Colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por la aparición de úlceras en el colon (intestino grueso) que se asocian a dolor abdominal, diarrea y heces con sangre. Es una enfermedad crónica que evoluciona en brotes.

Suele aparecer entre los 15 y los 30 años, siendo también frecuente su aparición entre los 60 y los 80 años. En España se estima que existen entre 700 y 1.500 pacientes con colitis ulcerosa por cada millón de habitantes.

¿Qué causa la colitis ulcerosa?

Se ha descrito una mayor frecuencia de colitis ulcerosa en personas de una misma familia y en gemelos, lo que implica que existen factores hereditarios que la favorecen. Las personas operadas del apéndice y los fumadores desarrollan la enfermedad con menos frecuencia.

Síntomas de la colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa evoluciona en brotes, es decir, muchos síntomas remiten con el tratamiento pero vuelven a reaparecer tras un tiempo con un nuevo brote de la enfermedad. Un pequeño porcentaje de personas tienen un único brote y no vuelven a presentar manifestaciones clínicas en toda su vida.

En la colitis ulcerosa la mitad de los pacientes tienen afectada únicamente la parte final del intestino grueso (el recto y el sigma), lo que se denomina proctitis. Una tercera parte tienen una afectación más extensa que, además de afectar al recto y el sigma, alcanza el colon descendente y el colon transverso. El resto tienen afectación de todo el colon (pancolitis).

La enfermedad puede tener un comienzo abrupto o, más frecuentemente, una progresión lenta, pudiéndose tardar semanas o meses en llegar al diagnóstico.

Los casos más leves suelen afectar exclusivamente al recto (proctitis) y cursan con emisión de sangre roja o moco junto a las heces, tenesmo (sensación continua de querer hacer de vientre manteniendo las ganas después de hacerlo), diarrea o estreñimiento.

Los casos más graves, con afectación de zonas más extensas del colon (pancolitis), suelen cursar con dolor abdominal como retortijones y con diarrea, acompañada generalmente de sangre.

Además de estos síntomas puede también producirse:

• Fiebre.
• Pérdida de peso.
• Falta de apetito (anorexia).
• Náuseas y vómitos.

Hasta 1 de cada 3 pacientes con colitis ulcerosa tiene manifestaciones clínicas fuera del aparato digestivo, lo que se denomina manifestaciones extraintestinales, pudiendo localizarse en:

• Piel. Las lesiones de la piel más características son el eritema nodoso (aparición de bultos dolorosos y rojos en la parte anterior de las piernas) y el pioderma gangrenoso (pequeñas lesiones, como pequeñas ampollas, en la piel, generalmente en manos y brazos, que se van uniendo entre ellas destruyendo la piel de la zona).
• Articulaciones. En pacientes con colitis ulcerosa pueden aparecer episodios de inflamación de las articulaciones (artritis), que afectan a las grandes articulaciones de las extremidades (tobillos, rodillas, cadera, hombros, codos, muñecas) de forma asimétrica y cambiante, generalmente coincidiendo con el brote de diarrea. A veces existe también una inflamación de las articulaciones del hueso sacro (sacroileitis) o se asocia una enfermedad denominada espondilitis anquilosante.
• Ojos. Pueden tener conjuntivitis y uveítis, con dolor de ojos, visión borrosa, dolor de cabeza y fotofobia (molestia con la luz).
• Sistema urinario. Puede haber cálculos de riñón, obstrucción  de los uréteres y fístulas (trayectos anormales que comunican el intestino con otro órgano del cuerpo) a los órganos urinarios, sobre todo a la vejiga.
• Sistema circulatorio. Mayor riesgo de trombosis venosas y trombosis arteriales.
• Hígado. Estos pacientes pueden desarrollar cirrosis y tienen piedras en la vesícula con más frecuencia.

¿Cuáles son las complicaciones posibles?

