Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune (es decir, una enfermedad en que las defensas de una persona se equivocan y atacan y destruyen los órganos propios), que aparece fundamentalmente en mujeres jóvenes, y que se caracteriza por la presencia de lesiones en la piel de la cara, inflamación de las articulaciones y daño de numerosos órganos del cuerpo, como el riñón, el pulmón, el cerebro y el hígado. La enfermedad suele evolucionar en brotes, con aparición brusca de daño en varios órganos que posteriormente cede (habitualmente con tratamiento) hasta que aparece un nuevo brote. Es una enfermedad que no se cura pero que puede ser controlada con diversas medicinas.

¿Cuáles son las causas del lupus eritematoso sistémico?

Como casi todas las enfermedades autoinmunes, en la aparición del lupus eritematoso sistémico influyen tanto factores genéticos como factores ambientales, es decir, sobre una predisposición genética probablemente heredada, algunas situaciones no bien identificadas favorecen el desarrollo de la enfermedad. Como consecuencia de todo ello las propias defensas atacan a diferentes órganos del cuerpo produciendo daño en numerosas localizaciones. Se han identificado diversos factores que pueden activar la enfermedad favoreciendo el desarrollo de un brote:

• Exposición a rayos ultravioleta (a los rayos del sol).
• Algunas infecciones.

Las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Existe una forma benigna de lupus eritematoso sistémico asociada al consumo de determinadas medicinas. Si bien son muchas las medicinas que pueden producirlo, las más frecuentes son: procainamida, propafenona, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antipsicóticos, antiepilépticos (carbamazepina y fenitoína), antibióticos (isoniazida y minociclina), antirreumáticos como sulfasalazina y diuréticos como hidroclorotiazida.

¿Qué síntomas produce esta enfermedad?

Los síntomas del lupus eritematoso sistémico son muy variados. Puede afectarse sólo un órgano o varios a la vez, y con una intensidad muy variable de una persona a otra. Los síntomas pueden aparecer en brotes, es decir, la afectación más o menos brusca de uno o varios órganos seguida de un periodo sin síntomas. Sin embargo la presencia de cansancio, dolores musculares y dolores articulares suele ser casi permanente. Es importante saber si la afectación de los órganos es grave o no porque el tratamiento puede ser muy distinto. En general, el lupus eritematoso sistémico puede producir las siguientes alteraciones:

