Diabetes mellitus tipo 2

El nombre diabetes mellitus hace referencia a un grupo de enfermedades caracterizadas por la elevación de la glucosa (azúcar) en la sangre. La diabetes mellitus tipo 2 aparece habitualmente en personas mayores de 30 años, si bien cada vez de forma más frecuente se diagnostica en niños y jóvenes. Es, con mucha diferencia, el tipo de diabetes más frecuente. 

La glucosa es una fuente fundamental de energía para nuestro organismo. La glucosa proviene de la dieta y de los depósitos del hígado (glucógeno). Durante el ayuno, el hígado se encarga de liberar glucosa para que siempre haya azúcar disponible para ser utilizada. Algunos órganos, como el cerebro, únicamente utilizan glucosa como fuente de energía.

Para que la glucosa de la sangre entre en el interior de las células y pueda ser utilizada como energía, requiere de una hormona secretada por el páncreas (un órgano que se encuentra en el abdomen justo detrás del estómago) llamada insulina. Los diferentes tipo de diabetes se clasifican de acuerdo con su causa.

Suele presentarse en personas de edad avanzada, habitualmente obesas o con sobrepeso, las cuales no suelen precisar tratamiento con insulina desde el comienzo de la enfermedad. El número de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 está aumentando de forma dramática en todo el mundo, probablemente como consecuencia de la mayor tasa de obesidad y de hábitos sedentarios. En 1985 se estimaba que había unos 30 millones de diabéticos en el mundo que pasaron a ser 177 millones en el año 2000 y que se espera sean 360 millones en el año 2030.

Causas de la Diabetes mellitus tipo 2

En la diabetes mellitus tipo 2, la alteración que propicia la enfermedad es la resistencia que ofrecen diferentes órganos (músculo, hígado, tejido adiposo) a que la insulina introduzca la glucosa de la sangre en su interior, una alteración denominada resistencia a la insulina.

Como consecuencia de dicha resistencia, y para poder vencerla, el páncreas segrega más insulina de la normal. Este aumento de la producción de insulina permite que, durante unos años, la glucosa en sangre se mantenga normal. Sin embargo el esfuerzo del páncreas para secretar tanta insulina tiene un precio, y a lo largo de los años, el páncreas se agota.

Cuando ya no puede mantener el ritmo de secreción de insulina, la insulina comienza a bajar en la sangre (aunque todavía se mantenga más alta de lo normal) y la glucosa empieza a subir, momento en el cual el paciente se vuelve diabético. Por tanto, la diabetes mellitus tipo 2 se debe a la resistencia a la insulina en los tejidos y a un fallo progresivo en la secreción de insulina desde el páncreas.

La resistencia insulínica (y por tanto la diabetes) se relaciona con el peso (con el sobrepeso y con la obesidad) pero no directamente con el consumo de una dieta rica en azúcar. Por tanto, aunque en estos pacientes se debe recomendar una dieta pobre en azúcares simples, lo más importante es controlar el peso.

La diabetes mellitus tipo 2 se asocia a:

• Historia familiar de diabetes. El componente hereditario de la diabetes mellitus tipo 2 es muy importante.
• Sobrepeso y obesidad. Un índice de masa corporal > 25 kg/m2 se acompaña de mayor riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, sobre todo si la obesidad se localiza alrededor de la cintura (obesidad abdominal).
• Escasa actividad física (sedentarismo).
• Raza. La raza negra, los hispanos y los asiáticos tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes.
• Presencia previa de glucosa basal alterada (glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dL) y de intolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas de una sobrecarga oralde glucosa de entre 140 y 200 mg/dL).
• Historia previa de diabetes gestacional.
• Nacimiento de un hijo con un peso superior a 4 kg.
• Presencia de hipertensión arterial.
• Triglicéridos elevados (>200 mg/dl) y/o colesterol-HDL bajo (<35 mg/dl)
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Enfermedad vascular previa.

¿Cuáles son los síntomas de la Diabetes Mellitus Tipo 2?

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la diabetes es casual en un paciente que no tiene ningún síntoma pero en el que se descubre un aumento de la glucosa en sangre al hacer un análisis por cualquier motivo. Dada su frecuencia, se recomienda la realización de análisis para descartar la presencia de diabetes en:

• Personas mayores de 45 años. Se debe realizar un análisis de sangre a esa edad y, si es normal, repetir cada 3 años.
• Personas menores de 45 años si tienen sobrepeso o alguno de los factores asociados con la presencia de diabetes comentados más arriba.

