Diabetes mellitus tipo 1

El nombre diabetes mellitus hace referencia a un grupo de enfermedades caracterizadas por la elevación de la glucosa (azúcar) en la sangre.

La glucosa es una fuente fundamental de energía para nuestro organismo. La glucosa proviene de la dieta y de los depósitos del hígado (glucógeno). Durante el ayuno, el hígado se encarga de liberar glucosa para que siempre haya azúcar disponible para ser utilizada. Algunos órganos, como el cerebro, únicamente utilizan glucosa como fuente de energía. Para que la glucosa de la sangre entre en el interior de las células y pueda ser utilizada como energía, requiere de una hormona secretada por el páncreas (un órgano que se encuentra en el abdomen justo detrás del estómago) llamada insulina.

Los diferentes tipo de diabetes se clasifican de acuerdo con su causa. La diabetes mellitus tipo 1 suele aparecer en niños y en jóvenes, aunque entre un 5 y un 10% de las diabetes diagnosticadas en los mayores de 30 años son también del tipo 1. Su frecuencia está aumentando en todo el mundo aunque no tanto como la de la diabetes mellitus tipo 2.

Causas de la Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 se produce como consecuencia de la interacción entre factores genéticos (heredados) y ambientales, los cuales conducen a una destrucción del páncreas de causa autoinmune, es decir, el páncreas es destruido por las propias defensas (anticuerpos) que lo reconocen como a un órgano extraño. La destrucción del páncreas produce falta de insulina y, en consecuencia, la glucosa no puede ser introducida en el interior de las células, aumentando mucho su concentración en sangre.

La destrucción del páncreas puede ser brusca o progresiva. A la predisposición genética se han asociado diversos factores del ambiente que se supone podrían favorecer la creación de anticuerpos contra el páncreas. Entre los factores ambientales que se han sugerido se encuentran agentes infecciosos, como algunos virus, las proteínas de la leche u otros. En cualquier caso ninguno de ellos se ha relacionado claramente con la aparición de la enfermedad.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 suelen tener anticuerpos en sangre frente a los islotes pancreáticos. Suele tratarse de personas delgadas que en la mayoría de las ocasiones necesitan tratamiento con insulina desde el principio de la enfermedad. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan con frecuencia otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis, insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa, enfermedad celiaca o vitíligo.

Síntomas de la Diabetes mellitus tipo 1

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 debutan con alguno de los siguientes síntomas o complicaciones:

• Poliuria (orinar mucho), polidipsia (tener mucha sed) y pérdida de peso. Son los 3 síntomas característicos de la enfermedad. El aumento importante de la glucosa en sangre hace que ésta sea eliminada por la orina. La glucosa es una sustancia osmótica, es decir, arrastra gran cantidad de agua. Por ello, al eliminarse mucho azúcar por la orina también se elimina mucha cantidad de agua y eso justifica la gran cantidad de orina que producen estos pacientes (orinan muchas veces y mucha cantidad cada vez). Como consecuencia de ello el paciente tiene  mucha sed y por eso necesita beber mucha agua. Por último la gran pérdida de azúcar por la orina y la imposibilidad de ser incorporada a las células, hace que el paciente adelgace al no poder aprovechar esta fuente de energía.
• Inicio como una cetoacidosis diabética, con poliuria, náuseas, vómitos, dolor abdominal, bajada de tensión, respiración rápida y coma progresivo.

Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1

La diabetes, de forma crónica, puede producir complicaciones en diversos órganos. Estas complicaciones de la diabetes son las que condicionan el pronóstico de los pacientes. En general su aparición se relaciona con el tiempo de evolución (cuanto más tiempo de diabetes más riesgo de complicaciones), con el mejor o peor control del azúcar y con la presencia de otras enfermedades o situaciones asociadas, como hipertensión arterial, tabaquismo o colesterol elevado. Los órganos más frecuentemente afectados por la diabetes son:

