Criptorquidia

¿Qué es la criptoquidia?

La criptorquidia es un trastorno del desarrollo en el que uno o ambos testículos no descienden completamente hasta el escroto. La mayor parte de las criptorquidias afectan a un solo testículo, el cual permanece en alguna parte del canal inguinal (el canal que transcurre a lo largo de la ingle y comunica el abdomen con el escroto) o, de modo mucho más infrecuente, en el interior del abdomen.

¿Cuáles son las causas de la criptorquidia?

Durante el desarrollo del feto en el útero materno los testículos se forman en el abdomen y, al final del embarazo, descienden a lo largo del canal inguinal hasta el escroto para completar su maduración. Cualquier alteración de este proceso debida a causas genéticas, hormonales o mecánicas, puede hacer que el testículo no alcance su posición normal.

La criptorquidia es un trastorno bastante frecuente en bebés prematuros (20% de los niños de entre 2 a 2,5 Kg. y 100% de los niños de menos de 900 g. de peso al nacer) y se encuentra en menos de uno de cada 100 niños mayores de 1 año. Es más frecuente que no descienda el testículo izquierdo si bien, en 3 de cada 10 niños con criptorquidia, quedan sin descender ambos testículos. En la mayor parte de las ocasiones los testículos no descendidos suelen bajar espontáneamente durante el primer año de vida. A partir del año de edad ya no suelen descender de forma espontánea. En este caso debe valorarse su descenso forzado ya que el pronóstico del testículo mejora si el tratamiento se realiza a edades tempranas.

¿Qué síntomas produce la criptorquidia?

La criptorquidia no produce ningún síntoma salvo el hecho de que el testículo no se puede encontrar en el interior del escroto, lo que se denomina escroto vacío.

Para la valoración de un niño con criptorquidia aparente, es importante conocer los antecedentes maternos de consumo de medicamentos (corticoides), de posibles problemas durante el embarazo, los antecedentes familiares de muertes neonatales no explicadas, anomalías genitales, desarrollo puberal anomal, infertilidad, etc., así como si en alguna ocasión se llegaron a palpar los testículos en el escroto.

¿Cuáles son las complicaciones de la criptorquidia?

La criptorquidia puede asociarse con las siguientes complicaciones:

• Cáncer de testículo. La incidencia de cáncer de testículo es mayor en hombres con historia de criptorquidia (1 de cada 1.000-2.500 personas) que en la población normal (1 de cada 100.000 personas). La localización del testículo criptorquídico influye en el riesgo, siendo los testículos intraabdominales los que se malignizan (se transforman en cáncer) con mayor frecuencia. De cualquier forma, la localización no es el único factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, ya que en ocasiones la transformación en cáncer se produce en el testículo del lado que había descendido normalmente. Se han realizado diversos estudios para evaluar la influencia del momento de la cirugía para bajar el testículo sobre el riesgo de desarrollar cáncer, obteniéndose resultados contradictorios. En general se recomienda la cirugía temprana de la criptorquidia para reducir (aunque no eliminar) el riesgo de cáncer. Además la cirugía permite la palpación periódica del testículo para la detección temprana de posibles masas testiculares.
• Infertilidad. La incidencia de infertilidad está aumentada en hombres con historia de criptorquidia. La tasa de infertilidad es similar en testículos intraabdominales y en testículos inguinales. Se debe al efecto de la temperatura en la formación del esperma (hay una diferencia de cuatro grados de temperatura entre el abdomen y la bolsa del escroto) y a las anomalías genéticas y hormonales asociadas. El grado de infertilidad depende del tiempo que el testículo haya estado fuera del escroto y de si la criptorquidia afecta a uno o a ambos testículos. La realización de una cirugía temprana (antes de los dos años) mejora las tasas de fertilidad.
• Torsión testicular. La incidencia de torsión testicular es unas 10 veces más elevada en la criptorquidia que en testículos normalmente descendidos. La torsión testicular es una urgencia que requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos para salvar el testículo. Es la causa principal de escroto agudo en niños menores de 6 años aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión de un testículo intraabdominal se presenta como un abdomen agudo en el que se llega al diagnóstico en la operación quirúrgica. La corrección a tiempo de la criptorquidia puede prevenir esta complicación. Su tratamiento es quirúrgico; si se realiza durante las primeras 6 horas existe un 90% de posibilidades de salvar el testículo.
• Hernia inguinal. En pacientes con criptorquidia que presentan una estrangulación de la hernia, se debe corregir la criptorquidia al mismo tiempo que la hernia. En caso de que la hernia no se complique, debe ser cerrada al realizar la corrección de la criptorquidia.
• Traumatismos. Los testículos ectópicos pueden sufrir traumatismos dependiendo de su localización. Los traumatismos pueden afectar a la fertilidad pero no aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de testículo.

¿Cómo se diagnostica la criptorquidia?

El diagnóstico de la criptorqidia se realiza por la palpación de una bolsa escrotal vacía y por la localización del testículo en la zona abdominal o en el canal inguinal. Este examen se realiza en el momento del nacimiento o en alguna revisión de rutina del bebé.

En el caso de que no se pueda localizar el testículo se puede recurrir a:

• Pruebas de imagen. Pueden ser de utilidad para localizar los testículos no palpables principalmente en dos circunstancias:

• En niños obesos en los que la exploración es frecuentemente difícil.
• Para excluir la presencia de un útero en bebés con aspecto de varón.

