Diarrea del viajero

En general, se entiende como diarrea del viajero la presencia de tres o más deposiciones no sólidas en un día (acompañadas o no de otros síntomas) que se presenta en viajeros que se desplazan desde países desarrollados a otros con menor grado de desarrollo.

La diarrea puede ocurrir durante el viaje o inmediatamente a la vuelta del mismo. La diarrea del viajero está producida por la toma de agua o alimentos contaminados por microbios y no debe confundirse con la diarrea causada por la toma de antibióticos o de medicamentos para prevenir la malaria.

Es la enfermedad más frecuente entre los viajeros y afecta aproximadamente a 4 de cada 10, aunque puede llegar a involucrar al 80 por ciento dependiendo de los destinos. En su mayor parte se trata de procesos leves que ceden por sí solos pero, en algunas ocasiones, pueden complicarse con deshidratación, lo que supone un peligro mayor que la diarrea en sí misma.

Resulta conveniente educar a los viajeros en el manejo de las diarreas para no poner en peligro ni el viaje ni su salud.

Tipos de diarrea

Según su frecuencia y sintomatología se puede dividir en:

• Diarrea ligera: 1 ó 2 deposiciones diarreicas al día sin sintomatología acompañante o siendo ésta muy escasa.
• Diarrea moderada: menos de tres deposiciones diarreicas al día con algún síntoma adicional o tres o más deposiciones diarreicas al día sin síntomas acompañantes.
• Diarrea grave: más de tres deposiciones diarreicas diarias junto con fiebre, sangre en las heces, náuseas vómitos, dolor abdominal o retortijones.

También puede clasificarse en función de su duración:

• Diarrea aguda: gran número de deposiciones durante menos de 14 días.
• Diarrea persistente: dura más de 14 días.
• Diarrea crónica: dura al menos un mes.

Causas de la diarrea en viajeros

La diarrea del viajero está producida por la ingestión de agua o alimentos contaminados por microbios. La mayoría se debe al consumo de alimentos sólidos contaminados, ya que en ellos existe mayor concentración de microbios que en los líquidos. La adquisición de la diarrea del viajero a través del baño o del lavado de los dientes, o por tocar productos infectados resulta excepcional.

La contaminación de los alimentos se produce por utilizar aguas contaminadas con heces para lavar la comida. Las personas que residen en zonas poco desarrolladas, al estar permanentemente expuestas a los microbios, desarrollan cierta inmunidad (defensas) frente a ellos, lo que motiva una menor frecuencia e intensidad de las enfermedades diarreicas en esta población.

Los niños en cambio, dada su menor protección inmunológica, se infectan con frecuencia y  pueden morir como consecuencia de ella. Los diferentes microorganismos que producen diarrea del viajero varían según las áreas geográficas que se visiten y pueden dividirse en bacterias, parásitos y virus.

Las bacterias son las que producen la mayor parte de las diarreas del viajero (80-85 %); La más frecuente es la Escherichia coli enterotoxigénica. Los parásitos son los causantes de un 10 % de las diarreas del viajero (sobre todo en viajes de larga duración) y los virus (sobre todo el rotavirus) originan entre un 5 y un 10 % de las diarreas del viajero.

¿Cómo es el riesgo según los destinos geográficos?

El destino del viaje es el principal condicionante del riesgo. Así podemos hablar de:

• Países de riesgo bajo: Norte y oeste de Europa, Estados Unidos, Canadá, Japón, Singapur, Australia y Nueva Zelanda.
• Países de riesgo medio: Este de Europa, Israel, Sudáfrica y algunas zonas del Caribe.
• Países de riesgo alto: La mayor parte de Asia (excepto Japón y Singapur), Oriente Medio (excepto Israel), África (excepto Sudáfrica), México y Centro y Sudamérica.

¿Qué síntomas produce la diarrea del viajero?

La mayoría de las diarreas del viajero se producen de 4 a 14 días tras volver del viaje. En general evolucionan de forma benigna y ceden por sí solas en pocos días, incluso sin tratamiento. Aunque pueden limitar la realización de las actividades rutinarias, solamente un 20 % de los pacientes precisa permanecer en cama durante uno o dos días.

Suelen empezar bruscamente como diarrea acuosa o semi-acuosa, acompañada generalmente de retortijones, falta de apetito y malestar general; también pueden producirse náuseas y vómitos. Un pequeño porcentaje de viajeros (1-10 %) presentan sangre en las heces. En estos casos suele haber fiebre y suelen cursar también con escalofríos, sudoración profusa e intensa debilidad.

Un cuadro similar, pero más raro, es la gastroenteritis tóxica. En esta enfermedad predominan los vómitos, y los síntomas desaparecen en 12-18 horas. Un pequeño porcentaje de las diarreas del viajero (1 %) puede evolucionar a diarrea crónica (de un mes o más de duración), algunos casos se han asociado con la aparición de colon irritable y otros, menos frecuentes, con artritis reactivas o síndrome de Guillain-Barré.

