Enfermedad de Graves

La glándula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello. Está encargada de la liberación a la sangre de las hormonas tiroideas (T3 y T4), las cuales desempeñan acciones muy importantes en el metabolismo, como el control del peso, el control de la temperatura corporal, el movimiento intestinal y la digestión, etc. La actividad del tiroides es controlada por una hormona llamada TSH que se secreta en la hipófisis, una glándula localizada en el cerebro. La TSH es responsable de que el tiroides secrete adecuadamente hormonas tiroideas.

La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune en la que se fabrican anticuerpos (llamados TSI y TPO) contra el tiroides que, en lugar de destruirlo, aumentan su actividad, produciendo un exceso de hormonas tiroideas, es decir, un hipertiroidismo. Como consecuencia de esta actividad tiroidea, la hipófisis deja de liberar TSH para no estimular más al tiroides.

Más de la mitad de los casos de hipertiroidismo son debidos a una enfermedad de Graves. Además, estos pacientes suelen mostrar alteraciones en los ojos (oftalmopatía de Graves) y en la piel.

Es una enfermedad frecuente que afecta a mujeres de entre 20 y 50 años aunque, más raramente, puede afectar a personas de edad más avanzada.

Causas de la Enfermedad de Graves

Como en toda enfermedad autoinmune, sobre una predisposición genética se suman factores ambientales no bien conocidos. La enfermedad de Graves se ha asociado con el estrés y su aparición es más frecuente después del parto.

¿Cuáles son sus síntomas?

Las pacientes con enfermedad de Graves presentan manifestaciones clínicas características de un exceso de hormonas tiroideas (hipertiroidismo) como:

• Irritabilidad, hiperactividad y nerviosismo.
• Insomnio.
• Sudoración.
• Intolerancia al calor.
• Cansancio.
• Pérdida de peso con apetito conservado.
• Piel caliente y húmeda.
• Palpitaciones.
• Diarrea.
• Alteraciones menstruales.
• Pérdida de deseo sexual.
• Temblor.

Además presentan:

• Bocio, es decir, aumento del tamaño del tiroides.
• Oftalmopatía de Graves. Consiste en el desarrollo de ojos saltones (proptosis) que se mantienen muy abiertos como consecuencia de la retracción de los párpados, impidiendo en muchas ocasiones que se puedan cerrar. Con frecuencia los ojos se encuentran enrojecidos y aparecen úlceras en la cornea. El paciente nota molestias en los ojos, lagrimeo exagerado y, en situaciones graves, visión doble e incluso pérdida de visión por afectación del nervio ocular. Puede preceder en varios años a la enfermedad de Graves o puede aparecer años después de su diagnóstico. Algunas personas manifiestan la oftalmopatía sin que nunca aparezca hipertiroidismo.
• Dermopatía tiroidea. Consiste en la aparición de placas sobreelevadas por delante de la espinilla con apariencia de piel de naranja.

¿Cuáles son las complicaciones típicas de la enfermedad?

Un hipertiroidismo puede complicarse con una crisis tirotóxica. Es una complicación rara y muy grave de la enfermedad debida a una liberación masiva de hormonas tiroideas. Produce fiebre, convulsiones, delirio, diarrea, vómitos e ictericia (coloración amarilla de la piel). Puede asociarse a la aparición de arritmias graves. Suele ser precipitada por una enfermedad aguda (infección, ictus, cetoacidosis diabética) en un paciente que ya tenía un hipertiroidismo no tratado o mal tratado.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Graves?

El diagnóstico de hipertiroidismo se realiza mediante un análisis de sangre que muestra una elevación de las hormonas tiroideas T3 y T4 y un descenso de la TSH. Muchos pacientes con enfermedad de Graves tienen aumentados en sangre los anticuerpos TPO y TSI.

Posteriormente, para conocer la causa del hipertiroidismo se debe solicitar una gammagrafía del tiroides. En la enfermedad de Graves se observa cómo el tiroides capta mucho contraste (yodo radioactivo) de forma difusa y se encuentra aumentado de tamaño.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

Si no se pone tratamiento puede haber un empeoramiento progresivo de la enfermedad que incluso puede llevar a la muerte. Algunos pacientes con formas leves de la enfermedad de Graves pueden curarse de forma espontánea. Tras la fase de hipertiroidismo muchos pacientes terminan haciendo, varios años después, un hipotiroidismo.

