Anticoncepción

Existen diferentes métodos para prevenir un embarazo. Cada uno de ellos tiene ventajas e inconvenientes y una eficacia distinta. A la hora de seleccionar uno u otro se debe valorar:

• Los efectos adversos de cada método.
• La fiabilidad del método.
• Si las relaciones sexuales se mantienen de forma continuada o si son esporádicas.
• El deseo de un embarazo inmediatamente después de suspenderlo.
• La protección frente a enfermedades de transmisión sexual.

Eficacia

La eficacia de los métodos anticonceptivos depende fundamentalmente del uso correcto de cada uno de los mismos. En general los métodos más fiables son los que se utilizan de forma crónica y no los que se usan únicamente en el momento de la relación sexual. El número de embarazos por cada 100 personas que usan un determinado método durante el primer año y en función del uso correcto, incorrecto o inconsistente del método, se puede ver en la siguiente tabla:

	Porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas durante el primer año de utilización
	Uso correcto	Uso incorrecto
No se usa ningún método	85	85
Relaciones sexuales durante la lactancia	<2	5
Métodos naturales de control
Método de la ovulación o de las secreciones cervicales	3	23
Método sintotérmico	0,4	13-20
Dos días	4	14
Método del ritmo o de los días estándar	5	12
Preservativo sin espermicida
Preservativo masculino	2	18
Preservativo femenino	5	21
Espermicidas sólo	18	28
Diafragma y capuchón cervical sin espermicida
Si embarazos previos	26	32
No embarazos previos	9	16
Diafragma con espermicida	6	12
Esponja
Si embarazos previos	20	24
No embarazos previos	9	12
DIU	<1	<1
Píldora anticonceptiva	<1	9
Parche anticonceptivo	<1	9
Anillo vaginal anticonceptivo	<1	9
Inyección de progestágenos	<1	6
Implante de progestágenos	<1	<1
Esterilización femenina	<1	<1
Vasectomía	<1	<1

Métodos naturales

El ciclo menstrual comienza el día que se inicia la regla (día 1) y la ovulación se produce aproximadamente el día 14. Los métodos naturales consisten en identificar aquellos días del ciclo menstrual en los que existe probabilidad de embarazo (los 5 días anteriores y el día posterior a la ovulación). Tras identificarlos se debe evitar mantener relaciones sexuales durante dichos días o tener relaciones sexuales protegidas, por ejemplo con preservativo. Estos días son identificados por diversos cambios fisiológicos que acontecen durante el ciclo menstrual.

Son métodos con una fiabilidad limitada y no deben utilizarse durante los años más próximos a la menopausia, durante la lactancia o tras haber abandonado métodos anticonceptivos hormonales, situaciones todas ellas en las que la ovulación puede ser difícil de predecir.

Todos los métodos se basan, por tanto, en conocer el día en el que se va a producir la ovulación. Las probabilidades de un embarazo en relación con las relaciones sexuales no protegidas en función del momento de la ovulación son las siguientes:

• 4% cinco días antes de la ovulación.
• 10% entre 3 y 4 días antes de la ovulación.
• 25% los dos días previos a la ovulación.
• 10% el día posterior a la ovulación.
• 0% el resto del ciclo menstrual.

La ovulación puede intentarse identificar por:

• El día del ciclo menstrual. En la mayoría de los casos, la ovulación se produce en los 4 días anteriores o el día posterior al día de mitad del ciclo (día 14).
• Cambios en las secreciones vaginales. En los días inmediatamente anteriores y posteriores a la ovulación se produce un aumento de las secreciones vaginales por lo que los cambios en dichas secreciones pueden predecir el día del ciclo.
• Los cambios en la temperatura corporal (con un termómetro). La temperatura identifica, a posteriori, los días en los que se ha producido la ovulación.

