Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es un embarazo situado en una zona incorrecta del cuerpo de la mujer, es decir, fuera del útero. Se produce aproximadamente en 1 de cada 50 embarazos y origina una mortalidad materna del 10% si pasa desapercibido. Es más frecuente en mujeres entre los 25 y los 34 años. Precisa tratamiento urgente.

En el embarazo normal el embrión se implanta en el interior del útero materno, donde crece y se desarrolla hasta convertirse en un bebé. En un embarazo ectópico, el embrión no anida en el útero sino en otra parte del cuerpo y allí comienza a crecer. Aunque el embrión crece, no puede convertirse en un bebé, y a medida que va creciendo, produce dolor y sangrado, pudiendo poner en riesgo la vida de la madre.

En la mayoría de los embarazos ectópicos el embrión se implanta en una de las trompas de Falopio (95% – 97% de los casos); en casos más raros, puede implantarse en el cuello del útero (0,1%), en el ovario (0,5%) o en la cavidad abdominal (0,03%).

¿Cuáles son las causas de los embarazos ectópicos?

Una mujer tiene más posibilidades de sufrir un embarazo ectópico si sus trompas de Falopio son anormales (ej: anomalías congénitas) o han sufrido infecciones o cirugías previas. Las trompas de Falopio dañadas pueden impedir que el óvulo fecundado llegue al útero, motivo por el que se implanta fuera del mismo.

Las siguientes situaciones se acompañan de un mayor riesgo de padecer un embarazo ectópico:

• Haber tenido una enfermedad inflamatoria pélvica.
• Haber tenido una enfermedad de transmisión sexual.
• Haber tenido embarazos ectópicos previos.
• Haber recibido tratamientos para quedar embarazada.
• Llevar implantado un DIU (dispositivo intrauterino) en el momento del embarazo.
• Padecer endometriosis.
• Haber tenido abortos previos.
• Haber tenido una ligadura de trompas ineficaz o reversible.
• El tabaquismo.

¿Cuáles son los síntomas de un embarazo de este tipo?

Los síntomas de un embarazo ectópico no suelen manifestarse desde el principio del embarazo. Si la mujer tiene síntomas tempranos puede notar:

• Dolor abdominal persistente en la zona inferior del abdomen.
• Sangrado vaginal irregular de poca intensidad (incluso manchas de color marrón).
• Náuseas y vómitos.
• Retortijones.
• Dolor en un lado del cuerpo.
• Debilidad o mareo.
• Dolor referido al hombro, cuello o recto.

Algunas mujeres no tienen ningún síntoma hasta que el embarazo ectópico produce problemas más graves. Por ejemplo un embrión que crece en una trompa de Falopio puede hacer que la trompa se rompa. Cuando esto sucede, lo síntomas pueden incluir:

• Dolor abdominal intenso.
• Sangrado vaginal intenso.
• Desmayos o sensación de desmayo.

Ante cualquiera de estos síntomas se debe acudir inmediatamente a una Urgencia Hospitalaria.

¿Cómo se diagnostica el embarazo fuera del útero?

Inicialmente el embarazo ectópico cursa sin clínica y, por tanto, la ausencia de síntomas no permite sospecharlo. Para el diagnóstico de un embarazo ectópico se debe:

• Determinar la cantidad de la hormona del embarazo (β-hGC u hormona gonadotropina coriónica) en sangre u orina mediante un análisis. La presencia de esta hormona indica que existe un embarazo y la cantidad de hormona que se está produciendo. Así, en toda mujer con una prueba de β-hGC positiva, en la que tras 5-6 semanas de falta de menstruación no se observe gestación dentro del útero por ecografía, se debe sospechar un embarazo ectópico y se deben realizar diversas pruebas para confirmarlo.
• Realizar una ecografía para ver en qué parte del cuerpo se está implantando el embrión.
• Realizar una exploración ginecológica.

En algunos casos se sabe inmediatamente si el embarazo es ectópico. En otros casos hay que repetir las pruebas cada cierto tiempo para poder asegurarlo.

La sospecha de embarazo ectópico es alta cuando por ecografía transvaginal se observa un útero vacío y los niveles de β-hGC en sangre son > 1800 mUI/mL.

¿Cómo se trata un embarazo ectópico?

El tratamiento del embarazo ectópico depende de varios factores entre los que se encuentran el tiempo de gestación, el estado general de la mujer y el lugar de implantación del embarazo.

Si se sospecha un embarazo ectópico, pero no se consigue confirmarlo y la paciente se encuentra estable y asintomática, debe ser dada de alta y volver en 48 horas para repetir la ecografía y la determinación de β-hGC, alertándola siempre sobre los síntomas de rotura de las trompas de Falopio. Es lo que se denomina tratamiento expectante.

Si el embarazo ectópico se confirma, es necesario interrumpirlo.

Si está localizado en la trompa se puede:

• Administrar a la madre una medicina inyectada intramuscularmente (metotrexato) que interrumpe el crecimiento del embrión y hace que éste se disuelva con el tiempo. Está indicado en mujeres con niveles de β-hGC  ≤ 5000 mUI/ml,  asintomáticas o con sintomatología mínima. En ocasiones, el metotrexato se inyecta en dos lugares anatómicos diferentes para aumentar su absorción. Con este tratamiento las mujeres deben hacerse análisis de sangre durante varias semanas para asegurarse de que ha funcionado.