Entre un 10 y un 20% de los pacientes con colitis ulcerosa pueden desarrollar complicaciones intestinales graves en el inicio de la enfermedad, las cuales también pueden aparecer durante su evolución. Estas complicaciones pueden ser la forma inicial de manifestarse la enfermedad:

• Hemorragia intestinal masiva. Un sangrado que puede llevar a la muerte.
• Megacolon tóxico. Se trata de una dilatación enorme del colon (intestino grueso) como consecuencia de la inflamación intestinal. Pueden contribuir a su desarrollo las frecuentes pérdidas de potasio  en pacientes con diarrea o la utilización de algunas medicinas utilizadas para los dolores abdominales o para cortar la diarrea.
• Perforación intestinal. Es una complicación rara pero muy grave que a veces pasa desapercibida, con lo que su gravedad es aún mayor.
• Estenosis (estrecheces) de colon. Tras la curación de un brote agudo pueden producirse cicatrices que dan lugar a un retraimiento del colon y debido a ello a una zona de obstrucción. Debe diferenciarse de la aparición de un cáncer.
• Cáncer de colon. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de cáncer de colon. Este riesgo es mayor cuanto más colon sea afectado por la enfermedad y cuanto más prolongada sea esta.

¿Cómo se diagnostica?

Durante el brote agudo suele haber elevación en la sangre de diversos marcadores inespecíficos de actividad inflamatoria junto a aumento de los glóbulos blancos (leucocitosis) y anemia, más importantes cuanto más grave es el brote. En las heces puede haber aumento de la cantidad de calprotectina. El estudio de bacterias y parásitos en las heces debe ser negativo.

El diagnóstico de colitis ulcerosa se establece con la realización de una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias. La colonoscopia puede también estar indicada para valorar la extensión de la enfermedad, si bien no debe realizarse coincidiendo con un brote agudo por el riesgo de perforación intestinal. Algunos pacientes tienen un aumento en sangre de una sustancia llamada pANCA.

En ocasiones es difícil diferenciar a la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn, otra enfermedad inflamatoria intestinal, denominándose entonces colitis indeterminada.

Pronóstico:

Salvo en raras ocasiones donde la enfermedad cursa con un único brote, la colitis ulcerosa no se cura, si bien puede controlarse bien con el tratamiento. Son necesarias revisiones periódicas frecuentes. En pacientes con una colitis ulcerosa de varios años de evolución (en general más de 10), se suele recomendar la realización anual de colonoscopias para valorar la posibilidad de que se haya desarrollado un cáncer de colon, más frecuente en los sujetos que padecen esta enfermedad.

¿Es hereditaria?

Se ha descrito una mayor frecuencia de colitis ulcerosa en personas de una misma familia y en gemelos, lo que implica que existen factores hereditarios que la favorecen. Sin embargo no existe un patrón hereditario característico.

¿Es contagiosa?

La colitis ulcerosa no es contagiosa.

Tratamiento para la colitis ulcerosa

Recomendaciones sobre la dieta para colitis ulcerosa

No existe ninguna dieta para evitar la aparición de nuevos brotes en los pacientes que tienen la enfermedad controlada con medicamentos. Sin embargo algunas personas pueden identificar algunos alimentos que les perjudican. Los alimentos más habitualmente relacionados con empeoramiento de la enfermedad son:

• La cafeína.
• El alcohol.
• Algunas especias y picantes.
• Algunas frutas y zumos.
• Las chucherías.
• La mayonesa y los ketchups.
• Las comidas muy grasas.
• Las comidas que producen flatulencia (legumbres, hojas verdes, algunas verduras).
• Los colorantes.
• Las carnes rojas.
• Los edulcorantes.

Si el brote agudo fuera grave, se debe dejar el intestino en reposo y por tanto el paciente debe quedar en ayunas. En estas situaciones, tanto la nutrición únicamente por vena (nutrición parenteral) o la nutrición mediante una sonda nasogástrica introducida por la nariz que llega hasta el intestino (nutrición enteral), han demostrado su eficacia para mejorar el brote.