Los métodos naturales pueden ser:

• Método del ritmo o de los días estándar. Consiste en no mantener relaciones sexuales o mantener relaciones sexuales protegidas desde el día 8 al día 19 del ciclo menstrual (durante 12 días). Puede ser válido en mujeres con ciclos muy regulares, siendo menos eficaz si los ciclos son menores de 26 días o mayores de 32 días. No es válido en mujeres que acaban de empezar a menstruar, en mujeres próximas a la menopausia, en mujeres con ovario poliquístico, durante la lactancia materna, y tras el parto.
• Método de la ovulación o de las secreciones cervicales. Requiere evaluar varias veces al día las secreciones cervicales para saber si se trata o no de un día fértil y, por tanto, no recomendable para mantener una relación sexual no protegida. Requiere enseñar a las mujeres a identificar el color, la elasticidad, la cantidad y la viscosidad de las secreciones cervicales. Para ello se obtienen secreciones de la vulva antes de orinar que son observadas e identificadas por la mujer.
• Método de los 2 días. Se basa también en las secreciones cervicales pero es más sencillo. Se deben evitar las relaciones sexuales no protegidas cualquier día en el que se observen secreciones y en el día posterior a haber notado dichas secreciones.
• Método sintotérmico. Evalúa las secreciones cervicales y la temperatura corporal. Requiere la evaluación varias veces al día de las secreciones cervicales junto con la toma de la temperatura. La presencia de moco abundante y transparente indica el inicio de la etapa fértil y la subida de la temperatura el final de la misma.

Métodos hormonales

Consisten en la utilización de medicinas que llevan una o dos hormonas femeninas (estrógenos asociados o no a progestágenos) en su composición, las cuales evitan la ovulación, mantienen un moco cervical espeso que dificulta el paso de los espermatozoides y mantienen una pared del útero fina. Además de evitar el embarazo, el tratamiento hormonal reduce el dolor de las menstruaciones, el acné, el riesgo de anemia por sangrado abundante y el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio. Existen diversas formas de utilizarlas:

• Píldora. Habitualmente consiste en la administración de pastillas con 2 hormonas diferentes, un estrógeno y un progestágeno. Si se toman de forma adecuada son muy eficaces. Sin embargo, si se olvida alguna toma, sobre todo después de la semana mensual de descanso, la tasa de embarazos puede ser alta. Idealmente, el primer día que se toma la píldora debe coincidir con el primer día de la menstruación. Sin embargo también puede iniciarse cualquier otro día (tras un test de embarazo negativo) sabiendo que no protegerá hasta al menos 7 días después de iniciado el tratamiento. En este último caso pueden seguirse los días de la semana preimpresos en el envase de las píldoras. El tratamiento suele venir para 28 días, sabiendo que las primeras 21 pastillas son de medicina eficaz y las últimas 7 de placebo, es decir, de píldoras sin ningún compuesto eficaz en su composición pero que se incluyen para mantener la costumbre de tomarlas y que no se olviden. La menstruación sucede durante el tiempo que se toma el placebo. Algunos preparados llevan 24 pastillas eficaces y sólo 4 de placebo; otros preparados llevan la medicina activa siempre y, por tanto, no hay periodo de descanso sin hormonas. Esto se hace fundamentalmente en mujeres con menstruaciones muy dolorosas, con endometriosis o en aquellas mujeres que no desean menstruar. El tratamiento hormonal continuo también se puede realizar con las píldoras tradicionales sabiendo que al llegar a los 21 días de tratamiento de debe tirar la caja y utilizar una nueva, comenzando desde el principio. Si una pastilla se deja de tomar un día, la siguiente pastilla debe tomarse tan pronto como sea posible. Si se deja de tomar durante 2 días seguidos, se debe seguir tomando una pastilla al día utilizando, además, algún otro método anticonceptivo durante una semana como mínimo. Si se ha mantenido una relación tras haber olvidado tomar la píldora durante 2 días y se quiere asegurar el no quedar embarazada, es conveniente tomar la píldora del día después. Los efectos secundarios de la píldora son la presencia de presión o tensión mamaria, cambios del carácter, náuseas o flatulencia, que generalmente mejoran tras 2 o 3 meses, junto a alteraciones o irregularidades menstruales.
• Parches de hormonas. Contienen también estrógenos y progestágenos. Cada parche se pone durante una semana, durante 3 semanas consecutivas (en la espalda, la cadera o el brazo), dejando una semana libre que es cuando se menstrúa. Tiene los mismos beneficios y efectos adversos que la píldora y la ventaja de que evita los olvidos de las tomas. Pueden ser algo menos eficaces que la píldora en mujeres obesas.
• Anillo vaginal. Es un anillo que lleva estrógenos y progestágenos que se coloca en el fondo de la vagina y que libera las hormonas de forma lenta y progresiva a lo largo de 3 semanas. Pasado este tiempo se retira el anillo, se menstrúa y, tras una semana, se vuelve a colocar. Puede retirarse cada vez que se desee mantener relaciones sexuales, pero como máximo durante un periodo de 3 horas. Sin embargo, no tiene por qué ser percibido durante el transcurso de la relación sexual. Si se retira debe volverse a colocar posteriormente; si se mantiene fuera durante más de 3 horas se debe utilizar un método anticonceptivo adicional durante 7 días. Su eficacia y efectos adversos son similares a la píldora o los parches.

