Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es un cáncer debido a la proliferación exagerada y anormal de las células plasmáticas, un tipo especial de glóbulo blanco que se encuentra en el interior de la médula ósea y que no pasa a la sangre (la médula ósea es el lugar donde se fabrican todas las células de la sangre, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, y se localiza dentro de los huesos). Las células plasmáticas están encargadas de producir los anticuerpos (también llamados gammaglobulinas), una especie de “flechas” que pasan a la sangre y van dirigidas a atacar a una infinidad de agentes infecciosos. El mieloma múltiple se caracteriza por:

• Una proliferación exagerada y anormal de células plasmáticas en el interior de la médula ósea. Al ocupar mucho espacio de la médula, pueden impedir la normal fabricación de otras células que se producen en el mismo sitio, como los glóbulos rojos y las plaquetas. Además, el crecimiento de estas células destruye el hueso a su alrededor, produciendo agujeros en los huesos llamados lesiones líticas, las cuales favorecen la fractura de los huesos.
• Las células plasmáticas cancerosas liberan a la sangre una gran cantidad de anticuerpos idénticos que pueden espesar exageradamente la sangre. A estos anticuerpos idénticos se les denomina paraproteína.
• Una reducción de otros clones de células plasmáticas en la médula ósea, lo cual reduce la cantidad de otros tipos de anticuerpos en la sangre favoreciéndose el desarrollo de infecciones.

El mieloma múltiple suele aparecer en personas de edad avanzada, generalmente mayores de 60 años.

¿Cuáles son sus causas?

Las causas del mieloma múltiple son desconocidas. Se han observado más casos después de la exposición a radiaciones, como ocurrió tras la bomba atómica.

¿Qué síntomas produce el mieloma múltiple?

Los síntomas que puede producir el mieloma múltiple son muy diversos:

• Puede producir una serie de síntomas inespecíficos, como cansancio, pérdida de apetito, adelgazamiento, sudoración o malestar general.
• El crecimiento de las células plasmáticas en el interior de la médula ósea destruye los huesos. Como consecuencia de ello, los huesos de estos pacientes tienen zonas de destrucción (lesiones líticas) que pueden dar lugar a fracturas. Uno de los síntomas más frecuentes de los pacientes con mieloma es el dolor de huesos. El dolor suele afectar a la espalda y a las costillas y aumenta con el movimiento. Además, la destrucción de los huesos favorece que se libere calcio a la sangre, produciendo hipercalcemia, la cual puede dar lugar a complicaciones graves, como arritmias del corazón.
• La menor producción de otros tipos de anticuerpos facilita que se produzcan infecciones por bacterias, las cuales pueden ser graves. Las más frecuentes son infecciones de los pulmones (neumonías) y de los riñones (pielonefritis).
• La proliferación de células plasmáticas en el interior de la médula ósea puede dificultar la fabricación de otras células que también se producen en este lugar, dando lugar a anemia (descenso de glóbulos rojos) y, más raramente, a trombopenia (descenso de plaquetas).
• Insuficiencia renal. Aparece en un número importante de pacientes. Muchos factores contribuyen al daño del riñón, como el calcio alto en sangre, el aumento del ácido úrico, el depósito de la paraproteína, las infecciones y la utilización de medicinas para tratar el mieloma múltiple, las cuales pueden también dañar al riñón.
• Por último si la cantidad de paraproteína en sangre es muy grande, la sangre puede volverse muy densa, y puede haber alteraciones en el riego a nivel de las pequeñas arterias (síndrome de hiperviscosidad), produciendo dolor de cabeza, visión borrosa, adormecimiento de las extremidades, ictus, enfermedad de Raynaud e insuficiencia cardiaca.

Además del mieloma clásico, existen 3 tipos especiales de mieloma:

1. El mieloma silente (en inglés, smouldering mieloma). Se trata de un verdadero mieloma (elevada cantidad de paraproteína en sangre, mayor de 30g/L e infiltrado de células plasmáticas en médula ósea superior al 10%), pero sin las manifestaciones clínicas de la enfermedad, es decir, sin anemia, hipercalcemia, sin infecciones frecuentes, sin alteraciones líticas en los huesos, sin alteraciones del riñón, etc. En general no requiere tratamiento a no ser que evolucione rápidamente o aparezcan síntomas, en cuyo caso se ha transformado en un mieloma clásico.
2. Mieloma o plasmocitoma solitario óseo. No existe paraproteína en sangre ni en orina y sólo se observa una única lesión lítica en un hueso. No hay infiltración de la médula ósea por células plasmáticas ni existe ninguna manifestación clínica de la enfermedad, salvo la referida a esa única lesión en el hueso. Se diagnostica mediante una biopsia de la zona afectada y se trata con radioterapia local.
3. Mieloma o plasmocitoma extramedular. Es una proliferación de células plasmáticas fuera del hueso, generalmente en la garganta o en los senos nasales. Se trata con radioterapia local.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El diagnóstico de mieloma se realiza al descubrir:

• Una paraproteína en sangre o en orina, es decir, un anticuerpo (gammaglobulina) de origen monoclonal (de un único tipo), muy aumentado en la sangre o en la orina (generalmente con una concentración superior a 30g/L).
• Presencia de lesiones líticas en los huesos demostradas con una radiografía o mediante RMN.
• Un número muy aumentado de células plasmáticas (mayor del 10% del total de células de la médula ósea), al obtener un aspirado o una biopsia de médula ósea.
• Estos pacientes suelen tener con frecuencia anemia, disminución de otros anticuerpos (inmunoglobulinas) en la sangre y calcio elevado.

