Depresión

Todo el mundo se siente triste en diferentes situaciones a lo largo de su vida. Muchas veces como consecuencia de datos objetivos (la muerte de una persona o animal querido, la pérdida del trabajo, problemas familiares o laborales, etc.) y en  otras ocasiones sin saber exactamente el porqué. Sin embargo, la depresión hace referencia a una situación más grave y prolongada en el tiempo, que suele alterar la vida social y laboral de la persona que la padece. La depresión es una de las enfermedades más invalidantes que existen y presenta una elevada frecuencia en la población. Afortunadamente la depresión tiene tratamiento y habitualmente se supera.

Al menos un 15% de la población desarrolla un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida y de un 6 a un 8% de la población atendida en atención primaria tiene criterios para un diagnóstico de depresión mayor. La depresión es el doble de frecuente en mujeres y aumenta con la edad.

El primer episodio depresivo suele manifestarse a comienzos de la edad adulta y en un 50 a un 60% de los sujetos existen recurrencias posteriores. La duración del episodio de depresión es variable, de meses a más de un año. En  los ancianos los episodios depresivos pueden hacer creer que se trata de una demencia incipiente.

La depresión tiene tratamiento que suele ser eficaz, permitiendo la recuperación completa del paciente sin ninguna secuela.

Tipos de depresión

La depresión puede tener varias intensidades. Además, puede alternarse con otros estados de ánimo que motivan una clasificación distinta de la enfermedad. En general la depresión se clasifica en alguno de los siguientes tipos:

• Depresión mayor. Se define como la presencia de un ánimo deprimido a diario, con bajo interés para realizar las actividades cotidianas, durante al menos 2 semanas. Puede aparecer como un único episodio una vez en la vida o tratarse de episodios repetidos.
• Depresión menor. Hace referencia a pacientes con síntomas de depresión durante más de 2 semanas, pero que no cumplen criterios estrictos de depresión mayor (ver más adelante).
• Desorden o trastorno distímico. Se trata de un estado bajo de ánimo permanente en el tiempo, que se mantiene durante al menos 2 años. Algunas personas lo llaman depresión crónica. Es una alteración frecuente y en ocasiones difícil de diferenciar del síndrome depresivo mayor, pudiendo ambos coexistir. Los síntomas suelen tener una intensidad menor. Con frecuencia se trata de pacientes pesimistas que muestran desinterés por todo y que tienen baja autoestima, pudiendo responder satisfactoriamente al tratamiento con antidepresivos.
• Depresión reactiva. Los síntomas aparecen en relación con una situación que los ha podido propiciar y que ha acontecido en los 3 meses previos. El paciente manifiesta un malestar mayor del esperable para dicha situación, de ahí el nombre de depresión.

Causas de la depresión

En muchas ocasiones las causas de la depresión son desconocidas, no asociándose con ninguna otra enfermedad ni produciéndose como reacción frente a ninguna situación determinada. Varios de estos casos tienen un componente hereditario, siendo frecuente que exista algún familiar que haya padecido la misma enfermedad. Se ha demostrado que existen una serie de factores que facilitan el desarrollo de depresión. Dentro de ellos se encuentran:

• Abusos físicos, psíquicos o sexuales en el pasado.
• Aislamiento social.
• Consumo de drogas.

A veces los episodios de depresión aparecen en determinadas situaciones como:

• Acontecimientos importantes en la vida de una persona, aunque se trate de situaciones favorables, como un cambio de trabajo, el matrimonio, obtener un título universitario, etc.
• En respuesta a una situación estresante, como la pérdida de un ser querido, problemas laborales o familiares.

En raras ocasiones la sintomatología depresiva se asocia con otra enfermedad. En estas circunstancias es difícil saber si la depresión es consecuencia de saberse enfermo (cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes), es consecuencia de la propia enfermedad (hipotiroidismo), es consecuencia de alguna medicación administrada para tratar la enfermedad en cuestión, o simplemente una depresión como tal que coincide en el tiempo con la enfermedad. Muchos medicamentos pueden favorecer el desarrollo de depresión. Entre ellos:

• Algunos antihipertensivos, como los beta-bloqueantes.
• Antiarrítmicos.
• Antiepilépticos.
• Medicinas para el Parkinson.
• Corticoides.
• Analgésicos.
• Algunos antibióticos.

La depresión posparto es una situación que va más allá de un cierto estado de melancolía o tristeza que ocasionalmente aparece después del nacimiento del bebé. Se sospecha que están implicados cambios hormonales.