• Riñón. El daño del riñón en los pacientes con diabetes se denomina nefropatía diabética. Se caracteriza por la pérdida de proteínas por la orina y por un deterioro progresivo del funcionamiento del riñón que, en fases avanzadas, puede llevar a la insuficiencia renal crónica. La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crónica en los países occidentales. Además, los pacientes diabéticos tienen con mucha frecuencia hipertensión arterial e infecciones de orina, las cuales contribuyen también al daño del riñón.
• Ojos. La diabetes afecta fundamentalmente a la zona posterior del ojo, una zona llamada retina, produciendo lo que se denomina retinopatía diabética. Además, los pacientes con diabetes tienen con más frecuencia cataratas y glaucoma. Todo ello se acompaña de pérdida progresiva de la visión pudiendo llegar a la ceguera.
• Nervios periféricos. La diabetes afecta a los nervios, preferentemente a los nervios que van hacia las piernas, una enfermedad llamada neuropatía diabética. Como consecuencia de ello, aparecen hormigueos en las extremidades (parestesias), alteraciones de la sensibilidad, ciática, dolor y otras molestias localizadas principalmente en las piernas. La afectación de los nervios que controlan el corazón, la presión arterial y el aparato digestivo puede también producir alteraciones en el ritmo cardiaco, mareos, síncopes, sudoración excesiva, alteraciones en las digestiones, etc.
• Aparato digestivo. Las complicaciones más frecuentes a este nivel son:

• Gastroparesia (estómago vago). La gastroparesia puede producir pérdida de apetito, náuseas, vómitos y sensación de pesadez en el estómago.

• Alteraciones en el movimiento del intestino, que pueden producir diarrea o estreñimiento.

• Alteraciones urinarias. Las complicaciones de la diabetes en el aparato urinario pueden producir molestias al orinar, orinar de forma incompleta, escapes de orina, necesidad inmediata de orinar, paso de mucho tiempo hasta que se vuelve a orinar e infecciones urinarias frecuentes.
• Alteraciones sexuales. Los varones con diabetes pueden tener impotencia y las mujeres disfunción sexual.
• Infecciones. Los pacientes con diabetes tienen infecciones con frecuencia, generalmente a nivel urinario, pero también pulmonares y de la piel.
• Alteraciones de la piel. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar una pigmentación exagerada en la zona de la espinilla. Son frecuentes las úlceras en los pies, lo que se denomina pie diabético.
• Arteriosclerosis. La diabetes favorece el desarrollo de arteriosclerosis, es decir, la obstrucción progresiva de las arterias por placas de grasa (placas de ateroma) lo que se asocia con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, las cuales representan la primera causa de muerte en los pacientes diabéticos:

• Enfermedad coronaria. La primera causa de muerte en los pacientes con diabetes es el infarto agudo de miocardio.

• Enfermedad cerebrovascular. La frecuencia de ictus y ataque isquémico transitorio es muy elevada en estos pacientes.

• Enfermedad arterial periférica. La enfermedad arterial periférica consiste en la falta progresiva de riego a los pies y a las piernas. En fases iniciales produce dolor al caminar en la zona de los gemelos, y en fases avanzadas dolor en los pies en reposo y aparición de heridas y úlceras de difícil cicatrización.

Diagnóstico:

Se puede decir que un paciente tiene diabetes mellitus cuando presente una o varias de estas 4 alteraciones:

1. Síntomas de diabetes (polidipsia, es decir, tener mucha sed; poliuria, es decir, orinar mucha cantidad; o pérdida de peso) junto a un valor de glucosa obtenido al azar (sin importar cuándo haya comido por última vez) mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
2. Una glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (7 mmol/L) repetida en 2 ocasiones separadas una semana entre sí.
3. Una hemoglobina glicosilada (HbA1C) mayor de 6,5%, confirmada.
4. Una glucosa en sangre a las 2 horas de hacer una sobrecarga oral de glucosa mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Excepto en el primer caso, es necesario repetir la prueba en un día distinto para confirmar el diagnóstico.

Además del diagnóstico, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se debe buscar la presencia de otras enfermedades autoinmunes. Para ello se deben solicitar diversos análisis de sangre y diversas pruebas diagnósticas.