¿Qué factores de riesgo existen para adquirir esta diarrea?

Los factores asociados con un mayor riesgo de diarrea del viajero son:

• El tipo de hotel por sus condiciones higiénicas.
• El destino del viaje.
• La duración de la estancia; a mayor duración mayor riesgo.
• El tipo de viaje; el turismo de aventura se asocia con las tasas más altas de diarrea del viajero, seguido por el turismo organizado en grupo. El de playa en complejo turístico es el que menos incidencia registra.
• El tipo de alimentos consumidos.
• El lugar en donde se comen los alimentos.
• La época del año en la que se viaja

¿Quiénes tienen mayor riesgo de padecer diarrea del viajero?

El desarrollo de una diarrea depende del número de microorganismos que penetren en nuestro cuerpo. Así, cualquier factor que aumente la capacidad de supervivencia de los microbios dentro de nuestro tracto digestivo aumenta el riesgo de desarrollar una diarrea. La diarrea del viajero es más frecuente en:

• Niños pequeños y adultos jóvenes, porque suelen adoptar conductas de mayor riesgo durante el viaje.
• Personas a las que se les ha extirpado el estómago.
• Personas en tratamiento con antiácidos (cimetidina, omeprazol, etc.).
• Personas con enfermedad inflamatoria intestinal.
• Pacientes con alteraciones de las defensas (inmunodeprimidos).
• Personas con grupo sanguíneo 0.

¿Cuál es el tratamiento de la diarrea del viajero?

El tratamiento se basa fundamentalmente en:

• Rehidratación oral (administrar líquidos por boca) para evitar la deshidratación. La mayor parte de las diarreas se curan espontáneamente con rehidratación oral. Los signos generales de deshidratación son:

• Sensación de sed.

• Orinar con menos frecuencia con un color de la orina más intenso de lo habitual.

• Piel seca y fatigada.

  Los adultos con diarrea leve o moderada no necesitan rehidratación especial ya que pueden hidratarse bebiendo agua azucarada y tomando alimentos salados. Lo único que deben hacer es beber con más frecuencia mientras dure la enfermedad.
  
  Las soluciones comerciales de rehidratación oral reponen el agua, los electrolitos y los minerales que se pierden con la diarrea. También se pueden realizar preparados caseros, como la limonada alcalina.
  
  Los preparados comerciales son preferibles a los caseros y deben consumirse en las 12 horas siguientes a su preparación o ser desechados. No se deben confundir con las bebidas isotónicas empleadas por los deportistas, ya que la concentración de minerales es diferente.
  
  En los casos de diarrea grave o cuando no se tolere la alimentación oral (por ejemplo por vómitos), la rehidratación se debe realizar por vía intravenosa.
  
  La alimentación oral debe comenzar en cuanto sea tolerada por el paciente, empezando con una dieta blanda. Durante la fase aguda se deben evitar la leche y sus derivados así como las verduras, frutas, café, fritos y alimentos muy condimentados.

• Medicación reductora de los movimientos y las secreciones intestinales:

• Subsalicilato de bismuto. Indicado especialmente cuando hay vómitos; no está comercializado en España. Sus principales inconvenientes son su potencial toxicidad (especialmente para los que tomen aspirina por cualquier motivo) y que se precisan grandes cantidades de medicación para tratar la diarrea. Puede disminuir la eficacia del tratamiento de la malaria y no se debe tomar durante más de tres semanas seguidas. Su empleo puede oscurecer el color de la lengua y de las heces. Para prevenir el oscurecimiento del color de la lengua se recomienda el cepillado de la misma y de los dientes después de cada toma.

• Loperamida (Fortasec®). Actúa más rápidamente que el subsalicilato de bismuto. Reduce la frecuencia de las deposiciones si bien no trata la causa de la diarrea. La loperamida está contraindicada en niños menores de 3 años y no se recomienda su uso en menores de 12 años. Se deben extremar las precauciones al utilizar estas medicaciones en diarreas con sangre en heces.

• Antibióticos. La indicación de tomar antibióticos para tratar la diarrea del viajero se limita a los casos de diarreas graves. En algunos viajeros, en casos especiales, puede ser recomendable el tratamiento antibiótico para tratar una diarrea de menor gravedad (viajes de trabajo, políticos, deportistas de élite, vacaciones, etc.).

  En general, durante el viaje se aconseja la automedicación, es decir, tomarse uno mismo el antibiótico si comienza con diarrea. Sin embargo, puede ser necesario buscar asistencia médica si:

• La diarrea empeora en las siguientes 48 horas.

• Aparecen signos de deshidratación (especialmente importante en niños y personas mayores).

