Bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por episodios repetidos de atracones de comida, seguidos de conductas compensadoras anormales, como la autoprovocación del vómito. Afecta sobre todo a mujeres jóvenes de raza blanca, que comienzan a obsesionarse por su forma y peso corporales. Muchas pacientes con bulimia tienen antecedentes de anorexia nerviosa, y muchas con esta última enfermedad presentan episodios de atracones y purgas. La distinción esencial entre anorexia y bulimia depende del peso corporal, el peso de los pacientes con bulimia nerviosa entra dentro de los límites normales o los supera. Los varones también pueden padecerla, pero con una frecuencia unas diez veces menor que las mujeres. Es más frecuente en culturas con mayor abundancia de alimentos, en las que la delgadez se asocia al atractivo físico. Hay poblaciones de alto riesgo como familiares de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, depresión o ansiedad y profesiones donde se requiere un peso bajo (gimnastas, bailarinas de ballet, modelos, actrices…).

¿Qué tipos de bulimia nerviosa existen?

Los tipos de bulimia nerviosa son:

• Con purga. Tras el episodio de atracón la persona se autoprovoca el vómito, o recurre a laxantes, diuréticos o enemas. También se ha descrito la omisión de inyecciones de insulina por los diabéticos.
• Sin purga. Tras el atracón la persona recurre a conductas compensadoras inadecuadas, como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no se provoca el vómito ni emplea indebidamente laxantes, diuréticos o enemas. El peso de este tipo de pacientes suele ser mayor y son menos propensos a sufrir descompensaciones metabólicas.

¿Cuáles son las causas de la bulimia nerviosa?

Las causas fundamentales de la bulimia nerviosa se desconocen, parece que influyen una combinación de:

• Factores psicológicos, como influencias familiares y conflictos psíquicos. En estos pacientes son frecuentes los sentimientos de soledad, baja autoestima, ansiedad y relaciones conflictivas con los demás.
• Factores biológicos, como predisposición genética y personalidad. Es probable que existan factores genéticos que contribuyan al riesgo de desarrollar la enfermedad, ya que los familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos) de un paciente con bulimia tienen un riesgo 6-10 veces mayor de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. Además, un trastorno depresivo en un familiar aumenta el riesgo de padecer anorexia nerviosa o bulimia.
• Factores culturales por la presión de una sociedad que equipara la delgadez y el aspecto físico a la belleza. Es una enfermedad desconocida en sociedades con escasez de alimentos.

¿Cómo es el paciente?

El paciente típico que acude en busca de tratamiento es una mujer de peso normal, a mediados del tercer decenio de la vida y que refiere atracones y purgas de 5 a 10 veces por semana durante 5 a 10 años. El trastorno suele comenzar al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Es frecuente que la bulimia nerviosa comience durante un período de dieta o inmediatamente después, a menudo asociada a un estado de ánimo depresivo. Los afectados son generalmente personas impulsivas conscientes de que su conducta alimentaria es anormal, y pueden experimentar sentimientos de miedo o culpa tras los episodios de atracones/purgas. La obesidad durante la infancia y la obesidad en los padres es más frecuente en los pacientes con bulimia nerviosa que en la población general, lo que sugiere que la predisposición a la obesidad podría aumentar la vulnerabilidad a este trastorno.

La disminución de la ingesta durante la dieta produce un aumento del hambre y sobrealimentación. Para no engordar, la paciente se provoca el vómito o emplea alguna otra forma de conducta compensadora. Al principio, los pacientes pueden experimentar una sensación de satisfacción por poder comer sin engordar. Sin embargo, a medida que el trastorno avanza perciben que van perdiendo el control de su alimentación. Los atracones aumentan de magnitud y de frecuencia. Entre ellos, los pacientes intentan limitar su ingesta, lo que les provoca hambre y propicia el siguiente atracón. Casi todos los pacientes terminan desarrollando la capacidad de vomitar cuando lo deseen. A menudo toman cantidades impresionantes de laxantes y de diuréticos, por ejemplo 30 a 60 comprimidos de laxante de una sola vez.

