bacteria más habitual es el neumococo aunque existe un número enorme de bacterias que pueden producirla. De forma más infrecuente puede haber neumonías producidas por virus (por ejemplo la neumonía del sarampión) o por hongos.

La vía de adquisición del organismo responsable de la neumonía suele ser la vía aérea, es decir, al inhalar una bacteria que entra en el pulmón. Los organismos pueden llegar también al pulmón desde la boca o desde el aparato digestivo (al pasar contenido del aparato digestivo hacia los pulmones) o a través de la sangre, por la extensión de una infección desde algún lugar del cuerpo hacia los pulmones.

Las neumonías son más frecuentes en:

• Personas que ya tienen dañado el pulmón por algún motivo, como pacientes con bronquiectasias, EPOC, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, etc.
• En pacientes con alcoholismo.
• En ancianos. Debido a una peor higiene bucal, a una mayor facilidad para atragantarse (y por tanto para pasar contenido desde la boca o el aparato digestivo hacia el pulmón) y por tener generalmente las defensas más bajas.
• En personas con demencia, ictus o disminución del nivel de conciencia, los cuales también se atragantan con frecuencia.
• En personas con defensas bajas, como inmunodeficiencias, SIDA, cáncer, etc.
• En personas que viven institucionalizadas (residencias, asilos) o que pasan mucho tiempo en un Hospital (ingresados, diálisis, etc.).

De forma menos frecuente las neumonías se producen en forma de epidemia, como las neumonías por legionella, generalmente a partir de aparatos de aire acondicionado, o como consecuencia de la inhalación de gérmenes que viven en contacto con animales, como las neumonías por fiebre Q.

En muchas ocasiones, sin embargo, no existe ningún motivo concreto para tener una neumonía. Desde luego, una neumonía no se adquiere por pasar frío, por no ir suficientemente abrigado o por mojarse.

En función de las características del paciente, la neumonía puede ser producida por unos gérmenes o por otros, de ahí que el tratamiento antibiótico inicial de una neumonía difiera en función de las características del paciente.

Las neumonías clásicamente se dividen en 2 tipos:

• Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad. Son las que se adquieren fuera del Hospital y en general son producidas por bacterias habituales, sensibles a muchos antibióticos. Suelen responder mejor al tratamiento.
• Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales. Afectan a personas ingresadas en una institución cerrada (residencia) u Hospital. Frecuentemente son producidas por bacterias resistentes a múltiples antibióticos por lo que suelen evolucionar peor y ser más graves.

También pueden dividirse en:

• Neumonía típica. Cuando se produce una neumonía en la que los datos clínicos y las alteraciones de la radiografía del tórax son las típicas de la neumonía habitual.
• Neumonía atípica. En aquellos casos en los que las alteraciones radiológicas son menos típicas, siendo dichas alteraciones más llamativas que los síntomas del paciente. Los síntomas evolucionan más lentamente y son más escasos, con menor fiebre, menos tos, escasa expectoración, etc. Las neumonías atípicas pueden ser producidas por virus o por gérmenes menos habituales como ricketsias, fiebre Q, mycoplasma, chlamydias, etc.

Ambas clasificaciones son también importantes para decidir el tipo de tratamiento que debe ponerse y el pronóstico.

¿Qué síntomas produce una neumonía?

Las neumonías pueden evolucionar de forma muy rápida, incluso en horas, o de forma lenta a lo largo de varios días. A veces son muy agresivas alterando gravemente la situación de quien las padece y a veces modifican poco la situación general.

Los síntomas más frecuentes de una neumonía son:

• Fiebre. Puede no estar presente en ancianos o personas debilitadas pero suele ser habitual en jóvenes. Se suele acompañar de escalofríos, tiritona y malestar general.
• Tos, a veces seca pero generalmente acompañada de la emisión de esputo verdoso o rojizo.
• Dolor en un costado que aumenta al respirar profundamente, al toser o al estornudar
• Dificultad respiratoria (disnea). Sobre todo en personas con enfermedad pulmonar previa o en aquellos casos en los que la neumonía sea muy extensa.

¿Cuáles son las complicaciones asociadas?

Algunas neumonías pueden complicarse. Las complicaciones más habituales son:

• Derrame pleural. Un derrame pleural consiste en la aparición de líquido en la cavidad pleural. Suele desaparecer por sí solo, según se va curando la neumonía con el tratamiento. En casi todos los casos de derrame pleural asociado a una neumonía, se debe extraer líquido pleural mediante una toracocentesis para descartar que se trate de un empiema, el cual requiere un tratamiento específico.
• Empiema. Consiste en la acumulación de pus en la cavidad pleural. No suele desaparecer con el tratamiento antibiótico, por lo que su presencia obliga a la colocación de un tubo de toracotomía para extraerlo.
• Absceso pulmonar. Un absceso pulmonar consiste en la aparición de una colección de pus en el interior del pulmón. Es más frecuente en personas alcohólicas y en aquellas que sufren aspiraciones del contenido de la boca o del aparato digestivo hacia las vías respiratorias. Las bacterias responsables de los abscesos suelen ser muy concretas, por lo que el tratamiento requiere unos antibióticos determinados, generalmente en combinación y a grandes dosis, dado que la penetración del antibiótico en el absceso puede no ser buena. A veces se precisa operar o extraer el pus del interior del absceso mediante punciones.
• Otras complicaciones graves. La infección pulmonar puede extenderse a la sangre produciendo una infección a este nivel (sepsis) que puede llevar al fracaso de todos los órganos y a la muerte.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de sospecha de una neumonía es clínico, basado en los síntomas y en la auscultación, aunque debe confirmarse con una radiografía del tórax donde se observa una zona del pulmón opacificada. Los síntomas pueden no diferenciarse de los de una bronquitis aguda, de ahí la necesidad de la radiografía si hay sospechas. Más raramente una neumonía debe ser diferenciada de un cáncer u otras enfermedades del pulmón, o puede aparecer sobre un cáncer de pulmón, lo que puede hacer recomendable la realización de un TAC del tórax si existieran estas sospechas.