Síntomas de la depresión

La depresión produce síntomas que tienen una intensidad variable entre una persona y otra. Habitualmente no todos ellos están presentes en el mismo paciente:

• Sensación de tristeza sin sentido.
• Decaimiento.
• Indiferencia y apatía sobre el entorno.
• Irritabilidad.
• Sensación de no tener fuerzas para enfrentarse a las diversas situaciones de la vida.
• Modificaciones en los patrones de sueño (se duerme mucho o se duerme muy poco).
• Modificaciones en la alimentación (se come mucho o muy poco), con cambios subsiguientes en el peso (o se engorda o se adelgaza).
• Agitación y nerviosismo o, por el contrario, enlentecimiento en todas las acciones.
• Dificultad para concentrarse y para tomar decisiones.
• Sentimientos de culpabilidad o vergüenza.
• Pensamientos sobre la muerte.

Los pacientes no sienten ningún placer en las actividades que realizan, suelen tener peor humor por la mañana y tienen la sensación de que lo que les ocurre difiere del sentimiento de tristeza. A veces los pacientes presentan síntomas poco específicos pero que llevan a los familiares, amigos o al médico a sospechar que puede haber una depresión. Entre estos síntomas se encuentran:

• Deterioro del aspecto personal.
• Lentitud en los movimientos, con marcha cansina.
• Cara poco expresiva y triste.
• Tono bajo de voz.
• Facilidad para llorar.
• Problemas para dormir.
• Pesimismo generalizado.

En las personas ancianas y en los niños y adolescentes, las características clínicas de la depresión pueden diferir de las habituales en personas de edad intermedia:

• Depresión en el anciano. En estos pacientes las alteraciones del ánimo pueden ser poco expresivas y pueden tener síntomas como pérdida de apetito, insomnio, alteraciones de la memoria, pérdida de interés por las cosas, irritabilidad, ansiedad y molestias vagas a varios niveles. Todo ello puede confundirse con el inicio de una demencia.
• Depresión en la infancia y adolescencia. Puede manifestarse como una depresión característica pero a veces presentan molestias en diferentes partes del cuerpo, pierden el control de la orina (enuresis), tienen problemas de alimentación, comportamiento irritable y desafiante, alteraciones de la conducta y/o inician el consumo de drogas.

¿Cómo se diagnostica?

Ante la sospecha de un síndrome depresivo se debería:

• Descartar que la depresión sea secundaria a alguna enfermedad médica o al consumo de drogas (lo que ocurre en el 15% de los casos).
• Diferenciar entre síndrome depresivo y enfermedad bipolar, caracterizada esta última por episodios de depresión que alternan con otros episodios en los que el paciente se encuentra eufórico y desarrolla una gran actividad.
• Evaluar si existe riesgo de suicidio preguntándoselo directamente al paciente. El riesgo de suicidio es mayor si:

• Se han producido intentos previos de suicidio.

• El paciente muestra una desesperanza absoluta.

• Existen enfermedades médicas intercurrentes.

• Existe abusos de sustancias.

• Existe aislamiento social.

Puede sospecharse la posibilidad de un suicidio si:

• El paciente comienza a visitar a seres queridos.
• El paciente comienza a poner sus cosas en orden o modifica un testamento.
• Se muestra tranquilo o incluso contento en un momento de su enfermedad.
• Existe un empeoramiento en su tristeza o desesperanza.
• Piensa que no tiene sentido seguir en esta vida.
• Habla o piensa continuamente sobre la muerte.
• Habla sobre la posibilidad de suicidarse.

En estas circunstancias se debe remitir de forma urgente al paciente para valoración psiquiátrica.

El hecho de sentirse triste en determinados momentos de la vida o ante determinadas circunstancias es algo habitual. Por ello, y para diferenciar la depresión de estos momentos que pueden ser pasajeros y no precisan tratamiento, se han buscado criterios que diferencien claramente la depresión o el trastorno distímico, de un bajo estado de ánimo sin importancia:

Criterios para catalogar a una persona de depresión mayor

• Se requiere que el paciente presente cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de al menos 2 semanas, considerando que al menos uno de los síntomas debe ser el mantener un estado de ánimo depresivo (primero de los síntomas) o la pérdida de interés o de la capacidad para el placer (segundo de los síntomas):

• Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi todos los días, según lo comunica el propio paciente (se siente triste o vacío) o las personas de su entorno (se encuentra lloroso o triste). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.

• Disminución acusada del interés o de la capacidad para encontrar placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día casi todos los días (según refiere el propio paciente u observan los demás).

• Pérdida significativa de peso sin hacer ninguna dieta, o aumento de peso (un cambio del peso de más del 5 % en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi todos los días. En niños hay que valorar el fracaso en conseguir el aumento esperable del peso.

• Insomnio o hipersomnia (dormir demasiado) casi todos los días.

• Agitación o enlentecimiento en los movimientos casi todos los días (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de encontrarse lento).

• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi todos los días (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días.

• Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideas recurrentes de suicidio sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

• Los síntomas no deben asociarse a episodios maniacos que sugerirían enfermedad bipolar u otra enfermedad distinta a la depresión.
• Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del paciente.
• Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o medicamentos) o de una enfermedad médica (hipotiroidismo).
• Los síntomas no se explican por la presencia de un duelo (como consecuencia de la pérdida de un ser querido).

Una persona puede ser catalogada de una depresión menor cuando cumple varios, pero no todos, los criterios de la depresión mayor.

Criterios para catalogar a una persona como trastorno distímico

• El paciente presenta un estado de ánimo crónicamente depresivo o triste la mayor parte del día la mayoría de los días, manifestado por el propio sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
• Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

• Pérdida o aumento de apetito.

• Insomnio o hipersomnia (sueño exagerado).

• Falta de energía o fatiga.

• Baja autoestima.

• Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

• Sentimientos de desesperanza.

• Durante el período de 2 años de la alteración (1 año en niños y adolescentes), el paciente no ha estado sin síntomas de los criterios 1 y 2 durante más de 2 meses seguidos.
• No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes).
• Nunca ha habido un episodio maníaco.
• Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia (una droga, un medicamento) o una enfermedad (hipotiroidismo).
• Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Un trastorno especial es la denominada reacción de duelo. Es una reacción común a la muerte de una persona querida que puede requerir tratamiento. Puede haber síntomas de depresión mayor y la duración es variable. Si se mantiene más de 2 meses puede catalogarse como depresión mayor.

¿Es la depresión hereditaria?

La depresión mayor antes de los 25 años tiene un componente genético, al haberse identificado una mayor proporción de familiares con depresión por debajo de esta edad. La presencia de depresión es también más frecuente entre familiares de personas con enfermedad bipolar.

Si bien diversas situaciones de la vida pueden favorecer el desarrollo de depresión, el umbral para que se produzca la enfermedad probablemente está determinado de forma hereditaria.

¿Puede prevenirse?

La realización de una vida sana y activa se asocia con un menor riesgo de depresión.

Se pueden evitar recurrencias de la enfermedad con un tratamiento apropiado.

¿Cuál es el pronóstico?

Si la depresión no es tratada los síntomas generalmente empeoran y pueden prolongarse durante años. Se calcula que la mitad de las personas que presentan depresión no han sido diagnosticadas. La depresión no tratada puede incluso llevar al suicidio, lo que ocurre en algo menos de 1 de cada 10 personas diagnosticadas de la enfermedad.

Tratamiento de la depresión

El tratamiento está dirigido a hacer remitir el episodio de depresión y evitar nuevas recurrencias en el futuro. La elección del tipo de tratamiento depende del diagnóstico clínico y de la gravedad de la situación:

Depresión menor

Las opciones de tratamiento son:

• Esperar y vigilar. Esta opción es probablemente la mejor para personas con afectación leve, sin ideas de suicidio y sin alteraciones en su vida normal. El paciente es citado cada varias semanas para ver que la enfermedad no empeora.
• Psicoterapia. Es una alternativa razonable a la opción anterior en situaciones leves. También tiene utilidad como primera aproximación a las personas con episodios moderados o graves de depresión menor, es decir, con ideación o comportamiento de suicidio o con afectación de su funcionalidad
• Medicación. Es una opción razonable en personas con episodios moderados o graves de depresión menor en los que la psicoterapia no funciona después de varias sesiones o en aquellas que no tienen acceso a la misma, y en personas con episodios leves de depresión menor que empeoran con el tiempo. Los antidepresivos no suelen ser útiles en personas con episodios leves de depresión menor.

En cualquier caso el beneficio de cualquiera de estas opciones suele ser modesto.

Depresión mayor

En la depresión mayor no asociada a enfermedad bipolar (unipolar) se recomienda el siguiente tratamiento:

• Psicoterapia asociada a medicación. Se utiliza en las formas leves o moderada de depresión mayor, es decir, las que no se asocian con ideas o comportamientos suicidas o en las que el riesgo de suicidio no parece inminente, que mantienen una capacidad de juicio adecuada, sin agresividad ni signos psicóticos. La utilización de psicoterapia solo o de medicación solo, son también alternativas válidas. El beneficio del tratamiento habitualmente se nota después de varias semanas. En los casos de depresión mayor grave este suele ser también el tratamiento de entrada.
• Terapia electroconvulsiva. Se utiliza en los casos de depresión mayor grave que no han respondido al tratamiento, o como primera opción en los casos con riesgo elevado de suicidio o negativa a comer. Consiste en inducir una crisis epiléptica generalizada en el paciente mediante una corriente eléctrica.