• Alteraciones generales inespecíficas. Puede producir fiebre, cansancio, malestar general, pérdida de peso y pérdida de apetito.
• Lesiones en la piel. La lesión más característica es el enrojecimiento de la cara en ambas mejillas, llamado “eritema en alas de mariposa” o “rash malar”. También puede producir placas rojizas, elevadas y circulares llamadas “lupus discoide”. Con frecuencia el lupus discoide no se asocia con otras manifestaciones generales del lupus eritematoso sistémico y queda localizado en la piel. En general estas lesiones se asocian con la exposición al sol (fotosensibilidad). Además de las lesiones anteriormente mencionadas, es frecuente que aparezcan otros muchos tipos de lesiones cutáneas diseminadas por todo el cuerpo.
• Alteraciones articulares y musculares. Suele haber dolor e hinchazón de las articulaciones (artritis) que afecta a manos, muñecas y rodillas aunque puede afectarse cualquier otra articulación. Suele aparecer en brotes y habitualmente no deja secuelas ni destrucción de la articulación. Suele también haber dolores musculares.
• Ulceras en la boca (aftas orales) o en el interior de la nariz.
• Alteraciones cerebrales o de los nervios periféricos que van a las extremidades. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden tener dolores de cabeza, alteraciones en la memoria, alteraciones en la capacidad de concentración, convulsiones y distorsión de la realidad (psicosis). También, parálisis o disminución de fuerza en alguna extremidad o adormecimiento de la misma. Muchas de estas alteraciones pueden ser también debidas a los tratamientos que reciben o a infecciones, frecuentes en estos pacientes, por lo que se debe distinguir adecuadamente cual es la causa para poner un tratamiento apropiado.
• Alteraciones del riñón. Es una de las manifestaciones más graves de la enfermedad porque puede llevar a la insuficiencia renal crónica y a la necesidad de diálisis. Se trata de una glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos del riñón) que puede producir eliminación de sangre roja con la orina (hematuria) o hipertensión arterial. Muchas veces no produce ningún síntoma hasta que el riñón queda tan destruido que se produce una insuficiencia renal crónica. Por ello es necesario realizar análisis de sangre y de orina de forma periódica en estos pacientes.
• Alteraciones en el pulmón. Es muy frecuente que aparezca una pleuritis que se caracteriza por dolor en un costado, con o sin derrame pleural asociado. También puede haber infiltrados en el pulmón que en ocasiones pueden confundirse con neumonías. La manifestación pulmonar más grave es la aparición de una hemorragia pulmonar o una fibrosis acelerada del pulmón.
• Desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Los pacientes con lupus tienen un mayor riesgo de presentar infarto agudo de miocardio, ataques isquémicos transitorios e ictus, como consecuencia del daño de las arterias (arteritis) y de una mayor facilidad para que se coagule la sangre y se formen trombos, sobre todo en los pacientes que tienen síndrome antifosfolípido asociado al lupus.
• Alteraciones del corazón. Los pacientes con lupus eritematoso presentan con frecuencia una inflamación del pericardio (pericarditis) manifestada como dolor en el pecho. Puede también producirse una afectación de las válvulas cardiacas que puede ser grave. Además, como ya se ha indicado, estos pacientes tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio.
• Alteraciones en la sangre. Pueden presentar una anemia por diferentes motivos. Algunos pacientes tienen una anemia hemolítica como resultado de la destrucción de los glóbulos rojos en el interior de las venas. Además puede haber una bajada de los glóbulos blancos (leucopenia), de los linfocitos (linfopenia) y de las plaquetas (trombopenia). La bajada de glóbulos blancos favorece el desarrollo de infecciones en diferentes órganos.
• Alteraciones del aparato digestivo. Estos pacientes con frecuencia tienen náuseas, vómitos, diarrea y pueden tener perforaciones del intestino como consecuencia de falta de riego por la inflamación de las arterias.
• Afectación de los ojos. Es frecuente que los pacientes tengan conjuntivitis y un síndrome seco (enfermedad de Sjögren), es decir ausencia de lagrimeo y de salivación. En ocasiones y de forma infrecuente, puede haber una neuritis óptica que lleva a la ceguera.

¿Cómo se diagnostica?

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico producen anticuerpos (defensas) que atacan el propio organismo. A estos anticuerpos se les llama anticuerpos antinucleares y los hay de varios tipos. Los anticuerpos frente al DNA (anticuerpos anti-DNA) son bastantes específicos de esta enfermedad, al igual que los anticuerpos anti-Sm. Si bien casi el 100% de los pacientes con lupus tienen anticuerpos antinucleares, el porcentaje que tiene anticuerpos más específicos (anti-DNA o anti-Sm) es menor.

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en los datos clínicos y en la presencia de anticuerpos antinucleares. Existen criterios (criterios de la Sociedad Americana de Reumatología) que nos permiten saber si un paciente tiene o no un lupus:

• Rash malar: zonas rojizas en ambos pómulos.
• Lupus discoide.
• Fotosensibilidad: rash que aparece tras la exposición al sol.
• Úlceras orales vistas por un médico.
• Artritis en dos o más articulaciones periféricas.
• Serositis, es decir, inflamación de la pleura (pleuritis) o del pericardio (pericarditis).
• Daño renal: presencia de proteínas en orina.
• Daño neurológico: convulsiones epilépticas o psicosis (alteraciones graves en el comportamiento).
• Alteraciones de la sangre (alteraciones hematológicas): anemia hemolítica (por destrucción de los glóbulos rojos dentro de las venas), leucopenia (reducción de glóbulos blancos), linfopenia (reducción de linfocitos) o trombopenia (reducción de plaquetas).
• Alteraciones inmunológicas propias del lupus como la presencia de anticuerpos anti-DNA, anti-Sm o anti fosfolípido en sangre.
• Anticuerpos antinucleares elevados.

El diagnóstico es muy probable si existen 4 o más de estos criterios en un paciente durante la evolución de la enfermedad, aunque es posible que exista la enfermedad con menos de 4 criterios.

En el año 2012 un grupo de expertos (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) desarrolló unos criterios similares que son utilizados por muchos médicos. Se trata de 17 criterios clínicos y referidos a análisis.

