Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por la negativa a mantener un peso corporal mínimamente normal, asociado a una alteración grave de la percepción de la propia imagen. Afecta sobre todo a mujeres jóvenes de raza blanca, de alto rendimiento académico, que tienen familia o personalidad orientada al logro de metas y que comienzan a obsesionarse por su forma y peso corporales. Los varones también pueden padecerla pero con una frecuencia unas diez veces menor que las mujeres. Es más frecuente en culturas con mayor abundancia de alimentos, en las que la delgadez se asocia al atractivo físico. Existen poblaciones de alto riesgo de padecer anorexia nerviosa, como familiares de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, depresión o ansiedad y aquellos profesionales que requieren un peso bajo (gimnastas, bailarinas de ballet, modelos, actrices, etc.).

¿Qué tipos de anorexia nerviosa existen?

Pueden observarse los siguientes tipos de anorexia nerviosa:

• Restrictiva. El adelgazamiento se debe a la disminución del consumo de alimentos, que puede complementarse con un ejercicio físico excesivo (pueden hacer ejercicio constantemente, incluso con mal tiempo o lesiones físicas). No se producen episodios de atracones ni de provocación del vómito, ni de abuso de laxantes.
• Atracones/purgas. Se producen episodios de atracones de forma regular, seguidos de purgas, es decir, provocación del vómito o uso incorrecto de laxantes, diuréticos o enemas. Los pacientes de este tipo suelen ser emocionalmente más débiles y pueden presentar otros problemas de control de impulsos como por ejemplo el abuso de sustancias.

¿Cuáles son las causas de la anorexia nerviosa?

Las causas fundamentales de este trastorno se desconocen. Parece que influyen una combinación de:

• Factores psicológicos: influencias familiares y conflictos psíquicos. En estos pacientes son frecuentes los sentimientos de soledad, baja autoestima, ansiedad y relaciones conflictivas con los demás.
• Factores biológicos: predisposición genética y personalidad. Es probable que existan factores genéticos que contribuyan al riesgo de desarrollar la enfermedad, ya que los familiares en primer grado (padres, hijos, hermanos) de un paciente con anorexia tienen un riesgo 6-10 veces mayor de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. Además, un trastorno depresivo en un familiar aumenta el riesgo de padecer anorexia nerviosa o bulimia.
• Factores culturales: presión social que equipara la delgadez y el aspecto físico a la belleza. Es una enfermedad desconocida en sociedades con escasez de alimentos.

¿Cómo es el paciente con esta enfermedad?

Los pacientes con anorexia nerviosa tienden a ser obsesivos y perfeccionistas. Suelen negar que tengan un problema grave y es posible que sean sus allegados, preocupados por su salud, los que los lleven al médico.

La anorexia nerviosa suele comenzar en la fase media o final de la adolescencia, a veces coincidiendo con alguna vivencia estresante o el inicio de alguna dieta. A veces se desarrolla al principio de la pubertad, antes de la menarquia, pero es muy raro que comience después de los 40 años. Los pacientes viven el adelgazamiento como un logro, mientras que la ganancia de peso les supone un fracaso personal. Tienden a aislarse de los demás y a concentrarse obsesivamente en el trabajo, los estudios, la dieta y el ejercicio. A medida que el adelgazamiento progresa, los pensamientos obsesivos sobre la alimentación van dominando su vida y se desarrollan pautas especiales respecto a la comida. El pensamiento se hace lento y confuso, asociándose a mala memoria o capacidad de discernimiento. En muchos casos se complica con síntomas de depresión o de ansiedad. A medida que se pierde peso crece el temor a volver a engordar, la dieta se va haciendo más estricta y aumentan las alteraciones psicológicas, de conducta y médicas.

¿Qué síntomas produce la anorexia nerviosa?