El tratamiento hormonal con estrógenos puede no estar indicado en las siguientes circunstancias:

• Mujeres mayores de 35 años y fumadoras, las cuales tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones cardiovasculares.
• Durante el embarazo.
• Durante la lactancia.
• Historia previa de una trombosis venosa o un tromboembolismo pulmonar.
• Historia de ictus.
• Historia de un cáncer que pueda estar relacionado con los estrógenos, como al cáncer de mama o el cáncer de útero.
• Sangrado abundante y/o irregular con la regla cuya causa sea desconocida.
• Enfermedades del hígado.
• Jaquecas asociadas con síntomas neurológicos (jaqueca acompañada o jaquecas con aura).

El tratamiento hormonal puede interaccionar con otras medicinas:

• Antiepilépticos. Muchos antiepilépticos reducen la eficacia de los anticonceptivos hormonales por lo que, las pacientes en tratamiento con estos antiepilépticos deben utilizar un método anticonceptivo no hormonal.
• El tratamiento con rifampicina, un antibiótico usado para tratar algunas infecciones, sobre todo la tuberculosis, reduce la eficacia de los anticonceptivos hormonales.

Otros métodos hormonales sin estrógenos son:

• La minipíldora. Contiene únicamente progestágenos y está indicada en mujeres que no pueden tomar estrógenos. Para ser igual de eficaz que la píldora debe tomarse a diario exactamente a la misma hora. Si se retrasa más de 3 horas sobre la hora prevista o se olvida una pastilla, se debe utilizar un método anticonceptivo adicional durante una semana. Se toma durante los 28 días seguidos.
• Métodos hormonales inyectables. Consiste en la inyección intramuscular (en el glúteo o en el brazo) de un progestágeno de larga duración, de unos 3 meses. Es muy eficaz. Puede producir sangrado menstrual irregular o manchas, sobre todo al inicio de su uso. La mitad de las mujeres que lo usan durante más de un año se quedan sin menstruación, la cual regresa en los 6 meses posteriores a su suspensión. Algunas mujeres pueden tardar hasta año y medio en recuperar su fecundidad tras perder el efecto progestágeno. Por ello, este tratamiento no está indicado en aquellas mujeres que deseen planear un embarazo justo al terminar el tratamiento anticonceptivo.
• Implantes de progestágenos (Implanon). Se coloca en un brazo y previene el embarazo durante 3 años al liberar lentamente la hormona. Es eficaz desde el día siguiente a ser implantado y deja de ser eficaz a los pocos días de ser retirado. Puede producir sangrado menstrual abundante.

El tiempo que se tarda en recuperar la capacidad de quedar embarazada tras suspender el tratamiento hormonal es variable de unas mujeres a otras. La mayoría se puede quedar embarazada de forma inmediata. En general, las mujeres que utilizan métodos con dos hormonas (estrógenos y progestágenos) empiezan a ovular de forma regular pasados 1 a 3 meses. Tras suspender la inyección intramuscular de progestágenos el tiempo es mucho más prologado. La mitad de las mujeres quedan embarazadas a los 10 meses, aunque muchas de ellas tardan hasta 18 meses. La utilización de progestágenos implantados permite recuperar la ovulación al mes de ser retirados.