Además, en los pacientes con diabetes se debe evaluar:

• El grado de control de la diabetes mediante un análisis de Hb A1C. Este análisis determina la cantidad de glucosa que se encuentra adherida a los glóbulos rojos. Dado que un glóbulo rojo vive en la sangre una media de 3 meses, la concentración de HbA1C permite conocer el grado de control de la diabetes durante los últimos 2 a 3 meses.
• La afectación del riñón (nefropatía diabética) mediante análisis de sangre y mediante análisis dirigidos a valorar la pérdida de proteínas por la orina (micro o microalbuminuria).
• La presencia de alteraciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos).
• La presencia de otros factores de riesgo (hipertensión arterial, tabaquismo, etc.).
• La posible afectación de los nervios (neuropatía) y de los ojos (retinopatía).

¿Es hereditaria la diabetes mellitus tipo 1?

La diabetes mellitus tipo 1 tiene un cierto componente hereditario, dado que la enfermedad es más frecuente entre hermanos y familiares de lo que cabría esperar simplemente por azar. Sin embargo no existe un patrón concreto de herencia y las posibilidades de que un familiar de un paciente con diabetes mellitus tipo 1 desarrolle también este tipo de diabetes son muy bajas.

¿Puede prevenirse la diabetes mellitus tipo 1?

Actualmente no se puede prevenir la aparición de la diabetes mellitus tipo 1.

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1?

El tratamiento de la diabetes está dirigido a:

• Controlar la concentración de la glucosa en sangre y mantenerla lo más cercana a la normalidad. Esto permite que desaparezcan los síntomas, evita o retrasa las complicaciones crónicas de la diabetes (nefropatía, neuropatía, retinopatía y desarrollo de arteriosclerosis) y evita las complicaciones agudas (cetoacidosis diabética).
• Poner otros tratamientos dirigidos a evitar o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes.
• Controlar otros factores de riesgo cardiovascular y reducir el riesgo de complicaciones coronarias y cerebrovasculares.
• Realizar otros cuidados dirigidos a que el paciente lleve una vida lo más cercana a la normalidad.

El tratamiento puede dividirse en medidas higiénico dietéticas y medidas farmacológicas.

Medidas higiénico dietéticas

La realización de medidas higiénico dietéticas adecuadas mejora el control de la glucosa en sangre, reduce o retrasa las complicaciones crónicas en el riñón, ojos y nervios y mejora el control de otros factores de riesgo cardiovascular, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares. Estas medidas serían:

