Enfermedad de Cushing

El cortisol es una hormona producida y liberada por las glándulas suprarrenales, unas glándulas que se localizan encima de ambos riñones. El cortisol es una hormona muy importante en el metabolismo de los azúcares, las grasas y las proteínas, el equilibrio entre la cantidad de agua y de electrolitos (sodio, potasio, etc.) y en la función defensiva del organismo.

La secreción de cortisol es controlada desde el cerebro, desde una glándula denominada hipófisis, desde donde se libera una hormona llamada ACTH que está encargada de facilitar la liberación de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales.

La enfermedad de Cushing se produce por una exposición prolongada a cantidades elevadas de cortisol. Puede ser debida a:

• Un aumento de la producción de cortisol como consecuencia de una enfermedad de las propias glándulas suprarrenales (síndrome de Cushing primario).
• Un aumento de la producción de ACTH desde el cerebro u otras zonas que favorece la liberación de una cantidad exagerada de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales (síndrome de Cushing secundario).
• Un consumo prolongado de dosis altas de corticoides. Esta es la causa más frecuente de enfermedad de Cushing (síndrome de Cushing iatrógeno).

¿Cuáles son sus causas de la enfermedad de Cushing?

Tal y como se ha indicado la enfermedad de Cushing puede ser debida a:

• Producción exagerada de cortisol por enfermedades de las glándulas suprarrenales. Solo representan el 10% del total de casos de síndrome de Cushing y suelen ser casi siempre causas benignas. Puede tratarse de:

• Adenoma de glándulas suprarrenales (un tumor benigno en la glándula suprarrenal).
• Hiperplasia de glándulas suprarrenales. Un crecimiento, generalmente bilateral, de las glándulas suprarrenales de causa desconocida.
• Más raramente un carcinoma de glándulas suprarrenales.

• Producción exagerada de ACTH. Después de la toma de corticoides es la causa más frecuente de síndrome de Cushing. Aproximadamente un 90% de los casos de enfermedad de Cushing no debidos a toma de corticoides son debidos a una producción exagerada de ACTH. Puede deberse a:

• Adenoma (tumor benigno) de la hipófisis. Representa la gran mayoría de casos de enfermedad de Cushing.
• Un tumor fuera del cerebro, generalmente maligno, que produzca ACTH. Es mucho más infrecuente. Los cánceres que con más frecuencia pueden secretar ACTH son los de pulmón, tiroides, páncreas y los tumores carcinoides del intestino.

• Toma crónica de corticoides. Las personas con EPOC, asma, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, etc. pueden requerir tratamiento crónico con corticoides, lo que puede favorecer el desarrollo de una enfermedad de Cushing. Es la causa más frecuente de esta enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Cushing?

Los síntomas de la enfermedad de Cushing son muy variados dado que el cortisol actúa en múltiples órganos. Estos síntomas pueden aparecer con mayor o menor intensidad dependiendo de cada persona. Son también bastante inespecíficos, por lo que pueden verse en otras muchas enfermedades. En general estos pacientes pueden tener:

• Cambios en la cantidad y en la distribución de la grasa corporal. Suele haber obesidad predominantemente abdominal. La cara se vuelve redondeada (cara de luna llena) con frecuenciay puede aparecer una especie de giba (joroba) en la zona posterior del cuello.
• La piel se vuelve fina, siendo frecuente la aparición de acné y de crecimiento del vello corporal en mujeres (hirsutismo). Se pueden producir moratones con facilidad por fragilidad de las pequeñas venitas. Pueden aparecer estrías en el abdomen.
• Osteoporosis con fracturas frecuentes.
• Debilidad generalizada, de predominio en la zona de los muslos (dificultad para levantarse de una silla o para subir escaleras) y de los brazos (dificultad para peinarse).
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Elevación del colesterol y bajada del potasio (hipopotasemia).
• Aumento del número de glóbulos blancos.
• Pérdida de la menstruación en mujeres (amenorrea) y pérdida del deseo sexual en ambos sexos.
• Irritabilidad, cambio de carácter, depresión, psicosis, labilidad emocional.
• Mayor riesgo de infecciones.
• Hipercoagulabilidad con más riesgo de trombosis venosas profundas y de tromboembolismo pulmonar.

¿Cómo se detecta la enfermedad de Cushing?

Ante la sospecha de una enfermedad de Cushing se debe siempre preguntar sobre la toma crónica de corticoides. Si éste no fuera el caso se deben realizar varias pruebas:

• Determinar la cantidad de cortisol en orina de 24 horas. Su elevación en más de 3 ocasiones separadas sugiere enfermedad de Cushing.
• Realizar un test nocturno de dexametasona. Se administra una pastilla de dexametasona a las 11 de la noche y a la mañana siguiente se obtiene un análisis de sangre para determinar el cortisol de la sangre. Si el cortisol está alto sugiere enfermedad de Cushing.
• Determinar el cortisol en la sangre o en la saliva a media noche. En este momento del día debe haber menor producción de cortisol por lo que un valor elevado sugiere enfermedad de Cushing.

Si estos tests fueran positivos deben realizarse otras pruebas para conocer cuál es su causa:

• Determinación de ACTH en sangre. Un valor normal o elevado indica que se trata de un problema en la hipófisis o de un tumor productor de ACTH. Un valor bajo indica que existe una producción excesiva de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales.
• En caso de ACTH baja se debe realizar un TAC de las glándulas suprarrenales y en casos de ACTH normal o alta una RMN del cerebro para ver la silla turca, la cavidad donde se sitúa la hipófisis. En caso de no observarse un tumor de hipófisis se deben buscar tumores fuera del cerebro que puedan producir ACTH, para lo que suele ser necesario realizar TAC de tórax y abdomen, una RMN de las mismas localizaciones o gammagrafías. Puede haber tumores de hipófisis muy pequeños que no se observan en la RMN cerebral, lo que puede requerir hacer pruebas más complejas para asegurarse de que la producción aumentada de ACTH se está produciendo en el cerebro y no en un tumor fuera de esta zona.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Cushing?

Evidentemente, el tratamiento de la enfermedad de Cushing depende de la causa:

• Si se debe a un aumento de la producción de cortisol como consecuencia de un tumor (adenoma) de las glándulas suprarrenales, el tratamiento es la cirugía para extirpar dicho tumor.
• En casos de que se trate de un adenoma de hipófisis el tratamiento también es la cirugía, generalmente a través de la nariz (vía transesfenoidal). A veces el tumor reaparece tras la cirugía o no se extirpa completamente. En estos casos se puede repetir la misma cirugía, dar radioterapia o, directamente, dejar el tumor y extirpar ambas glándulas suprarrenales para que no puedan producir cortisol.

En ocasiones se requiere tratamiento rápido para evitar los efectos del cortisol, antes incluso de proceder a la cirugía. Existen diversas medicinas que contrarrestan el efecto del cortisol y que pueden ser usadas en estas circunstancias.