Trastorno depresivo persistente (distimia)

El tratamiento de elección son los antidepresivos asociados a psicoterapia.

Tipos de tratamiento para la depresión

Tratamiento con medicamentos

El tratamiento con medicamentos tarda varias semanas en ser eficaz (entre 6 y 8 semanas), por lo que muchos pacientes lo abandonan antes de tiempo al pensar que no les ha hecho efecto. Además, se acompaña con frecuencia de efectos adversos, otro motivo que lleva a su abandono. Sin embargo, el tratamiento mejora el cuadro clínico en más del 70% de los pacientes.

No existe un tipo de antidepresivo que sea claramente mejor que otro, diferenciándose entre ellos fundamentalmente por el perfil de efectos adversos que producen. Sin embargo algunos tratamientos les van mejor a unas personas y a otros, otras, por lo que puede ser necesario pasar por varios antidepresivos hasta dar con el apropiado para un determinado paciente. Frecuentemente puede ser necesario asociar varios medicamentos.

Los fármacos más habituales son:

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, etc.). Producen efectos adversos con frecuencia, como sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, dolor de cabeza, insomnio y ansiedad.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, etc.). Tienen menos efectos adversos, aunque estos son similares a los de los antidepresivos tricíclicos.
• Otros (venlafaxina, mirtazapina, etc.).

Una buena respuesta previa a un antidepresivo concreto o una buena respuesta a un determinado antidepresivo por parte de algún familiar, favorecería que se eligiera ese mismo medicamento para el paciente. En caso de falta de respuesta, pudiera deberse a un mal cumplimiento terapéutico. Si no fuera el caso, se debería subir la dosis de la medicación. Se ha demostrado que la mejoría es mayor en los pacientes que realizan varias visitas a su médico durante las primeras semanas de tratamiento, en las que reciben apoyo con material educacional y en las que disponen de apoyo psiquiátrico en caso de ser necesario.

En caso de que no haya respuesta, el paciente debe ser enviado a un especialista en psiquiatría quien valorará:

• Cambiar a otro tipo de medicación antidepresiva.
• Combinar medicamentos antidepresivos.
• Utilizar otro tipo de medicamentos (litio, antipsicóticos, etc.).
• Utilizar otras técnicas:

• Tratamiento electroconvulsivo.

• Estimulación magnética transcraneal.

Una vez conseguida la remisión se debe mantener el tratamiento varios meses más, entre 6 y 12 meses, para evitar recaídas. Posteriormente se debe ir descendiendo la dosis de forma progresiva. Si la medicación se suspende bruscamente puede aparecer malestar general, náuseas, vómitos, temblores, confusión y alteraciones del sueño.

En caso de recaída se debe de reiniciar el tratamiento, generalmente con el último medicamento que se haya utilizado. En este caso el tratamiento debe mantenerse durante más tiempo, en general varios años, una vez obtenida la mejoría.

En caso de que hayan existido varios episodios de depresión puede ser conveniente mantener el tratamiento de por vida.

Psicoterapia e información al paciente

• Se debe informar al paciente y a la familia sobre su enfermedad.
• Se le debe indicar que existen tratamientos que suelen curar completamente la enfermedad.
• Se debe preguntar al paciente si tiene ideas de suicidio.
• Durante la depresión se debe evitar que el paciente tome decisiones trascendentes.
• No se debe obligar al paciente a realizar acciones o tareas para las que no se encuentre capacitado. Las realizará cuando vaya mejorando de su enfermedad.
• Se deben valorar los cambios positivos del paciente en sus actividades diarias.
• Se debe buscar apoyo en familiares y personas queridas

En situaciones concretas puede recomendarse diversas técnicas de psicoterapia y terapia cognitiva.

Otros tratamientos

En pacientes que no responden al tratamiento con medicamentos, que no pueden  tolerarlos o que tienen una depresión muy grave puede ser necesario realizar tratamiento electroconvulsivante (electroshock).

Otras recomendaciones

• Los pacientes con depresión deben evitar el consumo de alcohol. Algunos de los medicamentos para la depresión pueden aumentar sus efectos adversos si se consumen junto al alcohol.
• No existe ningún alimento o dieta que sea especialmente beneficioso o perjudicial en esta enfermedad.
• Algunos medicamentos pueden empeorar la depresión, por lo que debe evaluarse detenidamente si son o no imprescindibles.
• Los antidepresivos pueden alterar la capacidad de conducción. Los pacientes que los consuman deben ser conscientes de este hecho, sobre todo los primeros días de iniciado el tratamiento, cuando se haya producido un cambio de medicamento o cuando se modifique la dosis. Estos medicamentos pueden producir somnolencia, mareo, ansiedad o agitación, temblor, alteraciones de la visión o alteraciones del comportamiento.