Si bien el diagnóstico suele realizarse en pacientes sin síntomas, en algunas personas la diabetes mellitus se puede presentar como:

• Poliuria (orinar mucho), polidipsia (tener mucha sed) y pérdida de peso. Son los 3 síntomas característicos de la enfermedad. El aumento importante de la glucosa en sangre hace que ésta sea eliminada por la orina. La glucosa es una sustancia osmótica, es decir, arrastra gran cantidad de agua. Por ello, al eliminarse mucho azúcar por la orina también se elimina mucha cantidad de agua y eso justifica la gran cantidad de orina que producen estos pacientes (orinan muchas veces y mucha cantidad cada vez). Como consecuencia de ello el paciente tiene mucha sed y por eso necesita beber mucha agua. Por último la gran pérdida de azúcar por la orina y la imposibilidad de ser incorporada a las células, hace que el paciente adelgace al no poder aprovechar esta fuente de energía.
• Inicio como una complicación aguda de la diabetes. La diabetes puede debutar como un estado hiperosmolar y, más raramente, como una cetoacidosis diabética.

Complicaciones de la diabetes Mellitus Tipo 2

La diabetes, de forma crónica, puede producir complicaciones en diversos órganos. Estas complicaciones de la diabetes son las que condicionan el pronóstico. En general su aparición se relaciona con el tiempo de evolución de la diabetes (cuanto más tiempo de diabetes más riesgo de complicaciones), con el mejor o peor control del azúcar y con la presencia de otras enfermedades o situaciones asociadas, como hipertensión arterial, tabaquismo o colesterol elevado. Los órganos más frecuentemente afectados por la diabetes son:

• Riñón. El daño del riñón en los pacientes con diabetes se denomina nefropatía diabética. Se caracteriza por la pérdida de proteínas por la orina y por un deterioro progresivo del funcionamiento del riñón que, en fases avanzadas, puede llevar a la insuficiencia renal crónica. La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crónica en los países occidentales. Además, los pacientes diabéticos tienen con mucha frecuencia hipertensión arterial, la cual contribuye también al daño del riñón.
• Ojos. La diabetes afecta fundamentalmente a la zona posterior del ojo, una zona llamada retina, produciendo lo que se denomina retinopatía diabética. Además, los pacientes con diabetes tienen con más frecuencia cataratas y glaucoma. Todo ello se acompaña de pérdida progresiva de la visión pudiendo llegar a la ceguera.
• Nervios periféricos. La diabetes afecta a los nervios, preferentemente a los nervios que van hacia las piernas, una enfermedad llamada neuropatía diabética. Como consecuencia de ello, aparecen hormigueos en las extremidades (parestesias), alteraciones de la sensibilidad, ciática, dolor y otras molestias localizadas principalmente en las piernas. La afectación de los nervios que controlan el corazón, la presión arterial y el aparato digestivo puede también producir alteraciones en el ritmo cardiaco, mareos, síncopes, sudoración excesiva, alteraciones en las digestiones, etc.
• Aparato digestivo. Las complicaciones más frecuentes a este nivel son:

• Gastroparesia (estómago vago). La gastroparesia puede producir pérdida de apetito, náuseas, vómitos y sensación de pesadez en el estómago.

• Alteraciones en el movimiento del intestino, que pueden producir diarrea o estreñimiento.

• Alteraciones urinarias. Las complicaciones de la diabetes en el aparato urinario pueden producir molestias al orinar, orinar de forma incompleta, escapes de orina, necesidad inmediata de orinar, paso de mucho tiempo hasta que se vuelve a orinar e infecciones urinarias frecuentes.
• Alteraciones sexuales. Los varones con diabetes pueden tener impotencia y las mujeres disfunción sexual.
• Infecciones. Los pacientes con diabetes tienen infecciones con frecuencia, generalmente a nivel urinario, pero también pulmonares y de la piel.
• Alteraciones de la piel. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar una pigmentación exagerada en la zona de la espinilla. Son frecuentes las úlceras en los pies, lo que se denomina pie diabético.
• Arteriosclerosis. La diabetes favorece el desarrollo de arteriosclerosis, es decir, la obstrucción progresiva de las arterias por placas de grasa (placas de ateroma) lo que se asocia con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de muerte en los pacientes con diabetes:

• Enfermedad coronaria. La primera causa de muerte en los pacientes con diabetes es el infarto agudo de miocardio.