Por tanto para el diagnóstico se deben realizar análisis de sangre y orina, radiografías de huesos (en general casi todos los huesos pero específicamente de la cabeza, del cráneo) y el aspirado o biopsia de médula ósea.

El mieloma múltiple debe distinguirse de la gammapatía monoclonal de significado incierto, una alteración muchísimo más frecuente, que consiste en la existencia de una paraproteína en sangre, sin que haya lesiones líticas en los huesos, hipercalcemia, tendencia a las infecciones ni ninguna otra sintomatología.

¿Cómo se clasifica el mieloma?

La clasificación del mieloma más utilizada ha sido históricamente la de Durie-Salmon:

Estadio I. Se deben de cumplir todos los criterios:

• Hemoglobina mayor de 10 g/dl.
• Calcio menor de 12 mg/dl.
• No lesiones óseas o una única lesión aislada.
• Escasa cantidad de paraproteína.

Estadio III. Basta con tener uno o más de los siguientes:

• Hemoglobina < 8,5 g/dl.
• Calcio mayor de 12 mg/dl.
• Paraproteína muy elevada.

Estadio II. Los que no son ni I ni III

Además se clasifican en:

• · Estadio A si el riñón no está muy afectado (creatinina menor de 2 mg/dl).
• · Estadio B si el riñón está afectado (creatinina mayor de 2 mg/dL).

Actualmente se prefiere utilizar el Sistema Internacional de Clasificación Revisado:

Estadio I

• la concentración de beta-2- microglobulina es inferior a 3,5 mg/l; y
• la concentración de albúmina es de 3,5 g/dl o mayor.

Estadio II

• las concentraciones de beta-2-microglobulina y albúmina son intermedias entre los estadios I y III.

Estadio III

• la concentración de beta-2-microglobulina es de 5,5 mg/l o mayor y el paciente también tiene:
• concentraciones elevadas de lactatodeshidrogenasa (LDH); o
• cambios en los cromosomas que indican un peor pronóstico.

¿Cuál es el pronóstico del tratamiento?

El pronóstico el mieloma múltiple es importante a la hora de decidir el tratamiento apropiado. En ambas clasificaciones los estadios más avanzados (III) tienen un peor pronóstico. Las causas de muerte suelen ser el daño del riñón, las infecciones, los efectos secundarios de las medicinas o el desarrollo de una leucemia.

El pronóstico del mieloma múltiple es mejor en los pacientes con plasmocitoma solitario o extramedular.

¿Cuál es el tratamiento del mieloma múltiple?

En el mieloma múltiple existiría un tratamiento para controlar la enfermedad tumoral en sí y otro tratamiento para controlar las complicaciones que vayan apareciendo.

• Tratamiento de la enfermedad tumoral. Este tratamiento es distinto dependiendo de si existe la posibilidad de realizar un trasplante de médula ósea o de si la edad, la presencia de otras enfermedades (como insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o daño del hígado), o cualquier otro motivo hacen improbable el trasplante futuro. Existen numerosos medicamentos que pueden usarse, como corticoides, quimioterapia, anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores, etc.

• Si pueden ser candidatos a trasplante se suele utilizar tratamiento combinando varios fármacos. Se intenta que haya una respuesta completa para obtener así células progenitoras desde la sangre periférica, guardarlas, y con ellas proceder posteriormente al trasplante autólogo de médula ósea. Tras obtener las células progenitoras se puede seguir con el tratamiento y el trasplante se realiza si hay una recaída, o proceder directamente con el trasplante.

• Si no son candidatos a trasplante se suelen utilizar asociaciones de diferentes medicamentos que pueden admnistrarse durante periodos de tiempo concretos (12 a 18 meses) o de forma continua, manteniéndolos hasta que la enfermedad vuelva a progresar.

• Tratamiento de las complicaciones. Es fundamental:

• Evitar la hipercalcemia o tratarla si se produce. El tratamiento consiste en una buena hidratación y utilizar corticoides, bifosfonatos y/o calcitonina.

• Tratamiento antibiótico enérgico para combatir las infecciones que puedan aparecer.

• La vacuna del neumococo puede ser eficaz, si bien frecuentemente no protege a estos pacientes.

• Radiación de las lesiones de los huesos que produzcan mucho dolor.

• Analgésicos potentes para reducir el dolor, sabiendo que los anti-inflamatorios pueden empeorar la función del riñón.

• Mantenerse físicamente activo.