• Persisten las deposiciones con sangre.

• Se observan deposiciones de color oscuro.

• Los vómitos son muy frecuentes y dificultan la rehidratación.

• Existe fiebre mayor de 38 ºC.

• Hay dolor abdominal importante.

• La diarrea se produce en un paciente con defensas bajas.

• El viajero presenta alguna enfermedad que se pueda descompensar con la diarrea.

  Los antibióticos indicados para el tratamiento de la diarrea del viajero son:

• Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, etc.). Se pueden administrar en una sola dosis o durante dos días. Su utilización está desaconsejada en viajeras embarazadas y en niños. Todas las quinolonas del mercado son igualmente eficaces para tratar la diarrea del viajero por lo que se recomienda tomar la que se pueda adquirir con mayor facilidad, con mejor tolerancia y menor precio.

• Azitromicina. Es eficaz para el tratamiento de la diarrea del viajero y es el antibiótico de primera elección en niños. Es más eficaz al ser administrada como dosis única.

• Rifaximina.

Tratamiento de la dierra en niños

Los niños tienen un alto riesgo de padecer diarrea por sus bajas defensas y porque suelen tocarlo todo y llevarse después las manos a la boca. La medidas higiénicas en relación a las comidas son las mismas que para los adultos, prestando atención especial al lavado de manos, higiene de los chupetes, ortodoncias y juguetes que hayan caído al suelo o hayan sido tocados o chupados por otros niños.

El principal problema del niño viajero que desarrolle una diarrea es la deshidratación. En los niños, los signos de deshidratación son los expuestos anteriormente junto con sequedad de boca y lengua, llanto sin lágrimas, pañales secos durante tres horas o más, fiebre alta, irritabilidad y piel que cuando se pellizca no vuelve a su posición original. El pulso rápido, el hundimiento de los espacios blandos del cráneo de los bebés, la fiebre mayor de 38 ºC, la diarrea con sangre o la persistencia de los vómitos indican una deshidratación grave que requiere hospitalización.

El tratamiento de elección son las sales de rehidratación oral. La mayoría se presentan en sobres que hay que disolver en diferentes cantidades de agua (embotellada o hervida) según el preparado. La cantidad de solución a administrar depende del peso:

• En niños que pesen menos de 12 Kg: entre 50 y 100 ml (aproximadamente ¼ – 1/2 vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed hasta aproximadamente medio litro al día.
• En niños que pesen entre 12 y 28 Kg: de 100 a 200 ml (aproximadamente ½-1 vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed hasta aproximadamente 1 litro al día.
• En niños mayores y adultos: siempre que tengan sed hasta aproximadamente 2 litros al día.

Si no se dispone de sales de rehidratación oral se puede recurrir a la limonada alcalina tomando las mismas cantidades. Se deben evitar los zumos envasados, los refrescos y las comidas ricas en grasas. El único medicamento no antibiótico que se debe utilizar en niños mayores de tres meses es el racecadotrilo.

Se emplea cuando la rehidratación oral es insuficiente para controlar los síntomas. Si fuera necesario utilizar antibióticos, la primera elección en niños es la azitromicina, especialmente si son menores de 12 años. Los antibióticos están indicados en las siguientes situaciones:

• En pacientes con defensas bajas o con enfermedades graves.
• En diarreas producidas por algunos microbios específicos: Shigella sp, E, coli enteropatógena y enteroinvasiva, Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia intestinales, Vibrio cholerae, Campilobacter sp, Yersinia sp y Salmonella sp.

¿Puede prevenirse la diarrea del viajero?

La prevención de la diarrea del viajero debe establecerse atendiendo a:

• Seleccionar adecuadamente lo que se come y lo que se bebe. La seguridad de las bebidas y alimentos depende principalmente de la higiene observada durante su preparación y manipulación. En países con niveles bajos de higiene, bajo control de la seguridad de los alimentos e infraestructuras deficientes, se deben adoptar precauciones con todas las bebidas y alimentos, incluso con los servidos en hoteles y restaurantes de buena calidad. Las medidas higiénicas que deben cumplir los que viajan a una zona de riesgo (incluyendo hoteles y restaurantes de lujo) son:

• Lavado de manos frecuente con agua no contaminada y siempre antes de manipular o consumir alimentos.

• Limpieza de superficies comunes.

• Uso de toallas de papel.

• Utilización de aseos separados para enfermos y sanos.

• Beber siempre agua embotellada, enlatada y sellada que sean abiertas por el propio consumidor (incluyendo el agua para la higiene bucal); las bebidas con gas (carbonatadas), como el agua con gas o los refrescos con gas, suelen ser muy seguros; el té caliente y el café también. Es recomendable beber las bebidas embotelladas directamente de la botella o con una pajita. Si la seguridad del agua es dudosa se debe hervir durante 1 minuto o desinfectar con cloro o con yodo.

