Enfisema

El enfisema es una enfermedad crónica caracterizada por una destrucción de la parte más lejana del árbol respiratorio, los alvéolos, el lugar donde se produce el paso del oxígeno hacia la sangre. Como consecuencia de dicha destrución, se reduce la cantidad de oxígeno en la sangre y aparece dificultad respiratoria (disnea) con los esfuerzos.

El enfisema forma parte del grupo de enfermedades conocidas como EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). En muchas ocasiones los médicos se refieren al enfisema de forma genérica con el nombre EPOC.

¿Cuáles son las causas del enfisema?

Las causas más frecuentes de enfisema son las mismas que las que producen otros tipos de EPOC:

• La mayoría de enfisemas se producen en fumadores. Existe una clara relación entre el número de cigarros diarios consumidos y los años de tabaquismo, con el desarrollo de enfisema.
• En un pequeño porcentaje de pacientes con enfisema, este puede ser debido a la falta total de una sustancia llamada alfa-1-antitripsina. La falta parcial de esta enzima, condicionada de forma hereditaria, determina probablemente que algunos fumadores desarrollen un enfisema y otros no a pesar de haber consumido la misma cantidad de tabaco.
• Otros factores genéticos.
• La relación con el tabaquismo pasivo, la polución o la inhalación de otro tipo de sustancias con el desarrollo de enfisema no está completamente establecida.

¿Qué síntomas produce la enfermedad?

Los síntomas del enfisema son los mismos que los de la EPOC:

• Fundamentalmente se caracteriza por sensación de falta de aire (disnea) que, a lo largo de los años, va apareciendo ante menores esfuerzos. Característicamente los pacientes con enfisema tienen una peor tolerancia al esfuerzo que los pacientes con otras formas de EPOC, pudiéndose encontrar razonablemente bien en reposo y, sin embargo, sentir mucha fatiga al caminar unos pocos metros.
• La tos y la emisión de esputos son mucho menos frecuentes en los pacientes con enfisema que en aquellos con otras formas de EPOC, como los pacientes con bronquitis crónica.
• Los pacientes con enfisema tienen frecuentemente, y de forma característica, muchas bullas en los pulmones, una especie de bolsas de aire que al expandirse comprimen al pulmón de alrededor empeorando la sintomatología. Estas bullas también pueden romperse de forma espontánea produciendo un neumotórax, un colapso súbito del pulmón por entrada de aire en el interior de la cavidad pleural. El neumotórax se acompaña de dolor torácico y de dificultad respiratoria intensa, y precisa tratamiento urgente, sobre todo si aparece en pacientes que ya tienen una capacidad pulmonar muy limitada.
• Los pacientes con enfisema suelen ser personas delgadas, con un tórax muy prominente.

¿Se puede prevenir el enfisema?

Sí, las personas que no fuman o que abandonan el consumo de tabaco tienen menor riesgo para desarrollar un enfisema.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de enfisema requiere:

• Demostrar una obstrucción permanente al paso de aire a través de los bronquios. Para ello se debe realizar una espirometría, una prueba que consiste en soplar por una boquilla para ver la capacidad de los pulmones. La cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de una espiración forzada, es decir, todo el aire que se logra expulsar en el primer segundo cuando se solicita al paciente que eche de golpe todo el aire que tiene retenido en los pulmones, se llama FEV1. El FEV1 está disminuido en los pacientes con EPOC, si bien la cantidad de aire que globalmente movilizan los pulmones (capacidad vital forzada o CVF) suele ser normal. La relación FEV1/CVF estará por tanto baja.
• En situaciones avanzadas de la enfermedad pueden verse alteraciones en la cantidad de los gases que son transportados por la sangre, fundamentalmente oxígeno y anhídrido carbónico, al realizar una gasometría. Cuando la FEV1 disminuye mucho, es decir la enfermedad progresa, puede haber una reducción paulatina de la cantidad de oxígeno en la sangre y, en situaciones más avanzadas aún, una retención de anhídrido carbónico (CO2). A veces estas alteraciones sólo se ven cuando hay una complicación (como una neumonía, una infección, un ataque agudo de broncoespasmo, etc.) y cuando se corrige la complicación, las alteraciones de los gases se corrigen también. Sin embargo, en fases muy avanzadas de la enfermedad, estas alteraciones están presentes sin complicaciones añadidas.
• Otras pruebas habitualmente necesarias para el diagnóstico de un enfisema son la radiografía del tórax y, en ocasiones, el TAC del tórax. En estas pruebas se puede observar la presencia de bullas en el interior de los pulmones.

¿Cuál es el pronóstico del enfisema?