• Dieta. El objetivo de la dieta en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es coordinar y ajustar la cantidad de calorías y de hidratos de carbono consumidos, con la cantidad de insulina inyectada. El contenido de calorías de la dieta debe ser lo más constante posible de un día a otro y con una cantidad similar de hidratos de carbono (azúcares) en cada comida, lo cual permitirá un control adecuado de la glucosa en sangre para una cantidad constante de insulina inyectada. También el consumo de sucrosa debe ser lo más constante posible de un día a otro para permitir un adecuado ajuste de la glucosa con la misma cantidad de insulina. Para retrasar la aparición de arteriosclerosis, la dieta debe ser pobre en grasas saturadas (grasas de origen animal) y debe contener de forma preferente grasas monoinsaturadas, como el aceite de oliva. Los aceites vegetales de coco y palma, frecuentemente utilizados para la fabricación de bollería, son ricos en grasas saturadas y deben también evitarse. Los alimentos ricos en fibra reducen la absorción intestinal de azúcar y de colesterol, aumentan la sensación de saciedad y reducen el estreñimiento por lo que deben ser recomendados en todos los diabéticos (ver dieta rica en fibra). Dentro de los alimentos ricos en fibra se encuentran los cereales integrales, el pan integral, las frutas con piel, algunos vegetales, como los espárragos, y algunas legumbres. El consumo regular de alcohol debe evitarse, sobre todo en pacientes con sobrepeso y en aquellos con triglicéridos elevados. Sobre las recomendaciones generales previamente comentadas, puede haber recomendaciones más concretas sobre la dieta en función de la presencia de diversos factores de riesgo (colesterol elevado, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial) o según la presencia de otras enfermedades (insuficiencia renal, pérdida de proteínas por la orina). No existe ningún estudio que avale el consumo de suplementos vitamínicos, antioxidantes ni minerales en estos pacientes.
• Actividad física. Los pacientes con diabetes deben mantener una actividad física constante y realizar la mayor cantidad de ejercicio físico que puedan, dentro de sus posibilidades. Es conveniente que realicen al menos 30 minutos diarios de ejercicio físico. El ejercicio debe ser preferentemente aeróbico aunque también se recomiendan ejercicios de resistencia. La realización de ejercicio mejora el control del azúcar, ayuda a reducir la cantidad de grasa corporal y a aumentar la masa muscular de los pacientes, y mejora el perfil de riesgo cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 son propensos a desarrollar hipoglucemias (bajadas de azúcar) o hiperglucemias (subidas de azúcar) durante el ejercicio, en función de los niveles de glucosa e insulina en sangre al inicio de la actividad física, y en función de la intensidad de dicha actividad. Si la cantidad de insulina en sangre es baja antes del ejercicio, puede favorecerse el desarrollo de hiperglucemia y si es alta de hipoglucemia. Para evitar las variaciones bruscas del azúcar con el ejercicio se debe controlar la cantidad de azúcar en sangre antes y después del mismo. Si la cantidad de glucosa es superior a 250 mg/dl y hay cetonas en orina se debe evitar hacer deporte en ese momento. Si la glucosa es inferior a 100 mg/dl se debe consumir azúcar antes de realizar el ejercicio y monitorizar la glucosa durante la actividad física. La cantidad de insulina a inyectar debe ser modificada en función de la intensidad del ejercicio siempre de acuerdo a la experiencia previa (cuánto se modificó el azúcar previamente con la intensidad de ejercicio realizada y en función de la insulina que se inyectó). También la cantidad de alimento a consumir en las horas posteriores a la realización de deporte debe ajustarse a la intensidad de ejercicio físico realizado. Es aconsejable no pincharse la insulina en una zona que vaya a ser muy ejercitada durante la actividad física.

Cualquier paciente con diabetes que vaya a iniciar una actividad física, y debido a la frecuencia de enfermedad vascular en esta población, debería someterse a una prueba de esfuerzo (ergometría) si:

• Tiene más de 35 años.
• Tiene una diabetes tipo 1 de más de 15 años de duración.
• Tiene enfermedad arterial periférica.
• Tiene nefropatía, neuropatía o retinopatía diabéticas.
• Tiene otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol elevado, es fumador, etc.).

La presencia de retinopatía diabética no tratada es una contraindicación para la realización de ejercicio físico intenso.

Medidas farmacológicas

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen un déficit de insulina, por lo que éste es el tratamiento que deben recibir. El objetivo del tratamiento es utilizar regímenes de insulina que se asemejen lo máximo posible a la secreción natural de esta hormona.

• Control de la glucosa. El adecuado control de la glucosa en sangre permite reducir las complicaciones de la diabetes, tanto el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares a largo plazo, como el riesgo de desarrollar retinopatía, neuropatía y nefropatía. El objetivo del control de la glucosa en estos pacientes generalmente se considera en función de la concentración de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) en sangre. Idealmente esta concentración debería situarse por debajo del 7%. Además, se recomienda mantener una glucosa en sangre antes de las comida entre 70 y 130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) y una glucosa máxima después de la comida inferior a 180 mg/dL (10 mmol/L). En personas con daño importante en diversos órganos o con múltiples enfermedades asociadas, el intentar conseguir objetivos tan estrictos de la glucosa puede llevar a que aparezcan hipoglucemias frecuentes. En este tipo de pacientes un objetivo de hemoglobina glicosilada por debajo del 8% puede ser suficiente.
• Insulina. Existen diferentes pautas de tratamiento con insulina. En general es necesario mantener una cantidad constante de insulina en sangre (obtenida mediante la inyección de insulinas de acción prolongada) y complementarla con inyecciones de insulina rápida administradas durante las comidas. Las pautas más utilizadas son:

• Inyección de insulina prolongada por la noche (insulina detemir, giargina, etc.) e inyección de insulina rápida (regular, lispro, glulisina, aspártica) antes de cada una de las comidas. Es la pauta de tratamiento preferida junto a la bomba de infusión, dado que es la que más imita la secreción pancreática fisiológica de insulina y la que permite un control más estricto de la glucosa. Permite a su vez ser flexible a la hora de modificar las dosis en función del tipo de comida o de la actividad física que se vayan a realizar. Las insulinas rápidas deben ser inyectadas en los 20 minutos anteriores o inmediatamente después de la comida, excepto la insulina regular que debe inyectarse 45 minutos antes.

• Inyección de insulina rápida (regular, lispro, glulisina o aspártica) y de insulina prolongada (insulina NPH) administradas juntas en el desayuno y en la cena. Es un esquema mucho más rígido de inyección aunque es más sencillo de realizar. Se suele utiliza más en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

• Utilización de bomba de infusión. Es el método de elección para muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Permite una infusión constante y mantenida de insulina a lo largo del día con incrementos programados en la secreción en relación con las comidas.

• Control de los factores de riesgo y prevención de las complicaciones cardiovasculares. Dado que la principal causa de muerte de estos pacientes es la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular y que con mucha frecuencia desarrollan enfermedad arterial periférica, todas las estrategias dirigidas a reducir la tasa de enfermedades cardiovasculares son imprescindibles. Además de realizar una dieta baja en grasas saturadas (de origen animal), ejercicio físico frecuente y de conseguir un óptimo control de la glucosa, para reducir las complicaciones cardiovasculares se recomienda:

• Abstención absoluta de tabaco.

• Control de la concentración de colesterol en sangre mediante tratamiento con estatinas. Todo paciente diabético debería tener un colesterol malo (colesterol-LDL) al menos por debajo de 100 mg/dL aunque puede ser conveniente reducirlo incluso por debajo de 70 mg/dL. Para ello la mayoría de los pacientes deben recibir tratamiento con estatinas (un grupo de medicinas que baja el colesterol). Los únicos pacientes que pudieran no tener que recibir estatinas son los pacientes con diabetes de corta evolución que no tienen ningún otro factor de riesgo, incluida la ausencia de microalbuminuria, ni afectación de ningún órgano por su diabetes. En los pacientes diabéticos que ya tengan enfermedad cardiovascular, el colesterol-LDL debe reducirse siempre por debajo de 70 mg/dl. Además, es conveniente mantener la concentración de triglicéridos por debajo de 150 mg/dL y la concentración de colesterol-HDL (colesterol bueno) por encima de 40 mg/dL en varones y 50 mg/dL en mujeres.

• Antiagregantes. Existe mucha polémica sobre la eficacia de administrar antiagregantes (fundamentalmente aspirina) a los pacientes diabéticos que no hayan tenido todavía complicaciones cardiovasculares. Los últimos datos sugieren que su eficacia para reducir complicaciones cardiovasculares es modesta y no compensa el mayor riesgo de sangrado grave que los pacientes que consumen antiagregantes tienen. No existe, sin embargo, ninguna duda de que todo pacientes diabético con antecedentes de ictus, AIT, infarto de miocardio, angina o enfermedad arterial periférica, debe recibir antiagregantes.

• Control óptimo de la presión arterial. De nuevo existe cierta polémica sobre la presión arterial óptima para un paciente diabético. Actualmente se acepta que debe estar por debajo de 140 mmHg de máxima (sistólica) y por debajo de 90 mmHg de mínima (diastólica). Quizás las recomendaciones previas de bajar por debajo de 130/80 mmHg sean exageradas pero es probable que se deba bajar por debajo de 140/90 pero acercándonos a 130/80 sin sobrepasarlo. Para ello se debe seguir una dieta pobre en sal y administrar medicamentos antihipertensivos. Dado que existen muchas familias de antihipertensivos, las de primera elección en estos pacientes son las que bloquean el sistema renina angiotensina, ya sea inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril, lisinopril, etc.) o antagonistas del receptor de la angiotensina 2 (losartán, irbesartán, olmesartán, etc.).