• Enfermedad cerebrovascular. La frecuencia de ictus y ataque isquémico transitorio es muy elevada en estos pacientes.

• Enfermedad arterial periférica. La enfermedad arterial periférica consiste en la falta progresiva de riego a los pies y a las piernas. En fases iniciales produce dolor al caminar en la zona de los gemelos y en fases avanzadas dolor en los pies en reposo y aparición de heridas y úlceras de difícil cicatrización.

¿Cómo se diagnostica la diabetes de Tipo 2?

Se puede decir que un paciente tiene diabetes mellitus cuando presente una o varias de estas 4 alteraciones:

1. Síntomas de diabetes (polidipsia, es decir, tener mucha sed; poliuria, es decir, orinar mucha cantidad; o pérdida de peso) junto a un valor de glucosa obtenido al azar (sin importar cuando haya comido por última vez) mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
2. Una glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (7 mmol/L) repetida en 2 ocasiones separadas una semana entre sí.
3. Una hemoglobina glicosilada (HbA1C) mayor de 6,5%, confirmada.
4. Una glucosa en sangre a las 2 horas de hacer una sobrecarga oral de glucosa mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Excepto en el primer caso, es necesario repetir la prueba en un día distinto para confirmar el diagnóstico.

En los pacientes que hayan sido diagnosticados de diabetes se debe evaluar de forma periódica:

• El grado de control de la diabetes, mediante el análisis de la HbA1C (hemoglobina glicosilada). Este análisis mide la cantidad de glucosa que se encuentra adherida a los glóbulos rojos. Dado que un glóbulo rojo vive en sangre una media de 3 meses, la concentración de HbA1C permite conocer el grado de control de la diabetes durante los últimos 2 a 3 meses.
• La afectación del riñón (nefropatía diabética), mediante análisis de sangre y de orina para ver si existe pérdida de proteínas (micro o microalbuminuria).
• La presencia de alteraciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos).
• La presencia de otros factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, etc.).
• La posible afectación de los nervios (neuropatía) y de los ojos (retinopatía).

¿Es hereditaria?

El componente hereditario de la diabetes mellitus tipo 2 es muy importante, si bien no existe un patrón hereditario concreto. Si ambos padres tienen este tipo de diabetes, la posibilidad que tiene un hijo de ser diabético es del 40%. Sin embargo, la herencia es modulada por numerosos factores ambientales, fundamentalmente por el peso, la nutrición y el grado de actividad física.

¿Puede prevenirse?

Se han descrito numerosas modificaciones en los estilos de vida que retrasan la aparición de la diabetes mellitus tipo 2:

• Una dieta baja en azúcar y en contenido calórico que ayuden a reducir el peso.
• El mantenimiento de un peso ideal (índice de masa corporal < 25 kg/m2).
• La realización de ejercicio físico diario.

También se ha demostrado que algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes retrasan su aparición. Actualmente, sin embargo, su utilización no está recomendada salvo la metformina en situaciones muy concretas.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento de la diabetes está dirigido a:

• Controlar la concentración de glucosa en sangre y mantenerla lo más cercana a la normalidad, para reducir los síntomas, evitar o retrasar las complicaciones crónicas de la diabetes (nefropatía, neuropatía, retinopatía y desarrollo de arteriosclerosis) y evitar las complicaciones agudas (estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética).
• Poner diversos tratamientos dirigidos a evitar o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes.
• Controlar otros factores de riesgo cardiovascular y reducir el riesgo de complicaciones coronarias y cerebrovasculares.
• Otros cuidados dirigidos a que el paciente lleve una vida lo más cercana a la normalidad.

El tratamiento puede dividirse en medidas higiénico dietéticas y medidas farmacológicas.

Medidas higiénico dietéticas

Diversos estudios han demostrado que la realización de medidas higiénico dietéticas adecuadas mejora el control de la glucosa en sangre, reduce o retrasa las complicaciones crónicas en el riñón, ojos y nervios y mejora el control de otros factores de riesgo cardiovascular, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares. El impacto de estas medidas sobre la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares es muy importante, de similar magnitud al alcanzado con medidas farmacológicas.