Espermicidas

Son sustancias que destruyen los espermatozoides en el interior de la vagina. Pueden aplicarse en forma de cremas, geles, espumas, supositorios y pastillas. Si bien pueden utilizarse solos, generalmente se usan asociados a métodos de barrera debido a su eficacia limitada. Desde su colocación hasta la relación sexual deben esperarse unos minutos para que sean eficaces, pero no más de una hora. Los espermicidas pueden producir irritación local y se asocian con un mayor riesgo de infecciones urinarias. Por sí solos no son eficaces para reducir las enfermedades de transmisión sexual.

Métodos de barrera

Evitan que los espermatozoides penetren en el útero tras la relación sexual. Existen varios tipos:

• Condón o preservativo masculino. Si se utiliza adecuadamente y junto a un espermicida, su eficacia para prevenir el embarazo es similar a la de la píldora. Sin embargo, los preservativos que ya llevan un espermicida aplicado tienen una eficacia limitada. El preservativo reduce significativamente el contagio de enfermedades de transmisión sexual. Por ello es conveniente utilizarlo en las relaciones esporádicas o en las que pueda existir riesgo de contagio, independientemente de que se esté utilizando otro método anticonceptivo. No es conveniente utilizarlo junto a lubricantes que contengan aceite dado que puede favorecerse su rotura. La mayoría son fabricados con látex pero, para los alérgicos al látex, existen preservativos de poliuretano.
• Condón o preservativo femenino. Es una especie de tubo realizado en poliuretano, prelubricado, que se introduce en la vagina. La parte final del tubo se encuentra unida y la parte de delante, abierta, se apoya sobre la vulva. Si bien protege frente a las enfermedades de transmisión sexual no parece tan eficaz como el condón masculino. En cualquier caso, es conveniente utilizarlo en relaciones esporádicas o en las que pueda existir un riesgo de contagio, independientemente de que se esté utilizando otro método anticonceptivo.
• Diafragma y capuchón cervical. Se colocan en el interior de la vagina, antes de la relación sexual, tapando el cuello del útero y evitando el paso de los espermatozoides. Los hay de látex y de silicona, y el tamaño a elegir debe ser evaluado por un ginecólogo. El tamaño recomendable puede modificarse tras cambios importantes en el peso y tras un parto. Idealmente deben usarse junto a un espermicida que se coloca en forma de gel o de crema en la zona cóncava del dispositivo. Deben mantenerse colocados hasta 6 u 8 horas después de la relación sexual. El capuchón cervical puede quedarse 24 horas en su localización. Si hay una segunda relación sexual mientras está colocado, debe añadirse una nueva dosis de espermicida. Si bien reducen la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual, el preservativo es mucho más eficaz que estos métodos, que no evitan en general el riesgo de infección por el virus del SIDA.
• Esponja. Se trata de un disco circular que contiene un espermicida y que debe ser mojado con agua del grifo antes de introducirse en la vagina. Lleva una especie de asa para poder sacarlo tras la relación sexual. Puede mantenerse colocado durante 24 horas.  Para evitar un embarazo es menos eficaz que el diafragma.

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Son aparatos que deben ser colocados en el interior del útero por un ginecólogo. Para ello se introducen por la vagina pasando al útero a través del cérvix. Suele quedar un pequeño hilo que puede ser percibido en el interior de la vagina. No aumentan el riesgo de embarazos ectópicos, ni de infecciones, ni de infertilidad. Existen 2 tipos:

• DIU con cobre. No contiene hormonas. El cobre es un irritante local que evita que los espermatozoides suban hacia las trompas de Falopio para encontrarse con el óvulo. Son eficaces durante 10 años. La tasa de embarazo es inferior al 1% anual durante el primer año de uso. Pueden producir menstruaciones irregulares y menstruaciones más dolorosas, con mayor sangrado.
• DIU con hormonas. Las hormonas hacen que el moco del cérvix sea más espeso, evitando el paso de los espermatozoides, y favoreciendo que la pared del útero se haga más fina, con lo que el sangrado menstrual se reduce y las reglas se vuelven menos dolorosas. En ocasiones las reglas desaparecen, pero regresan al retirar el DIU. Son muy eficaces para evitar el embarazo y se colocan durante 5 años.

