Cáncer de próstata

La próstata es un órgano masculino encargado de la secreción de un líquido que favorece la función de los espermatozoides. Se localiza a la salida de la vejiga y envuelve a la uretra, el conducto que permite la salida de orina desde la vejiga.

El cáncer de próstata consiste en el desarrollo de células malignas en el interior de este órgano, lo que lleva a un aumento progresivo de su tamaño. Este aumento de tamaño comprime a la uretra, lo que produce las manifestaciones clínicas características de esta enfermedad.

El cáncer de próstata es más frecuente en personas de edad avanzada y tiene cierto componente hereditario, siendo más frecuente en familiares de pacientes que ya han tenido cáncer de próstata. Es uno de los cánceres más frecuentes en varones.

Estudios de autopsias han demostrado que un gran número de varones que fallecen por cualquier otra causa tenían un cáncer en su próstata sin que les hubiera producido ninguna sintomatología. Por tanto, dado el lento crecimiento de los cánceres de próstata, muchas personas con este cáncer fallecen de cualquier otra cosa sin haber tenido nunca síntomas.

¿Cuáles son las causas del cáncer de próstata?

Las causas del cáncer de próstata se desconocen. Aparte de la edad avanzada y de cierto componente genético no se han identificado otros factores de riesgo para su desarrollo. Los varones que han heredado una mutación en el gen BRCA, una alteración muy relacionada con el cáncer de mama y el cáncer de ovario en mujeres, tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de próstata.

Síntomas del cáncer en la próstata

Las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata pueden ser:

• Locales. Derivadas del crecimiento prostático. Se pueden también observar en pacientes con crecimiento prostático benigno. Incluyen:

1. Dificultad para comenzar a orinar.
2. Mayor frecuencia y urgencia para orinar, emitiendo en general, una escasa cantidad de orina (polaquiuria).
3. Aumento de las veces que se va a orinar por la noche, obligando al paciente a levantarse varias veces (nicturia).
4. Disminución de la fuerza del chorro de la orina.
5. Otros síntomas relacionados con el crecimiento de la próstata pueden ser, disfunción erectil (impotencia), emisión de sangre con la orina o al eyacular, una mayor frecuencia de infecciones de orina y la posibilidad de una retención aguda de orina, es decir, la ausencia brusca y completa de emisión de orina que se acompaña de un intenso dolor en la parte inferior del abdomen e imposibilidad para orinar. La retención urinaria puede favorecerse por el desarrollo de infecciones, la toma de alcohol o el consumo de antihistamínicos o tranquilizantes.
   
   Todos estos síntomas locales pueden también aparecer en enfermedades benignas de la próstata como la hiperplasia benigna de próstata.

• Generales. Se producen en fases avanzadas de la enfermedad, si bien a veces son la primera manifestación del cáncer. Consisten en la aparición de metástasis óseas por la extensión del tumor hacia los huesos. Las metástasis óseas producen dolores óseos, generalmente en la región lumbar (en la zona de los riñones), por afectación de las vértebras. De forma más infrecuente el cáncer de próstata puede producir metástasis en otras localizaciones.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?

La sospecha diagnóstica inicial del cáncer de próstata se establece mediante la realización de un tacto rectal y la determinación en un análisis de sangre de la concentración de PSA (antígeno prostático específico). El diagnóstico definitivo se realiza mediante una biopsia de la próstata. La biopsia se hace por vía transrectal, es decir, introduciendo una aguja en el interior del ano y pinchando a través del recto. Para ello la biopsia es guiada con una ecografía por vía rectal. Se introduce una sonda de ecografía por el ano y se obtienen varias biopsias con una aguja fina. Se suelen obtener unas 6 biopsias para no dejar ninguna zona de la próstata sin valorar. Con la biopsia se detecta aproximadamente un cáncer en una cuarta parte de las personas con un PSA mayor de 4 ng/mL y un tacto rectal anormal. Si el PSA continua elevado en el tiempo y las biopsias iniciales han sido negativas para cáncer, a veces se recomienda repetir las biopsias.

En caso de que se encuentre un cáncer de próstata en la biopsia, el patólogo debe indicar su grado de agresividad de acuerdo a la escala de Gleason. Un cáncer con una puntuación en dicha escala de entre 2 y 6 se considera de escasa agresividad, un valor de 7 de agresividad intermedia y un valor superior a 8 se considera agresivo. Cuanto más agresivo peor es el pronóstico.