Numerosos estudios han demostrado que el pronóstico depende del valor en el que se sitúe la FEV1. La pérdida de la capacidad pulmonar es progresiva y puede detenerse si se abandona el tabaquismo. Las infecciones pulmonares, frecuentes en estos pacientes, pueden producir una pérdida acelerada de la capacidad de los pulmones. El pronóstico se establece de acuerdo a los estadios GOLD:

Estadio GOLD	Gravedad	Síntomas	Espirometría
0	Riesgo de padecer EPOC	Tos y expectoración	Normal
I	Leve	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 > 80% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
II	Moderada	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 entre 50% y 80% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
III	Grave	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 entre 30% y 50% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
IV	Muy grave	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 <30% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7 ó FEV1<50% o signos de cor pulmonale

¿Cuál es el tratamiento del enfisema?

Tratamiento crónico

El tratamiento crónico en personas con enfisema estable, está dirigido a aumentar la supervivencia de estos pacientes y a mejorar los síntomas. Las únicas acciones que han demostrado mejorar la supervivencia son:

• El abandono del tabaco en los fumadores.
• La utilización de oxígeno cuando haya indicación.
• La cirugía para quitar una parte del pulmón.
• Algunos datos sugieren que la utilización de corticoides inhalados podría reducir también la mortalidad.

El resto de tratamiento es sólo para mejorar los síntomas pero no para modificar el pronóstico. Entre estos tratamientos se encuentran:

• Broncodilatadores. Se administran en forma de inhalación, bien utilizando una cámara especial (como una botella donde se respira dentro) o un inhalador en espray. Existen varios tipos de broncodilatadores:

• Agonistas beta-2: salbutamol, salmeterol o formoterol.

• Anticolinérgicos: Bromuro de tiotropio o ipratropio.

• Corticoides: fluticasona.

El efecto es más prolongado para alguno de ellos, con lo que pueden administrarse 1 o 2 veces al día, mientras que otros requieren una utilización más frecuente. En muchas ocasiones los distintos medicamentos vienen mezclados en el mismo inhalador.

• Teofilinas. Es muy dudoso que su utilización realmente produzca mejoría.
• Oxígeno domiciliario. El oxígeno domiciliario se utiliza en personas con un oxígeno en sangre (pO2) menor de 55 mmHg, o menor de 60 mmHg si se asocia cor pulmonale. Cuantas más horas esté puesto, mayor será la supervivencia.

Los pacientes con enfisema deben vacunarse de la gripe y del neumococo.

No hay indicación para utilizar tratamiento con antibióticos de forma rotatoria para reducir el riesgo de exacerbaciones.

Algunos estudios han demostrado que programas de rehabilitación respiratoria y cardiovascular mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones.

En pacientes jóvenes, generalmente menores de 65 años, sin enfermedades añadidas y con una situación pulmonar dramática, puede existir indicación para el trasplante de pulmón.

Tratamiento de las reagudizaciones

Las reagudizaciones suelen ser debidas a infecciones pulmonares sobreañadidas, mucho más frecuentes en estos pacientes que en la población general. Durante una reagudización, los pacientes suelen recibir tratamiento con:

• Oxígeno en forma de mascarilla o gafas nasales.
• Antibióticos si se sospecha una infección. Estos antibióticos pueden ser más o menos potentes en función de si hay o no una neumonía, y de si ésta ha podido ser adquirida en el interior de un hospital u otra institución cerrada. Algunos pacientes con EPOC de larga evolución están crónicamente infectados (colonizados) por gérmenes muy resistentes a los antibióticos, fundamentalmente estafilococos o pseudomonas. En estas circunstancias es muy difícil erradicar la infección y suele ser necesario administrar antibióticos por vena de forma prolongada y, ocasionalmente, antibióticos inhalados.
• Corticoides, generalmente por vena o por boca.
• Broncodilatadores en aerosol (nebulización) o mediante inhaladores.

Otras recomendaciones

• La legislación indica que no se debe conducir si se padece de dificultad respiratoria (disnea) en reposo o ante pequeños esfuerzos.
• Muchos pacientes con EPOC no comen adecuadamente por la aparición de dificultad respiratoria al cocinarse la comida. Esto conduce a desnutrición, la cual empeora los síntomas, facilita el desarrollo de infecciones pulmonares y agrava la enfermedad. Por este motivo se deben seguir los siguientes consejos:

• Coma de poco en poco y cantidades pequeñas pero con un gran valor nutritivo (huevos por ejemplo).

• Coma alimentos precocinados y que no requieran especial preparación.

• Algunos suplementos nutricionales en forma de batidos pueden ser recomendables.

• Descanse antes de prepararse la comida.