Estas medidas serían:

• Reducción de peso. La mayoría de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un peso por encima del deseable. Incluso reducciones pequeñas de peso pueden mejorar significativamente el control glucémico y el control de diversos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia. Se recomienda por tanto reducir el peso como se haría en cualquier otro paciente con obesidad, realizando una dieta baja en calorías y ejercicio físico diario.
• Dieta. La dieta en la diabetes está dirigida a mantener una glucosa normal en sangre, acercar el peso al ideal y reducir las complicaciones cardiovasculares, muy frecuentes en estos pacientes. Todo paciente diabético debe intentar acercar su índice de masa corporal a 25 kg/m2. Ello implica, en la mayoría de los casos de diabetes mellitus tipo 2, realizar una dieta baja en calorías.
• Las calorías se encuentran en todos los alimentos. En general se debe reducir el consumo de cualquier tipo de grasa, fundamentalmente las de origen animal, y el de los azúcares simples. Para reducir el peso, se recomiendan dietas de entre 1500 y 2000 calorías. Es aconsejable dividir las calorías en varias comidas al día (4 o 5) y que el consumo calórico sea siempre similar, sobre todo si se está en tratamiento con algunos antidiabéticos orales o con insulina. También es importante que las comidas se hagan a la misma hora. Todo ello permitirá un mejor control del azúcar en sangre.
• Azúcares. Los pacientes diabéticos deben limitar la cantidad de azúcares simples de la dieta. Entre ellos se incluye el azúcar como tal, las bebidas con azúcar (refrescos o zumos de bote), los productos de bollería, galletas, tartas, pasteles, mermelada, miel, chucherías, caramelos, chocolates, vino dulce, etc. La fruta, los zumos de fruta y las compotas tienen habitualmente azúcar, por lo que debe reducirse su consumo. Los pacientes en tratamiento con insulina o con algunos antidiabéticos orales deben mantener un consumo similar de hidratos de carbono en las diferentes comidas, lo cual permitirá mantener una dosis estable de la medicación.
• Grasas. Se recomienda el consumo de aceites vegetales, fundamentalmente los aceites con grasas monoinsaturadas (aceite de oliva). Los aceites vegetales de coco y palma, frecuentemente utilizados para la fabricación de bollería son ricos en grasas saturadas y deben por tanto evitarse. Las grasas saturadas de origen animal deben también evitarse. Por el contrario los aceites de pescado son adecuados. El consumo de grasa debe, sin embargo, reducirse, dado que la cantidad de calorías de la grasa (de los aceites) es muy alto, independientemente del tipo de aceite consumido.
• Proteínas. Son necesarias para el organismo. Se encuentran en la clara del huevo, la carne y el pescado. Debe reducirse su consumo en pacientes con pérdida de proteínas por orina (proteinuria).
• Los alimentos ricos en fibra reducen la absorción intestinal de azúcar y de colesterol, aumentan la sensación de saciedad y reducen el estreñimiento por lo que deben ser recomendados en todos los diabéticos (ver dieta rica en fibra). Dentro de los alimentos ricos en fibra se encuentran los cereales integrales, el pan integral, las frutas con piel, algunos vegetales como los espárragos y algunas legumbres.
• Otros alimentos. El consumo regular de alcohol debe evitarse, sobre todo en pacientes con sobrepeso y en aquellos con triglicéridos elevados. No existe ningún estudio que avale el consumo de suplementos vitamínicos, antioxidantes ni minerales en estos pacientes.
• Sobre las recomendaciones generales anteriormente expuestas, puede haber recomendaciones más concretas sobre la dieta en función de la presencia de diversos factores de riesgo (colesterol elevado, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial) o según la presencia de otras enfermedades (insuficiencia renal, pérdida de proteínas por la orina).

Actividad física

Los pacientes con diabetes deben mantener una actividad física regular, realizando al menos 30 minutos diarios de ejercicio físico, siempre que sea posible. El ejercicio debe ser preferentemente aeróbico aunque también se recomiendan ejercicios de resistencia.

La realización de ejercicio mejora el control del azúcar, ayuda a reducir la cantidad de grasa y a aumentar la masa muscular de los pacientes y mejora el perfil de riesgo cardiovascular. No es conveniente que comiencen a realizar actividades que puedan poner en peligro su corazón de forma brusca, por lo que cualquier incremento importante en su actividad debe de ser supervisado por un médico. 