Los DIUs son un método adecuado de anticoncepción a largo plazo, es decir, si no se tiene previsto un embarazo por lo menos durante 1 año. Son seguros y no precisan que se esté pendiente de ellos. Son también un método ideal para mujeres que no pueden recibir tratamiento con estrógenos.

Los DIUs no producen efectos adversos serios ni complicaciones posteriores a su retirada, no alterando la posibilidad de quedar embarazada. La propia portadora del DIU debe evaluar que éste se encuentra en posición adecuada cada vez que pase una menstruación, localizando para ello el hilo en el interior de la vagina. Si  no se encuentra el hilo, se debe visitar al ginecólogo y, mientras tanto, utilizar métodos adicionales de anticoncepción (por ejemplo un preservativo).

Los DIUs no deben utilizarse si ha existido una infección ginecológica reciente. Además, si se produce un embarazo mientras se está con el DIU, éste debe ser retirado.

Métodos de esterilización permanente

Deben de valorarse detenidamente dado que son irreversibles. Pueden ser:

• Ligadura de trompas. Consiste en cortar, anudar o bloquear las trompas de Falopio que son los conductos por los que viajan los óvulos desde los ovarios hasta el útero. Se realiza con anestesia general, epidural o, más frecuentemente, local, muchas veces inmediatamente después de un parto, pudiéndose hacer mediante laparoscopia (introducir un tubo con una cámara en el abdomen a través de una péqueña incisión), mini-laparotomía (abriendo el abdomen y dejando una cicatriz pequeña) o mediante histeroscopia (a través de la vagina y el útero), colocando en el interior de la trompa de Falopio un dispositivo que produce el crecimiento de tejido a su alrededor bloqueando el paso del óvulo. En este último caso se precisa utilizar otros métodos anticonceptivos durante 3 meses hasta comprobar con diversas pruebas que se ha bloqueado completamente el paso del óvulo a través de las trompas de Falopio. Si no se hubieran bloqueado totalmente, debe repetirse el procedimiento. Esta última forma no precisa anestesia, tiene menos complicaciones y es más barata. Las complicaciones de las técnicas que precisan incisión en el abdomen son también muy escasas, pero pueden producirse infecciones o daños en órganos adyacentes, como el colon o la vejiga. Además, pueden presentar las complicaciones potenciales de la anestesia. Tras la ligadura de trompas por cualquier método no existe modificación en la libido (deseo sexual) y las menstruaciones persisten iguales o incluso se reducen un poco, pudiendo también disminuir el dolor menstrual (dismenorrea). Las posibilidades de quedar embarazada tras una ligadura de trompas a lo largo de la vida son menores de 1 por 100, si bien no es totalmente imposible. Tras una ligadura de trompas por laparoscopia o mini-laparotomía, la paciente puede volver a casa unas horas después, pudiendo producirse molestias locales que deben ser tratadas con analgésicos. La vida normal se recupera en 48 horas, siendo aconsejable no introducir nada en la vagina (tampones) ni mantener relaciones sexuales durante 2 semanas. Si la ligadura de trompas se realiza por histeroscopia, no se altera la vida normal pero se debe mantener una forma fiable de anticoncepción durante unos meses hasta que el médico compruebe que ha sido exitosa.
• Vasectomía. Es un método de esterilización en varones. Consiste en la ligadura de los tubos deferentes que son los conductos que transportan los espermatozoides desde los testículos en el momento de la eyaculación. Se realiza en unos 30 minutos mediante anestesia local aplicada debajo de la piel, en la zona de la ingle, y una posterior incisión de muy pequeño tamaño para localizar al tubo deferente y poner un anillo a su alrededor que impida el paso de los espermatozoides, o para cortarlos directamente. Tras la cirugía el paciente puede irse a casa de forma inmediata, debiendo permanecer unos días en reposo relativo y utilizar analgésicos si existiera alguna molestia. Se puede volver a mantener relaciones sexuales una semana después de la operación aunque utilizando un método anticonceptivo adicional durante 3 meses, hasta que se evalúe claramente que la operación ha sido eficaz al demostrar que no existen espermatozoides al eyacular. A su vez, para limpiar de esperma todo el conducto deferente, se ha debido eyacular al menos 20 veces hasta tener la seguridad de que no queda ningún espermatozoide en la zona que pueda posteriormente ser responsable de un embarazo. La operación es eficaz en el 99% de las ocasiones. No suele haber nunca complicaciones, si bien se puede sangrar un poco localmente dando lugar a un hematoma (moratón) en el escroto, puede producirse una infección en el lugar de la herida, se puede producir un granuloma de esperma (un bultito en la zona como consecuencia de una reacción a los espermatozoides que se escapan y que debe ser tratado con anti-inflamatorios y excepcionalmente con cirugía) o un síndrome de dolor postvasectomía, consistente en una sensación de congestión testicular que suele desaparecer espontáneamente después de unas semanas y raramente requiere la reversión de la vasectomía. La vasectomía no disminuye el deseo ni la capacidad sexual, no aumenta el riesgo de cáncer ni se asocia a ninguna otra complicación grave. La vasovasostomía (reversión de una vasectomía) es una técnica de microcirugía que reconecta los tubos deferentes en varones que han cambiado de opinión con el tiempo. Es menos eficaz cuanto más tiempo ha transcurrido desde la vasectomía. Se recomienda que los sujetos que vayan a realizarse una vasectomía almacenen esperma en un banco de esperma por si desearan un embarazo posteriormente.