Algunos pacientes desarrollan intolerancia a la lactosa y, en estas circunstancias, deben realizar una dieta pobre en lactosa.

Recomendaciones sobre los medicamentos

En los pacientes con colitis ulcerosa no se recomienda la utilización de anti-inflamatorios (ibuprofeno, etc.) dado que pueden empeorar la enfermedad.

Las medicinas que pueden emplearse en la colitis ulcerosa son:

• Sulfasalazina y otras medicinas 5-ASA (mesalazina, olsalazina). Son el tratamiento de elección de las colitis ulcerosas leves o moderadas. Facilitan que pase el brote agudo y evitan que aparezcan nuevos brotes. A dosis altas tienen numerosos efectos adversos que limitan su uso. Deben administrarse junto con ácido fólico. Si bien se utiliza habitualmente la administración oral, se pueden poner enemas o incluso supositorios en las formas localizadas en recto (proctitis).Los pacientes que toman sulfasalazina pueden tener una coloración amarilla o naranja de su orina, sudor y lágrimas. La sulfasalazina debe tomarse con el estómago lleno y sin antiácidos y mientras se utiliza se debe mantener un consumo importante de líquidos. Los efectos adversos más frecuentes son el dolor de cabeza, náuseas, fiebre, sensibilidad al sol, nerviosismo e infertilidad en varones.Los 5-ASA presentan menos efectos adversos aunque también pueden producir dolor de cabeza, malestar general y diarrea.
• Corticoides. Se utilizan en las formas moderadas o graves de colitis ulcerosa, administrados por boca o por vía intravenosa. Pueden ser una alternativa si no existe respuesta a la sulfasalazina. En los pacientes con colitis pueden administrarse en forma de enemas. Solo se deben utilizar en el brote agudo y no desempeñan ningún papel para evitar la aparición de nuevos brotes de la enfermedad.
• 6-mercaptopurina, azatioprina y metrotexate. Son medicinas inmunosupresoras, es decir, que bajan las defensas. Pueden ser útiles en aquellas personas en las que la enfermedad vuelve a reactivarse en el momento que se reduce la dosis de corticoides.
• Ciclosporina. Se usa para hacer remitir el brote en pacientes que no responden a los corticoides.
• Infliximab y adalilumab. Se trata de medicinas nuevas. Reducen la inflamación y pueden asociarse con efectos secundarios graves. Suelen utilizarse cuando no hay respuesta a otras medicinas. Se administran en forma de inyección. Están indicadas para el control del brote agudo en pacientes resistentes a corticoides y en los que la ciclosporina esté contraindicada. Su eficacia para evitar nuevos brotes no está suficientemente evaluada.
• Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1κ anti interleucina (IL)-12/23 totalmente
  humano. Está indicado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, de moderada a grave, en
  pacientes adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de respuesta o sean
  intolerantes al tratamiento convencional o a antagonistas de TNFalfa o presenten contraindicaciones
  médicas a esos tratamientos. También está indicado para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa,
  de moderada a grave, en pacientes adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten
  pérdida de respuesta o sean intolerantes al tratamiento convencional o a un medicamento biológico
  o presenten contraindicaciones médicas a esos tratamientos.

Tratamiento de un brote agudo.

Depende de la gravedad y extensión de la enfermedad:

• Brote limitado a proctitis. Se suelen emplear supositorios de sulfasalazina u otro 5-ASA, o enemas si el brote es moderado. También pueden usarse supositorios o cremas locales de corticoides. En algunos casos se utilizan 5-ASA por vía oral, combinados o no con enemas o supositorios. En el caso de que no hubiera respuesta, se pueden añadir corticoides orales.
• Brote amplio que afecta a todo el colon (pancolitis).