¿Es hereditario?

El riesgo de desarrollar lupus está aumentado en familiares de primer grado (hermanos e hijos) de pacientes con lupus, por lo que existe algún factor genético que predispone a la enfermedad.

¿Es contagioso?

El lupus eritematoso sistémico no es una enfermedad contagiosa.

¿Puede prevenirse?

El lupus eritematoso sistémico no puede prevenirse.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden presentar múltiples complicaciones graves en diferentes órganos como consecuencia de su enfermedad, tienen un mayor riesgo de padecer infecciones graves y también están expuestos a los efectos adversos de las medicinas que deben tomar para el control de la enfermedad. Una de las complicaciones más graves es la afectación del riñón que puede llevar a una insuficiencia renal crónica y la necesidad de diálisis. Tienen también un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares y de cáncer.

¿Cuál es el tratamiento del lupus eritematoso sistémico?

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica que no puede curarse. Sin embargo pueden reducirse la aparición de nuevos brotes y el número de órganos afectados con el tratamiento. Habría dos tipos de tratamientos, uno dirigido a tratar los brotes agudos y otro crónico, de mantenimiento, dirigido a mantener lo más baja posible la actividad de la enfermedad, reduciendo así los síntomas crónicos, evitando el daño de órganos y la aparición de brotes de reagudización. La intensidad de cualquiera de estos tratamientos depende de la gravedad de la enfermedad y de la posibilidad de daño de un órgano.

Manejo crónico de los síntomas no graves de la enfermedad

En general se trata del tratamiento del malestar general, las lesiones en la piel y de los dolores articulares. Los tratamientos principales son:

• Los anti-inflamatorios.
• Los antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina). El tratamiento con antipalúdicos requiere revisiones anuales de los ojos. Se recomienda cuando haya datos de actividad de la enfermedad.
• En ocasiones para tratar las manifestaciones crónicas leves se precisa de corticoides a dosis bajas o de inmunosupresores.

Manejo agudo de alteraciones potencialmente fatales

Se consideran alteraciones potencialmente fatales la afectación neurológica grave y la afectación inflamatoria de otros órganos, sobre todo la afectación del riñón.

Suelen emplearse corticoides a dosis altas, a veces en forma de bolo (inyección en vena de una gran cantidad de corticoides), que se mantienen unas semanas para ir reduciendo poco a poco, generalmente a lo largo de años. En los casos muy graves suele añadirse tratamiento con ciclofosfamida. Esta asociación tiene, sin embargo, muchos efectos adversos, por lo que se han intentado otros tratamientos como la utilización de corticoides mas azatioprina o corticoides mas micofenolato o rituximab.

Otras consideraciones

• Los pacientes con lesiones cutáneas no deben exponerse a los rayos ultravioleta. Por ello los pacientes con lupus eritematoso sistémico deben protegerse del sol y emplear factores de protección elevados. En las lesiones de la piel puede administrarse tratamiento local con cremas de corticoides o con cremas de antipalúdicos. Si no hay respuesta puede utilizarse el ácido retinoico oral o, en casos muy graves, tratamiento con corticoides orales.
• Es aconsejable que los pacientes con lupus se vacunen frente a la gripe y al neumococo.
• Dado que el tratamiento con corticoides aumenta el riesgo de obesidad, diabetes e hipertensión arterial, es recomendable que se reduzca el riesgo cardiovascular consiguiendo mantener un peso normal, controlando la presión arterial y utilizando estatinas para bajar el colesterol si fueran necesarias.
• El tratamiento crónico con corticoides precisa de la prevención de la osteoporosis con tratamientos adecuados.
• Varios de los tratamientos empleados para el manejo de las complicaciones graves bajan las defensas. Por ello, los pacientes con lupus tienen un mayor riesgo de infecciones graves potencialmente fatales.

Situaciones especiales

• Las mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen una tasa de embarazos similar a la de otras mujeres pero con un mayor número de abortos, sobre todo si la enfermedad está activa, si hay afectación del riñón o si existen anticuerpos antifosfolípido. Si las madres tienen anticuerpos anti-Ro, el niño puede nacer con un bloqueo cardiaco. Las características de estas mujeres se revisan en lupus y embarazo.