¿Es hereditaria?

La enfermedad de Graves es más frecuente entre personas de una misma familia por lo que existe una predisposición genética para padecerla.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Graves?

El tratamiento de la enfermedad de Graves puede realizarse con medicinas o utilizando iodo radioactivo.

• En general, como tratamiento inicial en casos de formas leves suelen recomendarse medicinas por boca (antitiroideos), las cuales reducen la cantidad de hormonas tiroideas liberadas por el tiroides. La dosis de antitiroideos se suele ir aumentando hasta que la concentración de T4 en sangre sea normal. Según el paciente va mejorando, la cantidad de medicina se va reduciendo hasta llegar a suspenderla. Sin embargo, en muchas ocasiones tras suspender el medicamento vuelve a reaparecer el hipertiroidismo. Estas medicinas pueden producir diversos problemas por lo que hay que vigilar de cerca a los pacientes por si aparecen efectos adversos graves. Algunos médicos utilizan una cantidad enorme de antitiroideos que impiden totalmente que el tiroides secrete hormonas tiroideas y administran hormonas tiroideas por boca para compensar el hipotiroidismo que se ha creado. Con esto intentan que, al suspenderse los antitiroideos, no reaparezca el hipertiroidismo, si bien no está claro que esta manera de tratar sea mejor que la utilización de antitiroideos a dosis más bajas.
• Los betabloqueantes son medicinas que pueden también utilizarse para mejorar algunos de los síntomas del hipertiroidismo como el temblor, el nerviosismo o las palpitaciones. No curan la enfermedad, sólo quitan o mejoran los síntomas. Son útiles hasta que los antitiroideos han hecho efecto.
• Utilización de iodo radioactivo. El iodo radioactivo destruye progresivamente el tiroides. Debe utilizarse una dosis ajustada para que se destruya sólo una parte y no la totalidad del tiroides, la suficiente para corregir el hipertiroidismo. Sin embargo el cálculo de la dosis justa es complicado por lo que es frecuente que este tratamiento produzca un hipotiroidismo permanente o, por el contrario, que se quede corto y se requiera administrar varias dosis adicionales. El iodo radioactivo en la enfermedad de Graves puede utilizarse de entrada o cuando el tratamiento con antitiroideos haya fallado. Tras su administración el paciente debe evitar el contacto con niños y mujeres embarazadas durante varios días por la radioactividad que emite. Está totalmente contraindicado durante el embarazo o la lactancia. La destrucción del tiroides es lenta y no se observa mejoría hasta varios meses después, por lo que puede ser necesario utilizar mientras tanto antitiroideos. Algunos médicos prefieren dar una dosis más elevada de iodo radioactivo y destruir totalmente el tiroides, debiendo posteriormente mantener al paciente   con hormonas tiroideas de por vida.
• La operación para extirpar parte o casi todo el tiroides (tiroidectomía subtotal o casi total) suele utilizarse cuando fallan los demás tratamientos. También puede recomendarse cuando el tiroides es muy grande o en personas jóvenes.
• Situaciones especiales:

• Embarazo. Si se desea un próximo embarazo se debe recomendar a la paciente el tratamiento con iodo radioactivo o con cirugía seis meses antes de planear el embarazo para evitar la toma de antitiroideos durante el mismo. Si no se desean esas alternativas, la enfermedad puede manejarse con dosis bajas de medicinas antitiroideas durante el embarazo. Incluso se puede dar lactancia materna con este tratamiento. Sin embargo tras el parto es frecuente que la enfermedad reaparezca.

• Oftalmopatía. Puede desaparecer espontáneamente sin necesitar tratamiento (salvo por la administración de lágrimas artificiales o algún diurético para reducir la hinchazón) o puede precisar tratamiento enérgico con corticoides a dosis altas o incluso requerir una cirugía de urgencia en situaciones graves en las que se produzca pérdida de visión.