Cualquier paciente con diabetes que fuera​ a iniciar una actividad física, y debido a la frecuencia de enfermedad vascular en esta población, debería someterse a una prueba de esfuerzo (ergometría) si:

• Tiene más de 35 años.
• Tiene una diabetes tipo 2 de más de 10 años de duración.
• Tiene enfermedad arterial periférica.
• Tiene nefropatía, neuropatía o retinopatía diabéticas.
• Tiene otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol elevado, es fumador, etc.).
• La presencia de retinopatía diabética no tratada es una contraindicación para la realización de ejercicio físico intenso.

Medidas farmacológicas

Los tratamientos utilizados en estos pacientes están dirigidos a diferentes objetivos:

Control de la glucosa.

El adecuado control de la glucosa en sangre permite reducir las complicaciones de la diabetes, tanto el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares a largo plazo, como el riesgo de desarrollar retinopatía, neuropatía y nefropatía. El objetivo del control de la glucosa en estos pacientes se considera en función de la concentración de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) en sangre. Idealmente esta concentración debería situarse por debajo del 7%.

Sin embargo, cada vez existen más datos que indican que en aquellas personas en las que se intenta controlar el azúcar de forma muy estricta, el riesgo de bajadas de azúcar (hipoglucemias) es más alto, lo que se asocia con caídas, traumatismos y en ocasiones convulsiones y muerte. En las personas más jóvenes y en aquellas que tengan poco daño de los diferentes órganos por su diabetes se recomienda un control más estricto de la glucosa y de la hemoglobina glicosilada, con reducciones de esta última por debajo del 7%.

En estos pacientes también se recomienda mantener una glucosa en sangre antes de las comidas de entre 70 y 130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) y una glucosa máxima después de la comida inferior a 180 mg/dL (10 mmol/L). Por el contrario, en personas de edad avanzada (mayores de 70 años), con un daño importante en diversos órganos o con múltiples enfermedades asociadas, el intentar conseguir objetivos tan estrictos de la glucosa puede llevar a que aparezcan hipoglucemias frecuentes. En este tipo de pacientes un objetivo de hemoglobina glicosilada por debajo del 8% pudiera ser suficiente. Existen diferentes medicinas para tratar la diabetes y diferentes estrategias para su tratamiento.

En general en todos los pacientes se recomienda en las fases iniciales y si el azúcar no está muy alto, comenzar con dieta. Si a pesar de la dieta y el ejercicio la glucosa sigue elevada, se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales que se pueden ir sumando de forma escalonada. En general el tratamiento se inicia con metformima (dianben®). Si la metformina no es suficiente suele recomendarse asociar otro tratamiento oral. Si tras una segunda medicina la hemoglobina glicosilada no se normaliza se puede añadir una tercera medicina oral o pasar a tratamiento con metformima mas insulina.

Los antidiabéticos orales disponibles son:

• Metformina. Es el tratamiento inicial de la mayoría de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. A este tratamiento se asocian el resto de medicaciones orales o la insulina. Su importancia se sustenta en que ha demostrado reducciones de la mortalidad en las personas que la consumen. No tiene riesgo de producir bajadas de glucosa y no aumenta el peso, si bien puede producir diarrea, vómitos y dolor abdominal. Debe iniciarse a dosis bajas e irse subiendo la dosis progresivamente. No se debe administrar en pacientes con insuficiencia renal grave, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedades del hígado u oxígeno bajo en sangre. Debe retirarse antes de realizar cualquier prueba con contraste intravenoso.

• Sulfonilureas. Son, junto con la metformina, los antidiabéticos orales más antiguos. Pueden producir bajadas graves de glucosa y muchos de ellos no están indicados cuando el riñón comienza a fallar. Aumentan el peso. Varios de ellos interaccionan con el alcohol y con otros medicamentos como el sintrom®, la aspirina y algunos fármacos para tratar los hongos. Cada vez se utilizan menos.

• Glinidas. Son similares a las sulfonilureas aunque alguna puede administrarse en diabéticos con fallo del riñón.

• Glitazonas. Además de mejorar el azúcar, mejoran el colesterol y los triglicéridos de forma moderada. Algunos estudios han demostrado que la pioglitazona reduce el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Sin embargo se acompañan de aumento del peso, retención de líquidos, y mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca y fracturas óseas. Por eso están contraindicadas en personas con insuficiencia cardiaca. Tardan varias semanas en demostrar su eficacia para bajar la glucosa.

• Inhibidores de las disacaridasas intestinales. Son poco eficaces para bajar la glucosa en sangre y pueden producir efectos adversos molestos a nivel del aparato digestivo. Por todo ello son, actualmente, poco utilizados. Pueden ser útiles en aquellas personas a las que les suba mucho el azúcar después de las comidas.