• Si los niveles de β-hGC disminuyen significativamente durante la primera semana tras la inyección, se deben realizar determinaciones semanales de β-hGC hasta que disminuya lo suficiente para indicar que el embarazo ha concluido. La duración habitual del seguimiento es de un mes aunque puede prolongarse hasta tres meses.

• Si los niveles de β-hGC  no disminuyen significativamente en la primera semana tras la inyección, se debe realizar una segunda inyección de metotrexato y vigilar los niveles de β-hGC.

• Si tras varias inyecciones el embarazo continúa o, si el médico está preocupado por el riesgo de una rotura de trompa, es necesario recurrir a la cirugía.

  El metotrexato es un medicamento que puede inducir efectos secundarios graves. Se han descrito un 7 % de roturas de trompas durante el seguimiento; es por tanto necesario mantener una estrecha supervisión médica mientras dure el tratamiento así como informar al médico sobre cualquier síntoma. Casi el 75 % de las mujeres tratadas con metotrexato tendrán dolor abdominal después del tratamiento. También puede producir conjuntivitis, estomatitis, dolores gastrointestinales, náuseas, vómitos y diarrea. No se deben mantener relaciones sexuales mientras dure el tratamiento.
  
  Tras el tratamiento con metotrexato se debe evitar el embarazo en los 4 meses siguientes a la inyección por la posibilidad de que produzca malformaciones o problemas graves al bebé.
  
  No existen evidencias científicas de que la administración de metotrexato a nivel local (en el embrión) sea más eficaz que la intramuscular, aunque disminuye los efectos adversos. Sin embargo, tiene riesgos adicionales que hacen preferible, como norma general, la vía de administración intramuscular.

Realizar una cirugía para retirar el embrión. En embarazos de corta evolución en pacientes hemodinámicamente estables, la cirugía puede realizarse mediante laparoscopia, esto es, introduciendo un instrumento flexible (laparoscopio) a través de una pequeña incisión en el abdomen. Durante el procedimiento se realiza otra pequeña incisión en la trompa de Falopio para retirar el embrión (salpingostomía).

En otras ocasiones, cuando la paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, o cuando se sospecha que se ha roto una trompa de Falopio, se debe realizar una cirugía urgente para detener la hemorragia y se suele optar por la laparotomía (cirugía en la que se abre el abdomen para su examen).

En algunos casos se pueden dañar la trompa y el ovario y es preciso extirparlos.

Las pacientes deben ser informadas de las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos (médico o quirúrgico), ya que la decisión final les corresponde a ellas y deben dar su consentimiento por escrito.

Cuando el embarazo ectópico está localizado en el ovario, el tratamiento es quirúrgico. Siempre que sea posible debe intentarse mediante laparoscopia conservando el ovario. Si no es posible, se debe realizar abriendo el abdomen y extirpando el ovario total o parcialmente (laparotomía).

Si el embarazo ectópico está en el abdomen, requiere laparotomía extirpando cuidadosamente los tejidos embrionarios. Debe hacerse tratamiento postoperatorio complementario con metotrexato.

El tratamiento quirúrgico de los embarazos ectópicos cornuales (una zona de la trompa de Falopio), intersticiales y cervicales (cuello del útero), presenta un alto riesgo de complicaciones por rotura y hemorragia, por lo que, en pacientes clínicamente estables debe intentarse siempre primero el tratamiento con metotrexato, incluso con valores de β-hGC > 5000 mUI/ml. Si fracasa el tratamiento con metotrexato intramuscular, se debe intentar con metotrexato local guiado por ecografía o histeroscopia. Si tampoco se consigue interrumpir el embarazo, se debe recurrir a la cirugía.

Tras un embarazo ectópico, si el grupo sanguíneo de la madre es Rh negativo, se debe administrar inmunoglobulina anti-D para prevenir una incompatibilidad Rh materno-fetal en embarazos futuros.

¿Se puede prevenir?

Los embarazos ectópicos no pueden prevenirse. Una medida para reducir las posibilidades de sufrir un embarazo ectópico es dejar de fumar.

Otra forma de reducir las probabilidades de sufrir un embarazo ectópico en el futuro es utilizar preservativo en las relaciones sexuales que no sean seguras, para prevenir así la adquisición de enfermedades de transmisión sexual que pueden dar lugar a una enfermedad inflamatoria pélvica.

¿Cómo queda la fertilidad tras un embarazo ectópico?

Muchas mujeres pueden quedarse embarazadas después de un embarazo ectópico, incluso si les han extirpado una trompa de Falopio.

Cuando el embarazo ectópico se ha tratado con metotrexato, el pronóstico es muy bueno. Los datos de los que disponemos en la actualidad indican que la fertilidad posterior depende más de la historia previa de la paciente que del tratamiento en sí del embarazo extrauterino.

Sin embargo, las cirugías realizadas en los embarazos ectópicos pueden producir cicatrices en las trompas que, a su vez, pueden originar problemas futuros al buscar un embarazo. Es conveniente, por lo tanto, informar al médico sobre el deseo de un nuevo embarazo para que realice los controles necesarios.