Píldora del día después

Es una píldora que lleva en su composición las mismas hormonas sexuales utilizadas en las pastillas o parches anticonceptivos. Puede llevar solo progestágenos o estrógenos más progestágenos. Se puede utilizar en mujeres que:

• Han mantenido una relación sexual habiendo olvidado su método anticonceptivo habitual.
• Han mantenido una relación sexual habiendo utilizando su método anticonceptivo habitual de forma incorrecta.
• Han tenido una rotura de preservativo durante la relación sexual.
• En aquellas mujeres que, por cualquier motivo, mantengan relaciones sexuales sin protección, incluidas las mujeres que han sufrido una violación.

Se debe por tanto utilizar como una situación de emergencia, de forma ocasional, nunca como un método planificado para evitar el embarazo. La píldora debe tomarse en las 120 horas (5 días) posteriores a la relación sexual, dado que evitan la fertilización del óvulo pero no interfieren en un embarazo que ya se haya producido, es decir, no se trata de píldoras abortivas. Son eficaces independientemente del momento del ciclo menstrual en que se encuentre la mujer. Las posibilidades de embarazo tras su toma oscilan entre 1 y 1000 si se toma en las primeras 24 horas, entre 1 y 120 si se toma 48h después y entre 1 y 54 si se toma 3 días después de la relación de riesgo. El número de pastillas a tomar y si se deben tomar en una única dosis o en 2 depende del tipo de pastilla empleada.

Es un método seguro que puede ser utilizado incluso por mujeres con contraindicaciones para recibir estrógenos (enfermedad vascular, antecedentes de trombosis venosa, jaquecas, problemas de hígado, lactancia, etc.) dado que solo se toman una única vez. Los efectos secundarios que pueden producir son náuseas y vómitos, siendo, por lo demás, muy seguras. No necesitan prescripción médica. Si se vomita en la hora posterior a su consumo, se debe tomar alguna medicina para evitar el vómito y una nueva dosis completa de la píldora. Dado que su eficacia es mayor cuanto antes de tomen después de la relación sexual no protegida, es aconsejable disponer de ellas siempre en casa por si se necesitaran en algún momento. Tras la toma de la píldora del día después, la siguiente menstruación puede modificarse y adelantarse o retrasarse. En cualquier caso, si tras 4 semanas no ha vuelto la menstruación se debe realizar un test de embarazo.