¿Cómo se valora la extensión de la enfermedad?

Es importante conocer la extensión del cáncer de próstata dado que tiene implicaciones sobre el pronóstico y el tratamiento.

La clasificación más frecuente se llama TNM.

• La T indica la extensión local del tumor:

1. T1. El tumor no se palpa mediante el tacto rectal y ha sido diagnosticado por la presencia de un PSA elevado y por las biopsias posteriores.
2. T2. El tumor se palpa en el tacto rectal y está localizado en la próstata, pudiendo afectar a sólo 1 de los 2 lóbulos de la próstata (a y b) o a los 2 (c).
3. T3. El tumor se extiende mas allá de la próstata pudiendo invadir a las vesículas seminales.
4. T4. El tumor invade estructuras cercanas más allá de las vesículas seminales como la vejiga, el recto, los músculos locales, etc.

• La N indica la presencia de ganglios:

1. N0. No hay ganglios.
2. N1. Hay ganglios.

• La M indica la presencia de metástasis:

1. M0. No existen metástasis.
2. M1. Existe extensión del tumor a distancia (metástasis).

En general para valorar la extensión suele recomendarse la ecografía prostática y en ocasiones la RMN y la gammagrafía ósea para ver si hay metástasis.

Ocho de cada 10 cánceres de próstata se diagnostican con enfermedad localizada en la próstata (T1 y T2) y se asocian con una supervivencia del 100% a 5 años. La extensión local (T3 y T4) sin metástasis también se asocia con una supervivencia del 100%. Los pocos pacientes que son diagnosticados cuando ya tienen metástasis tienen una supervivencia a 5 años superior al 30%.

Tratamiento del cáncer

El tratamiento depende de la extensión del tumor y de las expectativas de vida del paciente por motivos distintos al cáncer de próstata. Debido a que es una enfermedad que afecta a personas de edad avanzada y que puede progresar de forma lenta, en muchas ocasiones puede no ser recomendable realizar tratamientos agresivos y simplemente se debe vigilar la evolución.

• Tumor localizado (estadios I y II). Cuando el tumor está localizado en la próstata se puede realizar una cirugía para extirpar totalmente la próstata (prostatectomía radical), dar radioterapia o, simplemente no hacer nada y vigilar. Depende en muchos casos de las molestias que tenga el paciente, sus preferencias personales y, como ya se ha indicado, de su calidad y expectativas de vida por otros motivos.

1. La prostatectomía mediante cirugía se puede realizar mediante prostatectomía abierta, abriendo el abdomen, o mediante prostatectomía robótica, a través de múltiples incisiones en el abdomen por donde se introducen cámaras e instrumentos quirúrgicos. Ambas técnicas producen la misma tasa de curación y tienen el mismo riesgo de complicaciones y tiempo de recuperación. La prostatectomía puede producir incontinencia urinaria (escapes de orina), impotencia sexual o molestias intestinales.
2. La radioterapia puede realizarse desde el exterior del cuerpo (radioterapia externa) o colocando implantes radioactivos en la propia próstata (braquiterapia o radioterapia interna). En la braquiterapia, el dispositivo que emite la radiación puede ser de baja intensidad, en cuyo caso se coloca en el interior de la próstata y se deja de por vida perdiendo progresivamente intensidad, o de alta intensidad, en cuyo caso se coloca durante 1 o 2 días mientras se está ingresado en el hospital, y luego se retira. Los efectos adversos más frecuentes de la radioterapia son la necesidad de orinar varias veces al día, el dolor en la zona de la vejiga, la retención urinaria y el dolor e inflamación de la zona del recto (proctitis). La radioterapia produce más complicaciones intestinales a largo plazo que la cirugía y puede producir también problemas de impotencia sexual. Con frecuencia los tratamientos de radioterapia se asocian con tratamientos hormonales que bloquean la acción de los andrógenos (hormonas sexuales masculinas).
3. La estrategia de no hacer nada y vigilar, consiste en hacerse revisiones periódicas (cada 3 a 6 meses) que evaluen el crecimiento del cáncer. Si el tumor aumenta de tamaño, entonces se decide poner un tratamiento. Puede utilizarse en cánceres pequeños, que crecen muy lentamente y con estadios de Gleason bajos. Es una opción adecuada para personas de edad avanzada o con múltiples enfermedades en las que la cirugía o la radioterapia pueden tener complicaciones graves.

