Melanoma

Los melanocitos son las células encargadas de la pigmentación de la piel. Son las responsables del color de la piel en las personas de raza negra y del color moreno de la piel que se adquiere tras la exposición al sol. Un melanoma es un cáncer de la piel por una proliferación anormal de melanocitos. Se trata de un cáncer relativamente frecuente y, en general, grave. Puede aparecer en adultos de cualquier edad y de cualquier color, aunque el 98% de los casos se produce en personas de raza blanca. La mayoría aparece en la piel pero un pequeño número puede aparecer en otras localizaciones donde hay melanocitos, como la retina (en el interior del ojo) o las mucosas (interior de la boca o de la vagina) lo que dificulta su diagnóstico precoz y ensombrece su pronóstico.

¿Cuáles son las causas del melanoma?

Las causas del melanoma son probablemente múltiples, algunas hereditarias y otras adquiridas. Se han identificado varios factores que se asocian con su aparición:

• Presencia de lunares. Es el factor que más se relaciona con el riesgo de melanoma. Cuantos más lunares tiene una persona mayor es el riesgo. Sin embargo, globalmente, el riesgo de que un determinado lunar se transforme en un melanoma es muy pequeño. Si bien una cuarta parte de los melanomas proceden de lunares, la gran mayoría aparece en zonas de la piel donde no existía ninguna lesión previa.
• Historia personal o familiar de melanoma. Los pacientes que ya han tenido un primer melanoma tienen un elevado riesgo de padecer un segundo melanoma. Lo mismo ocurre en los familiares de personas con melanoma.
• Presencia de lunares con displasia (nevus displásicos), es decir, precancerosos.
• Color claro de la piel y de los ojos.
• Escasa coloración morena al ponerse al sol.
• Ser pecoso.
• Exposición mantenida al sol y al bronceado artificial.
• Algunas mutaciones genéticas.

¿Qué síntomas produce este tipo de cáncer?

Los melanomas se clasifican característicamente en 4 tipos:

• Léntigo maligno melanoma. Aparece en zonas expuestas al sol, sobre todo la cara. Suele afectar a personas de edad avanzada y tener una evolución muy lenta, a lo largo de años. Se caracteriza por un color marrón aunque a veces es de color grisáceo.
• Melanoma de extensión superficial. Se observa en cualquier localización, con más frecuencia en la parte alta de la espalda o en las piernas. Afecta a personas de entre 40 y 50 años. Su tiempo de evolución varía de uno a varios años. Se caracteriza por una coloración marrón y violácea.
• Melanoma nodular. Se observa en sujetos de entre 40 y 50 años en cualquier localización, evolucionando desde meses a años. Aparece como un nódulo o verruga de color azulado.
• Melanoma lentiginoso acro. Aparece en palmas, plantas, lecho de uñas y mucosas. En general afecta a personas de unos 60 años de edad, con un tiempo de evolución de la lesión de 1 a 10 años.

En casi todos ellos, la lesión inicial está presente desde varios años antes y tiene un crecimiento progresivo en superficie, sin llegar a penetrar por debajo de la piel (crecimiento radial). Durante esta fase de crecimiento pueden cambiar de color, de forma y de consistencia. Dos terceras partes de los pacientes advierten dichos cambios. El melanoma nodular no suele crecer en superficie sino hacia el interior de la piel, produciendo metástasis de forma temprana. Tras una fase de crecimiento radial, el melanoma comienza a penetrar hacia adentro de la piel (fase de crecimiento vertical) momento en el cual su curación es más difícil. En fases avanzadas el melanoma puede ulcerarse o sangrar.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

La complejidad del diagnóstico consiste en determinar qué manchas pigmentadas de la piel son benignas y cuales son malignas, para identificar de forma temprana el melanoma antes de que produzca invasión local o metástasis. La sospecha de que un lunar se trata de un melanoma o se está transformando en melanoma se puede realizar de acuerdo al acrónimo ABCD:

• Asimetría. La mayoría de lesiones benignas son simétricas.
• Bordes irregulares. Los lunares tienen bordes regulares mientras que los melanomas pueden tenerlos irregulares.
• Color abigarrado. Las lesiones benignas suelen tener un color uniforme.
• Diámetro > 6 mm (el diámetro aproximado de un bolígrafo BIC) puede ser sospechoso de malignidad.

Además, se debe sospechar en una transformación maligna ante cualquier cambio de tamaño, forma, color, consistencia o elevación de un lunar previo, así como si aparece picor, sangrado o dolor.

El diagnóstico definitivo requiere de una biopsia de la piel, que debe realizarse ante cualquier mínima sospecha.

Debido a la posibilidad de tratamiento personalizado, en algunos pacientes puede ser conveniente analizar diversas mutaciones en las células tumorales que podrían recomendar el tratamiento específico con determinadas medicinas.

