Cáncer de colon

El cáncer de colon y el cáncer de recto (la parte más lejana del colon, cerca del ano) son dos de los cánceres más frecuentes en poblaciones occidentales, solo superados por el cáncer de pulmón y el cáncer de mama. Afectan habitualmente a personas mayores de 50 años de cualquier sexo. La mayoría de ellos aparecen en personas que inicialmente tenían pólipos adenomatosos en el colon. Dada la frecuencia del cáncer de colon y recto, actualmente se recomienda hacerse un chequeo para descartarlos en todas las personas mayores de 50 años mediante pruebas de sangre oculta en las heces o, preferiblemente, mediante colonoscopia.

¿Cuáles son las causas del cáncer de colon?

Como en la mayoría de los cánceres sus causas se desconocen. El cáncer de colon suele aparecer sobre un pólipo adenomatoso. Diversos estudios han demostrado que el cáncer y los pólipos se asocian con:

• El consumo de dietas muy ricas en calorías y en grasas de origen animal.
• Factores hereditarios. Una de cada cuatro personas que lo padece, tiene o ha tenido a algún familiar con un cáncer de colon. Existe una rara enfermedad con herencia autosómica dominante (la heredan la mitad de los hijos de la persona que la padece) denominada poliposis colónica familiar, en la que aparecen pólipos en el colon que se transforman en un cáncer. El Síndrome de Lynch es otra enfermedad que se hereda de forma autosómica dominante y se caracteriza por la aparición de cánceres de colon a edades tempranas (alrededor de los 50 años) en varios miembros de la misma familia.
• La enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) de larga evolución.
• El tabaquismo.
• Por el contrario el cáncer de colon es menos frecuente en las personas que consumen aspirina y otros anti-inflamatorios, así como en las mujeres que reciben tratamiento hormonal sustitutivo después de la menopausia.

Síntomas de este tipo de cáncer

Los síntomas que pueden presentar los cánceres de colon y de recto son muy variados:

• Pueden no producir ningún síntoma y ser descubiertos accidentalmente cuando el paciente se realiza una colonoscopia u otro estudio del colon en el transcurso de un chequeo.
• Pueden ser descubiertos cuando al paciente se le realiza un estudio para descubrir las causas de una anemia por falta de hierro o de una pérdida inexplicada de peso.
• Pueden producir sangrado con las heces, generalmente sangre roja mezclada con las deposiciones.
• En algunas personas se manifiestan como una obstrucción intestinal (el paciente comienza con dolor de tripa y no puede hacer de vientre), o como una pseudoobstrucción (el paciente tiene retortijones y ganas frecuentes de hacer de vientre, pudiendo tener diarrea, estreñimiento o heces de forma estrecha).
• Pueden ser descubiertos al estudiarse las causas de una fístula o de una perforación intestinal. Las fístulas son trayectos (pequeños caminos) que crean una comunicación anormal entre dos órganos que no deberían estar unidos (el colon y otro órgano). Por ese trayecto puede haber paso de aire o de heces. Las fístulas de colon suelen abrirse a la piel, a la vagina o a la vejiga. Las perforaciones intestinales se manifiestan con un dolor abdominal intenso, y la demostración de aire o el paso de heces al interior de la cavidad abdominal (peritonitis), requiriendo una intervención quirúrgica urgente.
• Pueden manifestarse como una infección grave de la sangre. Si hay un cáncer de colon se favorece que diversas bacterias que viven en el interior del colon pasen a la sangre, produciendo una infección que puede ser grave (sepsis). Ante una sepsis en la que se descubren gérmenes que habitualmente viven en el colon, se debe hacer un estudio para descartar la presencia de un cáncer de colon.
• Además de las formas de presentación previas, el cáncer de colon puede producir también molestias abdominales inespecíficas, cambios en el hábito intestinal (diarrea o estreñimiento en personas que antes no lo tenían), adelgazamiento, pérdida de apetito y cansancio.

¿En qué consiste el diagnóstico?