• Tumor localmente avanzado (estadio III). Es el cáncer que se ha extendido más allá de la glándula prostática. El tratamiento suele consistir en:

1. Radioterapia (externa o interna) asociada a tratamiento hormonal antiandrógenos.
2. Prostatectomía radical junto a radioterapia posterior.

• Tumor con metástasis (estadio IV). Los tratamientos no son curativos pero pueden controlar el crecimiento del cáncer durante periodos prolongados de tiempo, lo que reduce los síntomas y mejora la calidad de vida.

1. Tratamiento hormonal antiandrogénico (anti hormonas sexuales masculinas). Suele ser el tratamiento inicialmente recomendado. Con este tratamiento se pretende reducir la producción de hormonas masculinas o bloquear sus efectos, para que el tumor no siga creciendo y disminuya de tamaño. Algunos médicos recomiendan iniciar este tratamiento en el momento que se descubran metástasis, y otros únicamente cuando las metástasis produzcan síntomas. Este tratamiento puede ser:
   -Con medicamentos. Se denomina castración química y pueden utilizarse:
   Análogos de GnRh,como el procrin y el zoladex.
   Hormonas sexuales femeninas.
   -Ketoconazol.
   -Mediante cirugía. Se realiza mediante la extirpación de ambos testículos (orquiectomía).
   
   Existen ventajas e inconvenientes de cada uno de estos tratamientos aunque la eficacia es similar. En general este tipo de tratamientos produce un síndrome de falta de hormonas sexuales masculinas que se manifiesta con cansancio, debilidad y pérdidad de masa muscular, sofocos, impotencia, depresión, crecimiento de las mamas (ginecomastia), cambios de personalidad y pérdida de masa ósea. También pueden utilizarse medicinas para bloquear el efecto de los andrógenos a nivel del tumor (flutamida, bicalutamida, etc.). Estas medicinas tienen efectos adversos similares a los previos aunque menos marcados.

• Abiraterona. Bloquea la producción de andrógenos por el propio cáncer de próstata y en otras localizaciones. Suele utilizarse cuando el tumor se vuelve resistente al tratamiento hormonal antiandrogénico o asociado a este. Debe usarse asociado a prednisona.
• Enzalutamide y apalutamide. Bloquean también la acción de las hormonas masculinas.
• Quimioterapia. Suele ser el tratamiento adecuado cuando el cáncer avanzado no responde al tratamiento hormonal.
  
  Además del tratamiento previo es necesario controlar el dolor, sobre todo si hay afectación de los huesos. Además de los tratamientos habituales para el dolor, existen tratamientos específicos con radioisótopos (Radio-223) para el tratamiento del dolor producido por metástasis en los huesos. Se utilizan en casos de dolor difícil de manejar con medicamentos.

¿Cómo se monitoriza la evolución tras el tratamiento del cáncer?

La determinación del PSA en la sangre se suele utilizar para ver si se ha conseguido extirpar todo el tejido tumoral tras la operación y si hay recurrencias en el futuro. Si se produce elevación del PSA, puede deberse a que el tumor vuelve a reaparecer en el tejido prostático que no llegó a extirparse, en estructuras cercanas o a la presencia de una metástasis no identificada inicialmente. En ocasiones el PSA aumenta pero no existe ningún dato de recurrencia del tumor, pudiendo seguir así durante muchos años. Las posibilidades tras la elevación del PSA son varias, desde operar si se ha realizado radiación previamente, radiar si no se ha realizado antes, esperar sin tratamiento específico o empezar tratamiento con medicamentos antiandrógenos.

Prevención del cáncer de próstata

El desarrollo de un cáncer de próstata actualmente no se puede prevenir, pero sí detectarse de forma precoz para instaurar el tratamiento adecuado.

Aunque existe mucha controversia (ver PSA), en hombres mayores de 50 años podría estar recomendada la realización de un tacto rectal y la determinación de PSA cada cierto tiempo. No está indicado por encima de 75 años porque la detección de una anomalía a partir de esta edad no modifica el pronóstico.