• Inhibidores de la DPP-4. Tienen la ventaja de no producir bajadas de glucosa (hipoglucemias) ni aumento del peso. Producen una reducción de la glucosa similar a la obtenida con las sulfonilureas.

• Agonistas GLP-1. Se administran por inyección subcutánea diaria o semanal. Además de controlar bien el azúcar consiguen reducciones importantes de peso y moderadas del colesterol y de la presión arterial. Algunos han demostrado reducir la tasa de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad. Asociados a metformina son, junto a los inhibidores de SGLT 2, de primera elección en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular.

• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como la dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina.  La glucosa es eliminada por el riñón pero recuperada antes de que sea eliminada por la orina. Este grupo de medicamentos impide la recuperación de la glucosa que se va a perder por la orina por lo que ésta es eliminada, disminuyendo así su concentración en la sangre. Producen reducción del peso y han demostrado reducciones en la tasa de complicaciones cardiovasculares y en la mortalidad, fundamentalmente por reducción de la insuficiencia cardiaca.

• Insulina. En la diabetes mellitus tipo 2, la insulina puede ser usada en aquellas circunstancias en que la glucosa no pueda ser controlada con 2 o 3 antidiabéticos orales. También puede estar indicado su uso inicial en pacientes que debutan con una gran elevación de la glucosa en sangre y que presentan síntomas (pérdida de peso, polidipsia, poliuria o sed intensas). En este caso se suelen asociar a metformima, pudiéndose reducir su dosis, o incluso quitar, una vez controlado el azúcar. Son el tratamiento de elección en los pacientes diabéticos que debutan con un coma hiperosmolar o una cetoacidosis diabética y en aquellos pacientes que tienen insuficiencia renal avanzada. La insulina se suele administrar en una única dosis diaria (insulinas detemir o giargina) o en dos dosis, por la mañana y por la noche (insulina NPH).

  Cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica (cirugía para adelgazar) produce reducciones muy importantes en el peso. En algunos pacientes la diabetes desaparece al perderse peso tras la operación y, en otros, los requerimientos de medicación se reducen significativamente. Está indicada en pacientes muy obesos, generalmente con índices de masa corporal superiores a 35 kg/m2.

Control de los factores de riesgo y prevención de las complicaciones cardiovasculares

Dado que la principal causa de muerte de estos pacientes es la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular y que con mucha frecuencia desarrollan enfermedad arterial periférica, todas las estrategias dirigidas a reducir la tasa de enfermedades cardiovasculares son imprescindibles. Además de realizar una dieta baja en grasas saturadas (de origen animal), ejercicio físico frecuente y de conseguir un óptimo control de la glucosa, para reducir las complicaciones cardiovasculares se recomienda:

• Abstención absoluta de tabaco.

• Control de la concentración de colesterol en sangre mediante tratamiento con estatinas. Todo paciente diabético debería tener un colesterol malo (colesterol-LDL) al menos por debajo de 100 mg/dL aunque puede ser conveniente reducirlo por debajo de 70 mg/dL. Nuevas guías recomiendan incluso descenderlo por debajo de 55 mg/dL en personas con diabetes y muy alto riesgo cardiovascular. Para ello la mayoría de los pacientes deben recibir tratamiento con estatinas (un grupo de medicinas que baja el colesterol). En los pacientes diabéticos que ya tengan enfermedad cardiovascular el colesterol-LDL debe reducirse siempre por debajo de 70 mg/dl. Además, es conveniente mantener la concentración de triglicéridos por debajo de 150 mg/dL y la concentración de colesterol-HDL (colesterol bueno) por encima de 40 mg/dL en varones y 50 mg/dL en mujeres.

• Antiagregantes. Existe mucha polémica sobre la eficacia de administrar antiagregantes (fundamentalmente aspirina) a los pacientes diabéticos que no hayan tenido todavía complicaciones cardiovasculares. No existe, sin embargo, ninguna duda de que todo pacientes diabético con antecedentes de ictus, AIT, infarto de miocardio, angina o enfermedad arterial periférica, debe recibir antiagregantes.