El diagnóstico de los cánceres de colon y de recto requiere la realización de una rectosigmoidoscopia o de una colonoscopia junto con una biopsia. Una vez diagnosticado se debe evaluar su extensión. Para ello es necesario solicitar un TAC del abdomen y una radiografía o un TAC de pulmón o un PET-TAC. Si se va a realizar cirugía es conveniente disponer de una colonoscopia completa de todo el colon. La extensión del cáncer de colon y recto se clasifica según los estadios de Dukes:

• Estadio A. El cáncer se limita a afectar a la mucosa o la submucosa (las capas más superficiales) del colon.
• Estadio B1. El cáncer penetra algo más en la pared del colon y afecta a su capa muscular.
• Estadio B2. El cáncer ha penetrado toda la pared del colon y llega a alcanzar la serosa (la capa de la pared del colon que está en la parte de afuera) pero no hay ganglios afectados.
• Estadio C. Hay ganglios afectados.
• Estadio D. Hay metástasis a distancia, generalmente a hígado y a pulmón.

Puede también utilizarse una clasificación llamada TNM:

• Estadio 0. Carcinoma in situ, en estadio muy preliminar.
• Estado I. El tumor invade la submucosa o la capa muscular pero no hay ganglios afectados. Se corresponde con el estadio A de Dukes.
• Estadio II. El tumor llega a los tejidos de alrededor del colon (IIA), invade el peritoneo (IIB) o invade a estructuras u órganos cercanos (IIC) pero sin afectar a los ganglios. Se corresponde con el estadio B de Dukes.
• Estadio III. Existe afectación de ganglios. Se divide en IIIA, IIIB y IIIC en función del número de ganglios afectados. Se corresponde con el estadio C de Dukes.
• Estadio IV. Existen metástasis. Se corresponde con el estadio D de Dukes.

El CEA (antígeno carcinoembrionario) es una proteína que se eleva en la sangre de muchos pacientes con cáncer de colon y recto. Sin embargo es un marcador muy poco específico y sensible de la presencia de cáncer dado que puede aumentar en otras enfermedades o ser normal en estadios tempranos de cáncer de colon. Es útil para valorar la respuesta al tratamiento por lo que debe de solicitarse a todas las personas con cáncer de colon antes de iniciar un tratamiento. Si baja mucho es que la respuesta es buena.

Prevención del cáncer de colon

El cáncer de colon se puede prevenir o diagnosticar en estadios muy tempranos si se realizan chequeos periódicos. La identificación de pólipos adenomatosos (premalignos), así como de los cánceres en fases muy iniciales, permite su rápida extirpación y, por tanto, evita que se desarrolle un cáncer avanzado. Por este motivo y dada la alta frecuencia de cáncer de colon y recto, es importante realizar su búsqueda en:

• Hermanos o hijos de pacientes con cáncer de colon o recto, sobre todo si éste ha aparecido antes de los 60 años de edad.
• La población general.

La prueba a utilizar para el diagnóstico temprano de un cáncer de colon en la población general es discutida. La mitad de los pacientes con cáncer de colon tienen un test de sangre en heces negativo. Del mismo modo, la mayoría de las personas con un test positivo no tienen luego ninguna enfermedad en el colon. Por ello la colonoscopia sería el test ideal para identificar un cáncer en fases tempranas. Sin embargo es una prueba cara, que puede tener complicaciones y probablemente no se podría realizar a toda la población mayor de 50 años en nuestro país. Por tanto, las recomendaciones de hacerse un chequeo son:

• En personas con historia familiar (padres o hermanos) de cáncer de colon o recto a edades tempranas (el padre, la madre o un hermano han tenido un cáncer de colon cuando eran menores de 60 años), se recomienda realizar una colonoscopia inicial a los 40 años. En familiares de personas diagnosticados de cáncer de colon o recto por encima de los 60 años, se recomienda hacer la primera colonoscopia a los 50 años. Si la colonoscopia es normal se recomienda repetirla cada 10 años.
• En población general mayor de 50 años se les debe ofrecer una prueba para el diagnóstico precoz de cáncer:

1. Test de sangre oculta en heces realizado cada año.
2. Rectosigmoidoscopia cada 5 años.
3. Enema opaco de doble contraste cada 5 años.
4. Colonoscopia cada 10 años

• En pacientes con poliposis colónica familiar la estrategia es distinta.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de colon?

El pronóstico del cáncer de colon y recto depende de la extensión del tumor según la clasificación de Dukes. La supervivencia a 5 años es superior al 90% en sujetos con estadio A, superior al 70-80% en estadios B, superior al 50% en estadio C y aproximadamente del 5% en estadio D. Estas tasas de supervivencia mejoran continuamente con la disponibilidad de nuevos tratamientos. El pronóstico también es peor si el número de ganglios afectado es muy grande tras operar, si el tumor sobrepasa la pared del colon y afecta a los órganos cercanos, si hay invasión de las venas cercanas o si hay una elevación muy importante del CEA antes de la operación.