¿Qué síntomas produce la bulimia nerviosa?

Los síntomas más habituales de la bulimia nerviosa son:

• Ansiedad para comer.
• Vómitos y/o visitas al cuarto de baño inmediatamente después de las comidas.
• Abuso de laxantes y diuréticos.
• Seguimiento de dietas diversas.
• Variaciones bruscas de peso.
• Aumento del ejercicio físico.
• Alteraciones menstruales.
• Hinchazón no dolorosa de las glándulas salivales.
• Cicatrices o callosidades en los dedos que utilizan para estimular el vómito.
• Erosión del esmalte dental por la exposición repetida a los jugos gástricos.
• Caries dental e inflamación de las encías (gingivitis).
• Las alteraciones en los análisis de sangre son muy raras pero se han descrito disminuciones en los niveles de potasio, sodio y cloro.
• Se han descrito casos de desgarros esofágicos y roturas de estómago que son potencialmente mortales.

¿Cómo se diagnostica?

Los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa incluyen:

• Episodios repetidos de atracones en secreto. Un atracón se caracteriza por:

• Ingestión en un período concreto de tiempo (p.ej., dos horas), de una cantidad de alimentos ricos en calorías claramente superior a la que la mayoría de las personas comería en un período similar y en iguales circunstancias.
• Sensación de falta de control sobre lo que se come durante el episodio; es imposible dejar de comer ni controlar cuánto o qué se come.

• Conducta compensadora inadecuada para evitar el aumento de peso, como autoprovocación del vómito, uso incorrecto de laxantes o diuréticos, enemas u otras medicaciones, ayuno o ejercicio excesivo.
• Tanto los atracones como las conductas compensadoras se producen por término medio, al menos dos veces a la semana durante tres meses.
• La forma del cuerpo y el peso influyen de manera indebida en la percepción del propio cuerpo.

¿Cuál es el tratamiento de la bulimia nerviosa?

La bulimia nerviosa generalmente se trata de forma ambulatoria. El método sigue etapas específicas dependiendo de la gravedad de la bulimia y de la respuesta al tratamiento:

• Los grupos de apoyo pueden ser útiles en pacientes con trastornos leves que no tengan problemas de salud
• La psicoterapia (en este caso se emplea la terapia cognitiva-conductual, TCC) y la terapia nutricional, son los primeros tratamientos para los casos que no responden a los grupos de apoyo. Se enseña a los pacientes a vigilar las circunstancias, pensamientos y emociones asociadas a los episodios de atracones/purgas, a comer de forma regular y a enfrentarse a las ideas que relacionan peso con autoestima.
• El empleo de antidepresivos puede resultar de utilidad incluso en pacientes no deprimidos. La combinación de TCC junto con medicación antidepresiva suele ser muy eficaz cuando la TCC no es efectiva por si sola. Es importante tener en cuenta que la medicación debe utilizarse como complemento a la psicoterapia, no para reemplazarla.

Los casos que no responden de manera adecuada requieren un tratamiento más intensivo, incluso con hospitalización.

Los pacientes pueden abandonar los programas de tratamiento al no experimentar mejoría. Es importante que sepan que:

• Puede ser necesario ensayar con muchas terapias hasta alcanzar el éxito.
• Las recaídas son frecuentes y no son una causa para desesperarse.
• El proceso es doloroso y requiere el esfuerzo de los pacientes y sus familias.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?

El pronóstico de la bulimia nerviosa es mucho más favorable que el de la anorexia nerviosa. La mortalidad es baja y alrededor del 50% se recupera por completo en 10 años. El 25% conserva síntomas persistentes durante muchos años; se trata de una enfermedad crónica y muchas personas continúan con síntomas a pesar del tratamiento. Muy pocos progresan de la bulimia a la anorexia nerviosa. Los pacientes con menos complicaciones médicas y más capaces de involucrarse en una terapia tienen más posibilidades de recuperación.