• Control óptimo de la presión arterial. De nuevo existe cierta polémica sobre la presión arterial óptima para un paciente diabético. Actualmente se acepta que debe estar por debajo de 130 mmHg de máxima (sistólica) y por debajo de 80 mmHg de mínima (diastólica) pero evitar que baje por debajo de 120/70 mmHg. Para ello se debe seguir una dieta pobre en sal y administrar antihipertensivos. Dado que existen muchas familias de antihipertensivos, las de primera elección en estos pacientes son las que bloquean el sistema renina angiotensina, ya sea inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril, lisinopril, etc.) o antagonistas del receptor de la angiotensina 2 (losartán, irbesartán, olmesartán, etc.).

Manejo de otros factores de riesgo

• Hipertrigliceridemia. El tratamiento de los triglicéridos en los pacientes con diabetes es controvertido. En general se recomienda reducir los triglicéridos cuando se encuentran por encima de 500 mg/dl en análisis sucesivos, pero cuando están por debajo de esa cifra la actitud a tomar es dudosa. Los triglicéridos dependen del grado de control del azúcar en sangre, por lo que en sujetos con hipertrigliceridemia siempre se debe recomendar un control adecuado de la glucosa, la pérdida de peso y la abstinencia de alcohol, y solo entonces valorar la conveniencia de administrar medicamentos.

• Colesterol bueno (colesterol-HDL) bajo. Los pacientes diabéticos tienen con frecuencia un colesterol-HDL bajo, lo que implica un riesgo adicional de complicaciones cardiovasculares. Se recomienda tener una concentración de colesterol-HDL por encima de 40 mg/dl en los varones y por encima de 50 mg/dl en las mujeres. Dado que los medicamentos apenas influyen en el colesterol-HDL, es la abstención del tabaco, la pérdida de peso y el buen control glucémico lo que permitiría aumentar este tipo de colesterol.

Otras medidas dirigidas a reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. No se ha demostrado que en pacientes sin síntomas la búsqueda activa de enfermedad coronaria mejore el pronóstico. Por ello, salvo contadas excepciones, no se recomienda realizar prueba de esfuerzo (ergometría) en estos pacientes si están asintomáticos. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular ya establecida en los pacientes con diabetes no difiere apreciablemente del de los pacientes sin diabetes.

Tratamiento para las complicaciones derivadas de la Diabetes Tipo 2

El tratamiento de la cetoacidosis diabética y la situación hiperosmolar se comenta en los respectivos apartados, al igual que el tratamiento de la nefropatía, neuropatía y retinopatía.

• Para el tratamiento de las complicaciones digestivas, se debe controlar de forma adecuada la concentración de glucosa en sangre, lo cual puede mejorar parcialmente los síntomas. Se deben recomendar comidas frecuentes de pequeña cantidad, con una escasa cantidad de grasa y de fibra. Para facilitar el vaciado del estómago existen varias medicinas como metocroplamida, domperidona o eritromicina. La diarrea puede tratarse con astringentes. En ocasiones es recomendable tratar con antibióticos por si existiera sobrecrecimiento bacteriano como consecuencia del movimiento lento del intestino.
• El tratamiento de las complicaciones urológicas también requiere de un adecuado control de la concentración de glucosa en sangre, lo cual puede mejorar parcialmente los síntomas. Los problemas de la vejiga deben manejarse obligando al paciente a orinar cada cierto tiempo y, si no fuera posible, enseñando al propio paciente a sondarse la vejiga cada cierto tiempo. Puede utilizarse betanecol.
• Hipoglucemias. Las hipoglucemias o bajadas de glucosa son complicaciones graves del tratamiento con medicamentos que bajan el azúcar. Son más frecuentes cuando se utilizan sulfonilureas, glinidas o insulina. Consisten en una bajada de azúcar que suele acompañarse de mareo, palidez, sudoración, sensación de hambre, nauseas, vómitos y pérdida progresiva del conocimiento, pudiendo llevar al coma, convulsiones y muerte. Pueden diagnosticarse haciéndose en ese momento un análisis de la cantidad de azúcar en sangre (por ejemplo con una tira reactiva) y demostrando que el azúcar está bajo. Algunos pacientes tienen síntomas de hipoglucemia con valores de azúcar cercanos a los normales y otros, con cifras de azúcar mucho más bajas, se encuentran asintomáticos. El tratamiento es la administración inmediata de azúcar. Si se está despierto en forma de zumo, caramelos o terrón de azúcar. Si se ha entrado en coma mediante la colocación de sueros con azúcar (glucosados). También puede tratarse inyectando glucagón, una hormona que tiene un efecto contrario a la insulina. Los pacientes con diabetes pueden tener una inyección de glucagón en su nevera para que cualquier persona se la pueda inyectar si ha perdido el conocimiento. Si el paciente recibe tratamiento con beta bloqueantes puede tener una hipoglucemia y no presentar los signos típicos de alarma (ganas de comer, palidez, sudoración, mareo) por lo que puede entrar en coma directamente.