• No consumir hielo que no haya sido preparado con agua segura.

• No se debe consumir leche ni derivados lácteos elaborados con leche cruda (sin pasteurizar). Si se ha de tomar leche no pasteurizada se debe hervir previamente.

• Es mejor evitar salsas, postres, helados y repostería porque se contaminan frecuentemente.

• Las frutas se deben pelar personalmente justo antes de su consumo. También deben evitarse las verduras crudas y las ensaladas.

• Se debe evitar el consumo de pescado y marisco crudos.

• Se deben evitar platos que contengan huevos crudos o poco cocinados.

• Las comidas deben estar suficientemente cocinadas y servirse calientes.

• Se debe evitar consumir alimentos de puestos callejeros ya que la temperatura a la que permanece la comida, las moscas y la higiene deficiente favorecen su contaminación.

• El alcohol no esteriliza el agua ni el hielo por lo que las bebidas mixtas pueden estar contaminadas.

• Purificar el agua. Existen varios métodos para la desinfección del agua:

• Hervirla durante un minuto y dejar que se enfríe a temperatura ambiente (sin añadir hielo). Es el método de elección si las condiciones lo permiten.

• Añadir 2 gotas de lejía por cada 250 ml de agua y esperar 30 minutos.

• Añadir 5 gotas de tintura de yodo (betadine) por cada 250 ml de agua y esperar 30 minutos.

• Utilizar pastillas potabilizadoras del agua.

• Empleo de filtros comerciales.

• Medicación preventiva (quimioprofilaxis). No existe una aceptación general del empleo de medicación para prevenir la diarrea del viajero. Los fármacos que se han utilizado son:

• Subsalicilato de bismuto. Su empleo para la prevención de la diarrea del viajero está contraindicado por la OMS. No está comercializado en España. No debe administrarse a menores de tres años ni a viajeros que vayan a permanecer más de dos o tres semanas en el destino. Está contraindicado en pacientes con alergia a la aspirina, insuficiencia renal, gota, personas en tratamiento con anticoagulantes, probenecid, metotrexate y en niños con infecciones víricas.

• Antibióticos. Los antibióticos son eficaces en la prevención de la diarrea del viajero, sin embargo no se recomienda su uso a no ser que las complicaciones de la diarrea o alguna condición médica especial sean peores que los riesgos del uso preventivo de los mismos. En general la toma de antibióticos para prevenir la diarrea del viajero puede seleccionar microbios resistentes a los mismos y pueden producir un falso efecto de seguridad en el viajero que tiende a relajarse respecto a las medidas básicas de prevención.

  A pesar de esto, algunos antibióticos pueden resultar útiles en condiciones especiales, durante cortos periodos de tiempo y por indicación médica. Los grupos de riesgo en los que se puede considerar la posibilidad de realizar prevención con antibióticos son:

• Personas que no pueden permitirse caer enfermos, como deportistas de élite, ejecutivos en viajes de negocios o políticos en viajes de estado.

• Pacientes con enfermedades autoinmunes o defensas bajas.

• Enfermos crónicos.

• Personas con antecedentes de diarreas de repetición.

  Los antibióticos que se utilizan para la prevención de la diarrea del viajero son:

• Doxiciclina. Se utiliza poco por el elevado número de resistencias.

• Cotrimoxazol. Se utiliza poco por el elevado número de resistencias.

• Quinolonas. Hasta hace poco han sido los antibióticos de elección aunque en los últimos años la aparición de resistencias es un motivo de preocupación.

• Rifamixina. Se está evaluando en la prevención de la diarrea del viajero.

• Vacunación (inmunoprofilaxis).

• La vacuna WC/rBS frente al cólera, además de una elevada protección frente a esta enfermedad, proporciona también una protección variable frente a la diarrea del viajero por E. coli enterotoxigénico.

• Las indicaciones de vacunación frente a la diarrea producida por E. coli enterotoxigénico son:

  -Viajeros con predisposición (problemas gástricos, alteraciones inmunológicas y tendencia a padecer diarrea del viajero).
  
  -Viajeros en los que la diarrea podría evolucionar de forma grave (con enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, diabetes, tratamiento con diuréticos).
  
  -Niños viajeros, la vacuna está autorizada para los mayores de 2 años.
  
  La forma de administración es idéntica que para el cólera (ver vacunas frente al cólera) pero la duración de la protección es solo de tres meses para E. coli enterotoxigénico.
  
  En la actualidad se encuentra en fase de investigación una vacuna frente a E. coli enterotoxigénico para aplicarla en forma de parches cutáneos, que deben permanecer 5 y 8 horas sobre la piel. Los resultados obtenidos hasta ahora han sido satisfactorios.
  
  También se están ensayando vacunas frente al cólera y la diarrea del viajero de administración intranasal.