• Si los síntomas son leves o moderados se puede intentar controlar el brote con sulfasalazina o 5-ASA orales o en enemas, asociando o no corticoides en enemas.

• Si el brote es importante puede requerirse ingreso hospitalario, reposo absoluto del colon, antibióticos y corticoides intravenosos, enemas de 5-ASA y, si no hubiera respuesta rápida, tratamiento con ciclosporina o infliximab.

El tratamiento, si es eficaz, mejora el brote en 2 o 3 semanas.

Tratamiento de mantenimiento en fase crónica.

Se utiliza para evitar la aparición de nuevos brotes:

• Se emplea sulfasalazina o 5-ASA oral, en enema, o en combinación.
• En ocasiones se precisa admnistrar 6 –mercaptopurina o azatioprina.
• Más dudosamente, en pacientes que precisen tratamiento prolongado con corticoides para que no aparezca un nuevo brote, la utilización de infliximab.

Cirugía

La cirugía está indicada en aquellos pacientes en los que a pesar de diferentes tratamientos los síntomas no cesan o los brotes graves son muy frecuentes. Puede realizarse:

• Colectomía total, es decir extirpar todo el intestino grueso incluido recto, sigma y ano y derivar la salida de heces a una bolsa a través de la pared abdominal, generalmente en la parte inferior derecha del abdomen (colostomía). Las heces son recogidas en la bolsa que debe cambiarse con cierta frecuencia.
• Extirpar todo el colon manteniendo el ano y una parte final del recto para mantener una actividad intestinal más cercana a la normal.

La indicación de una u otra cirugía depende del grado de afectación de la parte final del colon por la colitis ulcerosa.

Tratamiento de las complicaciones

• La hemorragia digestiva suele responder al tratamiento de la colitis ulcerosa. Sin embargo si no hay respuesta, o si el sangrado es masivo puede ser necesario extirpar todo el colon (colectomía).
• Megacolon tóxico. Suele responder al tratamiento con medicamentos. En el caso de que no respondiera existe indicación para extirpar el colon (colectomía).
• Perforación intestinal. Requiere cirugía urgente.

Otras recomendaciones

• Todos los pacientes con colitis ulcerosa deben ser vacunados de la gripe y del neumococo.
• Se deben hacer revisiones periódicas con colonoscopia para descartar un cáncer de colon.
• Estos pacientes tienen también un mayor riesgo de osteoporosis por lo que deben ser evaluados al respecto periódicamente.
• Deben evaluarse periódicamente los valores de hierro por si necesitaran algún suplemento.
• Embarazo. En general, la enfermedad inflamatoria intestinal no impide la posibilidad de quedar embarazada. La sulfasalazina, sin embargo, altera la calidad del esperma en varones, una anomalía que desaparece tras suspender la medicación. El embarazo no parece influir en la evolución de la enfermedad, por lo que es recomendable quedar embarazada cuando se esté en remisión. La enfermedad tampoco parece influir en el feto salvo si se encuentra en fase muy activa. En estas circunstancias es más frecuente tener niños de bajo peso y prematuros. Las medicaciones que parecen seguras durante el embarazo son la sulfasalazina y los corticoides a dosis bajas. La 6-mercaptopurina y la azatioprina parecen también seguras, si bien solo deben utilizarse si son indispensables. Dado el mayor riesgo de aborto con su uso, deben suspenderse tanto en el varón como en la mujer unos meses antes de intentar el embarazo. El infliximab parece un fármaco seguro en la gestación aunque, como cualquier otro, solo debe emplearse si es imprescindible.
• Lactancia. La lactancia materna se recomienda en estas pacientes. Aparentemente la sulfasalazina es una medicación segura durante la lactancia. Si bien no existen datos concluyentes para el resto de medicaciones, la azatioprina y la 6-mercaptopurina no se recomiendan durante este periodo. Siempre se debe consultar con el médico la conveniencia de lactar mientras se utilizan el resto de fármacos.