La situación respiratoria debe evaluarse mediante la realización de una gasometría, la cual indica si existe o no falta de oxígeno en la sangre. Dado lo conveniente de conocer el microorganismo responsable para poner así el tratamiento más adecuado posible, suelen solicitarse otras pruebas para este fin, como un cultivo de esputo, cultivos de sangre o análisis de sangre y de orina.

¿Es contagiosa?

Las neumonías por bacterias habituales no suelen ser contagiosas de unas personas a otras. Sin embargo existen ciertos tipos de neumonías, más infrecuentes, que si pueden transmitirse entre personas, en general a través de la tos y la emisión de partículas de saliva que se quedan en el ambiente y pueden ser inhaladas. Por todo ello no es conveniente estar en contacto directo con personas con neumonía.

¿Puede prevenirse la neumonía?

En muchas ocasiones no. La neumonía más frecuente, la producida por neumococo, puede prevenirse poniéndose una vacuna específica frente a este germen, si bien no protege en el 100% de los casos. Esta vacuna se recomienda en personas con problemas pulmonares, en personas con algunas inmunodeficiencias y en las personas a las que se les ha extirpado el bazo. La vacuna frente a la gripe también es eficaz para prevenir neumonías dado que una neumonía puede ser una complicación de la gripe.

Para prevenirla se debe también evitar el contacto con personas enfermas que puedan transmitir la enfermedad.

¿Cuál es el pronóstico de la pulmonía?

El pronóstico de una neumonía es variable, en función de la edad del paciente, de su situación previa, del tipo de germen y del tamaño de la neumonía. La escala más utilizada para evaluar el pronóstico de las neumonías adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias), es la escala FINE que va dando una puntuación y en función de ella establece el pronóstico:

Puntuación de las variables para predicción de mortalidad temprana
Característica		Puntuación
Factores demográficos
Edad (varones)		nº de años
Edad (mujeres)		nº de años -10
Procedencia de asilo o residencia		+10
Comorbilidad (otras enfermedades asociadas)
Cáncer		+30
Hepatopatía (enfermedad de hígado)		+20
Insuficiencia cardiaca		+10
Enfermedad cerebrovascular		+10
Enfermedad renal		+10
Exploración física
Estado mental alterado		+20
Frecuencia respiratoria ≥30/min		+20
PA sistólica <90 mmHg		+20
Temperatura <35º o ≥40ºC		+15
Taquicardia ≥125 lpm		+10
Pruebas complementarias
pH arterial <7,35		+30
BUN ≥30 mg/dl		+20
Na<130 mmol/l		+20
Glucosa ≥250 mg/dl		+10
PaO2 <60 mmHg (saturación O2 <90%)		+10
Hematocrito <30%		+10
Derrame pleural		+10
Clase Fine	puntuación	% muerte en 30 días
I	<50 años, sin cáncer, ni insuficiencia cardiaca, ni enfermedad cerebrovascular, hepática o renal	Muy baja
II	<70	Baja
III	71-90	Intermedia
IV	91-130	Alta
V	>130	Muy alta

Una puntuación superior a 90 recomienda el ingreso en el Hospital.

¿Cuál es el tratamiento de la neumonía?

El tratamiento de una neumonía requiere, en general, la utilización de antibióticos. En función de la situación clínica y de la gravedad será o no necesario ingresar al paciente y administrar los antibióticos por boca o por vena.

Si el pronóstico es bueno (generalmente con puntuaciones FINE < 90), si no hay necesidad de oxígeno y si no se prevén complicaciones, puede tratarse de forma ambulatoria. En casos más graves el paciente es ingresado para administrar oxígeno si lo precisara, líquidos en forma de sueros, medicinas que abran los bronquios si se precisaran y antibióticos por vena.

El tratamiento antibiótico inicial depende de muchos factores, relacionados todos ellos con la sospecha sobre el tipo de microorganismo responsable. Es frecuente que se asocien 2 o más antibióticos en algunas circunstancias. Los antibióticos pueden ser cambiados durante el ingreso si se detectara al organismo responsable mediante alguna de las pruebas antes referidas o si no hubiera una respuesta adecuada al tratamiento después de varios días, generalmente si persistiera la fiebre. En general un paciente con una neumonía que reciba tratamiento óptimo debería comenzar a mejorar en 48 – 72 horas, debiéndose prolongar el tratamiento entre 10 y 14 días. A veces, pasado este tiempo, todavía queda algo de tos, siendo frecuente que todavía se mantengan alteraciones en la radiografía que suelen desaparecer más tarde que los síntomas.