¿Es hereditario?

Existe una mayor facilidad para desarrollar cáncer de colon y recto en personas con familiares cercanos que han tenido un cáncer de colon o recto. Por ello estas personas deben tomarse en serio la necesidad de hacerse revisiones para descartar que tengan un cáncer en esta localización. Existe una enfermedad llamada poliposis colónica familiar en la cual el desarrollo de cáncer es muy frecuente. En estos pacientes se recomienda en muchas ocasiones extirpar todo el colon para evitar su desarrollo.

Tratamientos del cáncer de colon y recto

El tratamiento de los cánceres de colon y de recto difiere moderadamente:

• Tanto en el cáncer de colon como en el de recto, en los estadios I al III se debe intentar un tratamiento curativo mediante cirugía. Se puede realizar una operación que extirpe la zona del colon o recto donde se encuentre el tumor, empalmándose posteriormente las zonas de los lados, o se puede extirpar el tumor y derivar el colon hacia el abdomen, lo que se denomina una colostomía o ano artificial. El que se realice una u otra técnica depende de la localización del tumor y de otras circunstancias. Posteriormente, dependiendo de diversas características del paciente y del tumor, puede realizarse una nueva operación para cerrar la colostomía y empalmar las partes del colon o puede dejarse la colostomía de por vida. En pacientes con cáncer de colon no obstructivo, no perforado y no muy extendido, puede operarse el colon mediante laparoscopia. Es conveniente conocer la historia familiar de cáncer de colon dado que la predisposición genética puede modificar el tipo de operación que se realice.
• La cirugía puede también ser necesaria en casos no curables, como tratamiento paliativo, es decir si el tumor sangra mucho y no puede pararse dicho sangrado o si obstruye el paso de las heces.
• En algunos casos puede intentarse la cirugía sobre metástasis aisladas en el hígado o en el pulmón si se ha conseguido controlar el tumor en el colon.
• En el cáncer de colon, la quimioterapia puede ser un tratamiento complementario a la cirugía o ser el tratamiento de entrada en personas con enfermedad más extendida. Tras operar un cáncer de colon se debe ofrecer quimioterapia a todos los pacientes en estadio III y a algunos pacientes en estadio II. La quimioterapia generalmente combina varias medicinas o utiliza distintos fármacos de forma secuencial. Pueden utilizarse fármacos inmunosupresores (que matan a las células tumorales pero que también pueden matar a células de nuestro cuerpo bajándonos las defensas) y/o nuevas medicinas, generalmente anticuerpos monoclonales, que impiden el crecimiento y progresión de las células tumorales. A veces el empleo de la quimioterapia antes de la cirugía permite operar un tumor que antes no podía extirparse. La quimioterapia puede también administrarse dentro de la arteria hepática si existen metástasis en el hígado.
• La radioterapia no suele administrarse sistemáticamente en el cáncer de colon. Sin embargo, la quimioradioterapia es una opción frecuente antes de proceder a la cirugía en cánceres de colon localmente extendidos, generalmente estadio III. A veces también se utiliza en tumores muy grandes para que luego puedan ser operados.
• En el cáncer de recto en estadio I se utiliza exclusivamente cirugía. En los estadios II y III se recomienda utilizar quimioterapia y radioterapia antes de operar y quimioterapia posteriormente.
• En pacientes con cáncer de colon y metástasis a distancia (estadio IV), el tratamiento fundamental es la quimioterapia, aunque algunas metástasis, sobre todo en hígado y pulmón, pueden ser operadas. La quimioterapia por sí sola, sin embargo, no es curativa. Además de la quimioterapia convencional se pueden utilizar otros tratamientos, denominados tratamientos dirigidos, que bloquean determinadas proteínas impidiendo el crecimiento del tumor. Dentro de ellos se encuentra el bevacizumab (Avastin), el regorafenib (Stivarga) y el aflibercept (Zaltrap), los cuales impiden la acción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) encargado de aportar riego al cáncer y el cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vactibix) que bloquean al receptor del factor de crecimiento epidérmico.

En paciente operados en los que no queda evidencia del cáncer, se deben realizar controles periódicos mediante colonoscopia (generalmente cada 3 años), análisis de sangre cada 3 o 6 meses para medir el CEA y TAC abdominal. Además de la reaparición del tumor en la misma localización, estos pacientes tienen un riesgo elevado de presentar un nuevo cáncer de colon en una localización distinta.