• Pruebas de laboratorio:

• En recién nacidos con testículos no palpables a ambos lados, se deben realizar diversas determinaciones hormonales así como un estudio genético para descartar alteraciones de la diferenciación sexual, es decir, para ver si efectivamente se trata de un varón.
• En niños más mayores con testículos no palpables a ambos lados, debe realizarse un estudio hormonal para diferenciar la criptorquidia de la ausencia de testículos. En caso de que los análisis confirmen la ausencia de testículos, se evitaría la exploración quirúrgica para buscarlos.

La criptorquidia debe diferenciarse de:

• Testículos retráctiles (en ascensor). Son testículos que se retraen ocasionalmente hacia el canal inguinal debido a un exceso de reflejo muscular y a su pequeño tamaño antes de la pubertad. Aunque se han considerado una variante normal de los testículos normalmente descendidos, algunos estudios demuestran que un elevado porcentaje de los testículos en ascensor no llegan a descender del todo y requieren una intervención quirúrgica para situarlos en el escroto. Su diagnóstico es probable cuando los testículos son palpables en el periodo de recién nacido pero no en una exploración posterior. Frecuentemente los padres explican que ven los testículos de su hijo en el escroto cuando está en la bañera o cuando tiene fiebre y que desaparecen cuando se enfría. Los niños con testículos retráctiles deben realizar un seguimiento anual hasta que se produzca o no un descenso claro, lo que en muchos casos ocurre en la pubertad.
• Testículos ausentes. Ante un recién nacido con aspecto de varón en el que no se palpan los testículos podemos estar ante una alteración del desarrollo sexual o ante una anorquia (ausencia del testículo en cualquier localización). La asignación de sexo a estos niños debe esperar a la completa evaluación de la alteración del desarrollo sexual. Otra causa posible sería una torsión testicular dentro del útero materno; se diferencia de la ausencia de testículos en que en la torsión permanecen restos de las estructuras testiculares.

¿Cuál es el pronóstico?

Las criptorquidias corregidas antes de los 2 años de edad presentan mejor pronóstico, tanto en la fertilidad del varón adulto como en un menor riesgo de padecer cáncer de testículo.

¿Cuál es el tratamiento de la criptorquidia?

El tratamiento de la criptorquidia puede ser hormonal, quirúrgico o una combinación de ambos.

• Tratamiento hormonal. La administración de inyecciones intramusculares de hormonas (gonadotropina coriónica) ayuda a los testículos a fabricar hormonas masculinas. Este aumento del nivel de hormonas masculinas puede favorecer el descenso del testículo. El tratamiento es más eficaz cuanto más cerca del escroto se encuentren los testículos y en aquellos que alguna vez hayan estado completamente descendidos. Un estudio sugiere que el tratamiento hormonal solo es eficaz en los testículos retráctiles y no en las verdaderas criptorquidias. Aún así, el tratamiento hormonal puede mejorar la fertilidad y puede descender el testículo lo suficiente para que pase de ser no palpable a palpable. Entre los efectos secundarios de la administración de gonadotropina coriónica se incluyen el aumento de tamaño del pene, la aparición de vello púbico, el aumento del tamaño testicular y la agresividad durante el tiempo que dure el tratamiento.
• Cirugía. La corrección quirúrgica del testículo criptorquídico se denomina orquidopexia:

• En testículos palpables, el abordaje se realiza a través de la ingle situando el testículo en el escroto y fijándolo con puntos de sutura para que no se desplace. Cuando se realiza a una edad temprana, idealmente entre los 6 meses de edad y los 2 años, se consigue la mayor tasa de fertilidad en la vida adulta. Se suele realizar en el segundo año de vida, de forma ambulatoria, con anestesia general y su duración es de unos 45 minutos. Deja una pequeña cicatriz y no es una operación complicada, aunque sí delicada, porque los vasos sanguíneos son muy delgados en niños tan pequeños. Las posibilidades de éxito de la intervención aumentan cuanto más próximo esté el testículo al anillo inguinal interno. Las primeras semanas tras la cirugía se debe evitar que el niño monte en triciclo o en bicicleta para prevenir golpes en la zona operada. Es recomendable evaluar la posición de los testículos a las dos semanas y a los tres meses de la intervención. La principal, aunque rara, complicación de la orquidopexia es la atrofia testicular. Otra complicación potencial es el ascenso del testículo operado con infección y hemorragia; este caso requiere una reintervención.
• En testículos no palpables la función de la cirugía es tanto diagnóstica como potencialmente terapéutica. Su primer objetivo es determinar si hay o no testículos; los testículos viables se colocan y se fijan en el escroto, los inviables se extirpan. El abordaje puede realizarse tanto por cirugía abierta vía inguinal como por laparoscopia. Si durante el abordaje inguinal se encuentran restos de estructuras testiculares se extirpan y se termina el proceso. Si la exploración inguinal es negativa, se realiza la exploración laparoscópica a través del ombligo. También se puede comenzar realizando una laparoscopia que, si confirma la ausencia de testículos, permite terminar el proceso sin realizar el abordaje inguinal, el cual solo se realizaría en el caso de verificar estructuras testiculares a través del anillo inguinal interno. En caso de identificar testículos intraabdominales, la laparoscopia permite planificar el abordaje definitivo para su colocación en el caso de que sean viables. En niños muy pequeños con testículos intraabdominales puede ser necesario realizar el descenso en dos intervenciones separadas al menos 6 meses, para permitir el crecimiento de los vasos testiculares que, en estos casos, son cortos. En los casos en los no se puede encontrar el testículo se suele colocar una prótesis para prevenir problemas psicológicos.