• Manejo de otros factores de riesgo

• Hipertrigliceridemia. El tratamiento de los triglicéridos en los pacientes con diabetes es controvertido. En general se recomienda bajarlos cuando se encuentran por encima de 500 mg/dL en análisis sucesivos, pero cuando están por debajo de esa cifra la actitud a tomar es dudosa. Los triglicéridos dependen del grado de control del azúcar en sangre, por lo que en pacientes con hipertrigliceridemia siempre se debe recomendar un control adecuado de la glucosa, la pérdida de peso y la abstinencia de alcohol y, solo entonces, valorar la conveniencia de administrar medicamentos.

• Colesterol bueno (colesterol-HDL) bajo. Los pacientes diabéticos tienen con frecuencia un colesterol-HDL bajo, lo que implica un riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Se recomienda tener un colesterol-HDL por encima de 40 mg/dl en los varones y por encima de 50 mg/dl en las mujeres. Dado que los medicamentos apenas influyen en el colesterol-HDL, es la abstención del tabaco, la pérdida de peso y el buen control glucémico lo que permitiría aumentar este tipo de colesterol.

• Otras medidas dirigidas a reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. No se ha demostrado que, en pacientes sin síntomas, sea eficaz la búsqueda activa de enfermedad coronaria para mejorar el pronóstico. Por ello, salvo contadas excepciones, no se recomienda realizar pruebas de esfuerzo (ergometría) en pacientes asintomáticos. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular ya establecida en los pacientes con diabetes no difiere apreciablemente del de los pacientes sin diabetes.

Tratamiento de las complicaciones

El tratamiento de la cetoacidosis diabética y la situación hiperosmolar se comenta en los respectivos apartados, al igual que el tratamiento de la nefropatía, neuropatía y retinopatía diabéticas.

• Para el tratamiento de las complicaciones digestivas, se debe controlar de forma adecuada la concentración de glucosa en sangre, lo cual puede mejorar parcialmente los síntomas. Se deben recomendar comidas frecuentes de pequeña cantidad, con una escasa cantidad de grasa y de fibra. Para facilitar el vaciado del estómago existen varias medicinas como metocroplamida, domperidona o eritromicina. La diarrea puede tratarse con astringentes. En ocasiones es recomendable tratar con antibióticos por si existiera sobrecrecimiento bacteriano como consecuencia del movimiento lento del intestino.
• El tratamiento de las complicaciones urológicas también requiere un adecuado control de la concentración de glucosa en sangre, lo cual puede mejorar parcialmente los síntomas. Las alteraciones de la vejiga deben manejarse obligando al paciente a orinar cada cierto tiempo y, si no fuera posible, enseñando al propio paciente a sondarse la vejiga cada cierto tiempo. Puede utilizarse betanecol.
• Hipoglucemias. Las hipoglucemias o bajadas de glucosa son complicaciones graves del tratamiento con  insulina. Consisten en una bajada de azúcar que suele acompañarse de mareo, palidez, sudoración, sensación de hambre, náuseas, vómitos y pérdida progresiva del conocimiento, pudiendo llevar al coma, convulsiones y muerte. Pueden diagnosticarse haciéndose en ese momento un análisis de la cantidad de azúcar en sangre (por ejemplo con una tira reactiva) y demostrando que el azúcar está bajo. Algunos pacientes tienen síntomas de hipoglucemia con valores de azúcar cercanos a los normales y otros, con cifras de azúcar mucho más bajas, se encuentran asintomáticos. El tratamiento es la administración inmediata de azúcar. Si se está despierto en forma de zumo, caramelos o terrón de azúcar. Si se ha entrado en coma, mediante la colocación de sueros con azúcar (glucosados). También puede tratarse inyectando glucagón, una hormona que tiene un efecto contrario a la insulina. Los pacientes con diabetes deberían tener una jeringa de glucagón en su nevera para que cualquier persona se la pueda inyectar si pierden el conocimiento. Si el paciente recibe tratamiento con beta bloqueantes puede tener una hipoglucemia y no presentar los signos típicos de alarma (ganas de comer, palidez, sudoración, mareo) por lo que puede entrar en coma directamente.