Otras recomendaciones

• Actividad sexual. La disfunción eréctil puede tratarse con medicinas para la impotencia, como el sildenafil (Viagra®) o similares, si bien tienen una eficacia algo menor en los pacientes con diabetes. En mujeres, la disfunción sexual puede mejorar utilizando lubricantes vaginales, tratando las posibles infecciones vaginales y utilizando estrógenos locales (en forma de crema vaginal) o sistémicos (en pastillas o parches).
• Toma de medicamentos. En principio no existe contraindicación para que los pacientes diabéticos consuman la mayoría de los medicamentos. Sin embargo, algunos fármacos para bajar el azúcar, sobre todo las sulfonilureas, interaccionan frecuentemente con otros medicamentos. Por ello siempre se debe consultar con el médico la conveniencia de tomar cualquier medicina junto a los antidiabéticos.
• Conducción. La diabetes no impide la conducción aunque muchas de sus complicaciones (por ejemplo la pérdida de visión) si puede hacerlo. El mayor riesgo sobre la conducción es la presencia de hipoglucemias, por lo que el control del azúcar debe ser adecuado para conducir sin riesgos. Siempre deben llevarse en el coche suplementos de azúcar. Los pacientes diabéticos en tratamiento deben aportar un informe médico favorable para la conducción. Este informe debe ser realizado por un especialista si el paciente recibe tratamiento con insulina. En dicho informe se debe indicar el adecuado control de la diabetes y la existencia de una adecuada formación diabetológica, siendo la vigencia del carnet de 4 años.
• Embarazo. La diabetes requiere un seguimiento especial aunque no contraindica el embarazo. Durante el mismo se debe evitar cargar mucho peso. Los hijos de madres diabéticas suelen nacer con un peso superior al habitual, sobre todo si el control de glucosa de la madre es malo. Durante el embarazo los requerimientos de tratamiento aumentan y algunas medicinas están contraindicadas.

Educación para la diabetes

Cualquier paciente con diabetes debe ser adecuadamente educado en el manejo de su enfermedad. Las facetas que debe aprender son:

• Cómo medirse el azúcar en sangre y en qué situaciones hacerlo.
• Cómo administrarse insulina en el caso de que la precise.
• Consejos sobre nutrición.
• Consejos sobre actividad física en relación con la inyección de insulina.
• Información sobre el manejo de la insulina cuando aparecen enfermedades intercurrentes.
• Prevención y tratamiento de la hipoglucemia.
• Cuidados de la piel.
• Cuidados de los pies.
• Cómo controlar otros factores de riesgo cardiovascular.

Seguimiento del paciente con diabetes

Además de las visitas necesarias para la educación diabetológica, el control de la glucemia y el control de las complicaciones, a los pacientes con diabetes se les debe realizar un seguimiento periódico dirigido a evitar, diagnosticar y tratar de forma temprana las múltiples complicaciones potenciales que pueden desarrollar:

• Se les debe realizar análisis anuales de colesterol y triglicéridos y determinar la presión arterial al menos una vez al año, para identificar la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
• Se debe evaluar la presencia de albuminuria (pérdida de proteínas por la orina) en el momento del diagnóstico y posteriormente una vez al año.
• Se les debe poner anualmente la vacuna de la gripe y se les debe de vacunar del neumococo y del tétanos con la periodicidad correspondiente.
• Se les debe realizar las siguientes revisiones:

• Examen oftalmológico. En el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2 o 3 años si el primer examen es normal. Las mujeres embarazadas deben de tener una revisión oftalmológica durante el primer trimestre de la gestación.

• Examen anual de los pies, que incluya una evaluación de la presencia de deformidades, la sensibilidad en el pie y la identificación de lugares potenciales de ulceración. La presencia de callosidades o deformidades en las uñas deben ser tratadas por personal especializado.

• Evaluación de neuropatía mediante test de sensibilidad y exploración de los reflejos.

• Evaluación del riego a las piernas mediante la determinación del índice tobillo-brazo.