¿Son hereditarios los melanomas?

Solo un 10% de los melanomas son realmente hereditarios. Sin embargo se heredan diversas características de la piel que aumentan la susceptibilidad al melanoma, como el color de la piel o los ojos, lo que hace que los melanomas sean más frecuentes en algunas familias de lo que sería esperado por su patrón hereditario.

Los familiares de pacientes con melanoma deben ser evaluados por un dermatólogo.

¿Pueden prevenirse?

Los melanomas pueden prevenirse evitando la exposición al sol (mediante ropa adecuada), evitando las cremas bronceadoras y utilizando cremas solares de elevada protección (con un factor de protección superior a 15).

Sin embargo, la manera mejor de evitar complicaciones es diagnosticándolos de forma precoz. En pacientes con lunares es conveniente una visita al dermatólogo cada cierto tiempo, en general cada año, para evaluar su tamaño y su crecimiento. En caso de sospecha se debe proceder a una biopsia o escisión de la lesión. Esto mismo debe hacerse en cualquier paciente que ya haya tenido un melanoma. En estos casos se recomiendan visitas al dermatólogo cada 3 o 6 meses durante los primeros 2 o 3 años y posteriormente una visita anual. Los propios pacientes deben realizarse mensualmente una exploración de sus lunares para ver si han progresado o han cambiado las características de alguno de ellos.

Algunos lunares tienen un alto riesgo de transformación a melanoma por lo que deben ser extirpados para evitar este riesgo.

¿Cuál es su pronóstico?

Los factores pronósticos de un melanoma son el grado de invasión hacia adentro de la piel (Grosor de Breslow), si está ulcerado, si hay ganglios locales afectados, la concentración en sangre de LDH y la presencia de metástasis. También es importante la localización. El pronóstico es mejor si se localiza en brazos y piernas y peor si se localiza en la cabeza, manos, pies o mucosas. Existe una clasificación pronóstica en estadios tras su visualización en el microscopio por el patólogo y tras valorar si existe o no afectación a distancia, generalmente mediante pruebas de imagen (ecografía, TAC, RMNy/o PET). En esta clasificación se evalúa la extensión del tumor, tanto local como a distancia, y la cantidad de células que se están dividiendo (mitosis) dentro del tumor. A su vez se evalúa la afectación de ganglios locales que deben haber sido extirpados para su análisis por el patólogo. Según todo ello los melanomas se clasifican en estadios:

•   0.   In situ. El tumor no atraviesa ninguna capa de la piel.
•   IA.   Penetra menos de 1mm en la piel.
•   IB.   Penetra entre 1 o 2 mm o penetra < de 1 mm y hay mitosis.
•   II   A.  P enetra entre 1 y 2 mm y hay mitosis ó penetra entre 2 y 4 mm.
•  IIB.  Penetra entre 2 y 4 mm y hay mitosis ó penetra más de 4 mm.
•  II C. P enetra más de 4 mm y hay mitosis.
• Estadios III. Implica la presencia de afectación de ganglios locales y la presencia o no de ulceración del melanoma. Este estadio se divide en varios subgrupos en función del número de ganglios afectados y otras características.
• Estadios IV. Implica la presencia de metástasis a distancia.

¿Cuál es el tratamiento del melanoma?

El tratamiento depende del estadio del melanoma:

• En los estadios I y II se debe hacer una extirpación completa de la lesión. Se debe quitar una cantidad suficiente de piel normal de alrededor para evitar la recurrencia (reaparición) del melanoma. La extensión de piel normal de alrededor del melanoma que debe ser quitada depende del estadio del melanoma (fundamentalmente de su profundidad) y de la zona corporal donde se encuentre. En algunos pacientes es conveniente investigar si algún ganglio de la zona se encuentra afectado. Para ello puede inyectarse un contraste o un marcador radioactivo en la zona de la lesión y, posteriormente, ver hacia qué ganglio drena el colorante o el marcador radioactivo, procediendo a su extirpación. Si el ganglio no está afectado no se suele hacer nada más, salvo vigilancia periódica, si bien algunos médicos recomiendan tratamiento con algunas medicinas o con radioterapia.
• Estadio III. En caso de que exista afectación de los ganglios se recomienda extirparlos todos y proceder a tratamiento con inmunomoduladores.
• Estadio IV (metástasis). Implica un mal pronóstico con supervivencias variables de unas personas a otras aunque en general escasas. Existe tendencia a que si el estado general del paciente es bueno y no hay muchas metástasis se proceda a su extirpación. Además de este tratamiento se debe utilizar como primera elección inmunoterapia y tratamientos frente a una proteína llamada MAPK. El escaso número de pacientes con una mutación denominada c-kit responde satisfactoriamente al tratamiento con una medicina llamada imatinib. Existen también tratamientos específicos para los sujetos con una mutación V600 BRAF.