Otras recomendaciones

• Actividad sexual. La disfunción eréctil puede tratarse con medicinas para la impotencia, como el sildenafil (Viagra®) u otros medicamentos de la misma familia, si bien tienen una eficacia algo menor en los pacientes con diabetes. En mujeres, la disfunción sexual puede mejorar utilizando lubricantes vaginales, tratando las posibles infecciones vaginales y utilizando estrógenos locales (en forma de crema vaginal) o sistémicos (en pastillas o parches).
• Toma de medicamentos. De forma general, no existe contraindicación para el consumo de cualquier otro medicamento. La presencia de insuficiencia renal puede limitar el consumo de algún fármaco o puede requerir reducir su dosis.
• Conducción. La diabetes no impide la conducción de vehículos aunque muchas de sus complicaciones (por ejemplo la pérdida de visión) sí pueden hacerlo. El mayor riesgo sobre la conducción es la presencia de hipoglucemias, por lo que el control del azúcar debe ser adecuado para conducir sin riesgos. Siempre deben llevarse en el coche suplementos de azúcar. Los pacientes diabéticos en tratamiento deben aportar un informe médico favorable para la conducción. Este informe debe ser realizado por un especialista si el paciente recibe tratamiento con insulina. En dicho informe se debe indicar el adecuado control de la diabetes y la existencia de una adecuada formación diabetológica, siendo la vigencia del carnet de 4 años.
• Embarazo. La diabetes requiere un seguimiento especial aunque no contraindica el embarazo. Durante el mismo se debe evitar cargar mucho peso. Los hijos de madres diabéticas suelen nacer con un peso superior al habitual, sobre todo si el control de glucosa de la madre es malo. Durante el embarazo los requerimientos de tratamiento aumentan y algunas medicinas están contraindicadas.

Educación para la diabetes

Cualquier paciente con diabetes debe ser adecuadamente educado en el manejo de su enfermedad. Las facetas que debe aprender son:

• Cómo medirse el azúcar en sangre y en qué situaciones hacerlo.
• Monitorización de la eliminación de cetonas por la orina.
• Cómo administrarse insulina.
• Consejos sobre nutrición.
• Consejos sobre actividad física en relación con la inyección de insulina.
• Información sobre el manejo de la insulina cuando aparecen enfermedades intercurrentes.
• Prevención y tratamiento de la hipoglucemia.
• Cuidados de la piel.
• Cuidados de los pies.
• Cómo controlar otros factores de riesgo cardiovascular.

Seguimiento del paciente con diabetes

Además de las visitas necesarias para la educación diabetológica, el control de la glucemia y el control de las complicaciones de la diabetes, a los pacientes con diabetes se les debe realizar un seguimiento periódico dirigido a evitar, diagnosticar y tratar de forma temprana las múltiples complicaciones potenciales que pueden desarrollar:

• Se les debe realizar análisis anuales de colesterol y triglicéridos y determinar la presión arterial al menos una vez al año, para descartar la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
• Se les debe evaluar la presencia de albuminuria (pérdida de proteínas por la orina) en los primeros 5 años desde el diagnóstico y posteriormente una vez al año.
• Se les debe poner anualmente la vacuna de la gripe y se les debe de vacunar del neumococo y del tétanos con la periodicidad correspondiente.
• Se les deben realizar las siguientes revisiones:

• Examen oftalmológico. Debe realizarse en los 5 primeros años del diagnóstico. Posteriormente cada 2 o 3 años si el primer examen es normal.  Las mujeres embarazadas deben de explorarse durante el primer trimestre de la gestación.

• Examen anual de los pies que incluya una evaluación de la presencia de deformidades, la sensibilidad en el pie y la identificación de lugares potenciales de ulceración. La presencia de callosidades o deformidades en las uñas deben ser tratadas por personal especializado.

• Evaluación de neuropatía mediante test de sensibilidad y exploración de los reflejos.

• Evaluación del riego a las piernas mediante la determinación del índice tobillo-brazo.