Los síntomas de la anorexia nerviosa son:

• Rápida disminución del peso corporal.
• Interés desmedido en dietas, calorías, comida, preparación de alimentos, etc.
• Miedo intenso a engordar.
• Desarrollo de hábitos y rituales extraños respecto a la comida, como comer en secreto, cortar la comida en múltiples trozos y moverlos por el plato, masticar cada bocado un número determinado de veces, etc.
• Alteración de la percepción de la propia imagen corporal; se ven gordos a pesar de estar muy delgados.
• Perfeccionismo y auto-exigencia desmedidos.
• Depresión, ansiedad o irritabilidad.
• Atrofia muscular y pérdida de fuerza.
• Intolerancia al frío (pueden usar varias capas de ropa).
• Pérdida de la menstruación tras una pérdida de peso importante.
• Empleo de laxantes, diuréticos y pastillas para disminuir el apetito.
• Realización de ejercicio físico de forma compulsiva.
• Indumentaria con ropas holgadas para ocultar el adelgazamiento.
• Exclusión social.
• Sentimientos de desesperanza.
• Aparición de un vello fino en la espalda (lanugo).
• Las glándulas salivales pueden aumentar de tamaño (por la inanición, los atracones y los vómitos), otorgando a la cara un aspecto lleno que contrasta con la delgadez general.
• Coloración azulada de los extremos de los dedos.
• Hinchazón en pies y manos, sobre todo cuando se empieza a engordar.
• Estreñimiento.
• Coloración  amarillenta de la piel, especialmente en las palmas de las manos.
• En los adolescentes puede detenerse prematuramente el crecimiento, lo que les impide alcanzar la talla adulta esperada.

La anorexia nerviosa no tratada puede conducir a:

• Daño de órganos, especialmente cerebro, corazón y riñones.
• Disminución de la frecuencia cardiaca.
• Disminución de la tensión arterial.
• Caída de pelo.
• Frecuencia cardiaca irregular.
• Disminución de la densidad ósea (osteoporosis) proporcional a la duración de la enfermedad. Los pacientes corren riesgo de sufrir fracturas. La masa ósea no se recupera con la curación, lo que hace que chicas adolescentes puedan tener una descalcificación de los huesos al mismo nivel que una mujer de 50 o 60 años.
• Alteraciones del metabolismo.
• Muerte por inanición o por suicidio.

Los parámetros a vigilar en estos pacientes para valorar la evolución de la enfermedad son:

• En estos pacientes se deben realizar análisis periódicos de sangre y orina para valorar la cantidad de glóbulos rojos y blancos, la cantidad de proteínas de la sangre, la función del riñón y del hígado, la glucosa y los niveles de diferentes hormonas. Todo ello nos indica la situación nutricional y el riesgo de presentar complicaciones graves.
• Pruebas de densidad ósea.
• Electrocardiograma.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

Los criterios en los que se basa el diagnóstico de anorexia nerviosa son:

• Negativa a mantener el peso en unos valores normales. El adelgazamiento producido conduce a un peso corporal menor del 85% del esperado para la edad y talla correspondientes.
• Miedo irracional a engordar.
• Distorsión de la imagen corporal respecto a la valoración del propio peso, el tamaño o la forma del cuerpo.
• En mujeres que hayan menstruado previamente, la ausencia de al menos, tres ciclos menstruales consecutivos.

¿Cuál es el tratamiento de la anorexia nerviosa?

Todos los pacientes con anorexia nerviosa precisan tratamiento aunque el abordaje será diferente si se trata de un niño, un adolescente o un adulto. El mayor reto consiste en conseguir que el paciente reconozca que tiene una enfermedad. Casi todos la niegan, por lo que cuando acuden al médico la enfermedad está bastante avanzada.

El tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinar de especialistas (médicos, enfermeras especializadas, nutricionistas y profesionales de la salud mental), generalmente liderados por un psiquiatra o psiquiatra infantil. Dicho tratamiento debe incluir:

• Un plan de recuperación de peso y reeducación dietética y nutricional. El objetivo principal del tratamiento es la recuperación de peso hasta alcanzar el 90% del peso ideal. Se intenta implicar al paciente en su recuperación y se le debe tratar de tranquilizar en el sentido de que no se permitirá un aumento descontrolado de peso.
• Seguimiento continuo, tanto en el Hospital como en Atención Primaria, con controles frecuentes para que la recuperación del peso sea gradual.
• Estudio y tratamiento de los problemas de la dieta que afecten al paciente, así como de los factores que influyen en los atracones y en los vómitos (problemas en el colegio, con los padres o con los amigos).
• Tratamiento psiquiátrico. Para tratar a los pacientes con anorexia nerviosa se utilizan diferentes tipos de psicoterapia:

• La terapia individual, la de grupo y la de familia, han sido todas efectivas.
• El objetivo de la terapia es cambiar la forma de pensar y el comportamiento de los pacientes para desarrollar hábitos saludables respecto a la comida y a la manera de afrontar situaciones difíciles. Esta terapia es más útil en los pacientes más jóvenes que no hayan padecido durante mucho tiempo la enfermedad.
• En los pacientes más jóvenes es esencial que la familia participe activamente en el tratamiento. En la actualidad se mira a la familia como una solución, más que como parte de la causa del trastorno.
• Son muy útiles los grupos de apoyo en los que los pacientes y sus familias se reúnen y pueden compartir abiertamente sus preocupaciones con otros que atraviesan situaciones similares.
• Los medicamentos como antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo, pueden ayudar a algunos pacientes cuando se administran como parte de un programa de tratamiento completo.

La intensidad del tratamiento inicial, incluida la hospitalización, depende de la severidad del trastorno (del peso del paciente, de la rapidez de adelgazamiento reciente y de la gravedad de las complicaciones médicas y psicológicas) y de la edad del paciente. El tratamiento de los pacientes con índices de masa corporal cercanos a la normalidad es diferente que el de aquellos cuyos índices se aproximan a 13. En los pacientes con peso menor del 75% del peso ideal debe indicarse la hospitalización. También debe recomendarse el ingreso hospitalario si la pérdida de peso continúa a pesar del tratamiento, si se presentan complicaciones médicas (como problemas de frecuencia cardiaca, confusión o niveles bajos de potasio) y si se presenta un cuadro de depresión grave o se está considerando la idea del suicidio.

El restablecimiento de la nutrición puede hacerse casi siempre por vía oral con buenos resultados. Durante el periodo de ganancia de peso los pacientes necesitan un gran apoyo emocional. También deben aprender a basar su autoestima no en el peso, sino en desarrollar relaciones personales satisfactorias y en la consecución de objetivos académicos o profesionales razonables.

Los casos menos graves deben tratarse mediante programas de hospitalización parcial con supervisión médica y psiquiátrica, en el que puedan vigilarse varias comidas al día. En los casos leves, el tratamiento ambulatorio adaptado a las necesidades de cada paciente suele ser suficiente. Se debe controlar el peso frecuentemente y establecer objetivos de aumento del mismo acordados con el paciente.

¿Cuál es el pronóstico?

La evolución y el resultado final de la anorexia nerviosa son muy variables. El pronóstico empeora cuanto más tiempo pasa sin tratamiento. La cuarta parte de los pacientes consigue recuperarse por completo, sin secuelas. Los mejores resultados se observan en niños y adolescentes; sobre todo cuando existe compromiso familiar. Muchos pacientes, sin embargo, continúan con dificultades para mantener el peso, con depresión y con trastornos de la conducta alimentaria, entre ellos bulimia nerviosa. Son frecuentes las recaídas, y la recuperación exige tratamiento a largo plazo. Es raro que tras una anorexia aparezca obesidad. La mortalidad a largo plazo es de las mayores relacionadas con trastornos psiquiátricos; se estima que la muerte se produce en un 10% de los casos, fundamentalmente por los efectos de la inanición y por suicidios.