Anomalías en la progresión del parto

El parto es el proceso que permite la salida del bebé desde el útero materno al exterior. Cuando la evolución del parto dura más tiempo de lo habitual hablamos de parto prolongado y, cuando se interrumpe por completo, de parto detenido. Las anomalías en la progresión del trabajo de parto también se denominan distocias.

El parto prolongado y el parto detenido son complicaciones frecuentes del parto vaginal y son la principal causa de la práctica de cesáreas urgentes. En general, las anomalías en la progresión del trabajo de parto se producen en 2 de cada 10 nacidos vivos. El principal factor de riesgo es no haber tenido hijos previamente.

¿Cuáles son las causas de la distocia?

Las anomalías en la progresión del trabajo de parto (parto prolongado y parto detenido) dependen de factores relativos al útero, al cuello del útero, al feto y al tamaño de la pelvis materna. Los factores genéticos también influyen en la dificultad de los partos.

Las principales causas de anomalías en la progresión del trabajo de parto son:

• Disminución de la contractilidad uterina (contracciones del parto). Es la causa principal de la prolongación o la detención del parto en la fase de dilatación. En estos casos, las contracciones uterinas no alcanzan la intensidad suficiente o no se coordinan adecuadamente para poder dilatar el cuello del útero. La contractilidad uterina se puede determinar mediante palpación, monitorización externa y monitorización interna. La información que aportan los diferentes tipos de monitorización es similar. Se considera que las contracciones inferiores a 200 Unidades Montevideo son insuficientes para que un parto progrese con normalidad.
• Desproporción céfalo-pélvica, es decir, problemas para que la cabeza fetal atraviese la pelvis materna. En general se produce por una mala posición o presentación de la cabeza fetal más que por una disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Es difícil predecirla antes del parto. Durante el parto, se puede sospechar por una superposición exagerada de los huesos del cráneo fetal. También puede producirse por deformaciones en la pelvis materna (raquitismo, luxaciones, fracturas, etc.).
• Anillo de Bandl. Es una causa de obstrucción al parto producida por la formación de un anillo muscular grueso entre las partes superior e inferior del útero. El diagnóstico se establece por observación al practicar una cesárea.
• Anestesia epidural. La anestesia epidural no parece influir en la duración de la fase de dilatación y afecta mínimamente a la de expulsión. Por ello, nunca debe ser negada a las mujeres que la soliciten en base a un posible aumento de la duración del parto.
• Obesidad materna. La obesidad de la madre se relaciona con duraciones más largas del periodo de dilatación. La recomendación es dar más tiempo a estas pacientes en la evolución de sus partos.

¿Cómo se clasifican las anomalías en la progresión del trabajo de parto?

La distocia se clasifican de acuerdo a la fase del parto en que se presenten:

• Primera etapa o Dilatación. Es el intervalo de tiempo que abarca desde el comienzo de las contracciones regulares de parto hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm). En un parto normal, la dilatación hasta 4-5 cm puede durar más de 6 horas, y más de 3 horas la dilatación de 5 a 6 cm, independientemente del número de hijos de la mujer. Una velocidad más lenta en esta fase se considera parto prolongado. El parto detenido se diagnostica cuando, alcanzados los 6 cm de dilatación del cuello uterino en una mujer con rotura de la bolsa de las aguas:

• No hay modificaciones del cuello uterino en las siguientes 4 horas a pesar de que las contracciones son adecuadas.
• No hay modificaciones del cuello uterino en las siguientes 6 horas si las contracciones no son adecuadas.

• Segunda etapa o Expulsión. Es el intervalo de tiempo que abarca desde la completa dilatación del cuello uterino (10 cm) hasta la expulsión del feto. Tradicionalmente se ha considerado parto detenido en esta etapa a aquel que duraba más de 2 horas en mujeres sin hijos, o más de 1 hora en mujeres con hijos. Los datos actuales sugieren que pueden producirse alumbramientos normales por vía vaginal con tiempos más largos para esta etapa. El diagnóstico de parto detenido en esta etapa depende de la paridad:

• Mujeres sin hijos: Se considera parto detenido a aquel que no avanza en 4 horas con anestesia epidural o en 3 horas sin anestesia epidural.
• Mujeres con hijos: Se considera parto detenido a aquel que no avanza en 3 horas con anestesia epidural o en 2 horas sin anestesia epidural.

¿Cuál es el manejo de las anomalías en la progresión del trabajo de parto?

El manejo de las anomalías en la progresión del trabajo de parto depende del momento en que se produzcan:

En la fase latente del periodo de dilatación

La fase latente del periodo de dilatación es el comienzo del trabajo de parto. Empieza cuando la mujer comienza a notar contracciones regulares. Estas contracciones van ablandando, borrando y dilatando el cuello del útero. La determinación exacta de este momento no es fácil ya que las embarazadas suelen comenzar con contracciones a partir de la mitad del tercer trimestre, así que el comienzo del trabajo de parto se basa principalmente en la impresión de la mujer y la opinión de la matrona.

La fase latente termina cuando empieza la fase activa, lo que también resulta difícil de determinar a efectos prácticos. La definición de fase activa está en relación con la velocidad de dilatación cervical y no con el grado de dilatación. Se ha comprobado que, cuando empieza la fase activa, la dilatación se hace más rápida, tanto en mujeres sin hijos como en las que ya los tienen.

En partos espontáneos se considera fase latente prolongada a la que dura más de 20 horas en mujeres sin hijos (nulíparas) o más de 14 horas en mujeres con hijos (multíparas). Su incidencia es del 4-6%.

En partos inducidos, la duración de la fase latente parece ser mayor que en partos espontáneos. Las diferentes formas de inducir el parto dificultan el estudio de esta fase.

La prolongación de esta fase se suele asociar a:

• Cuello uterino desfavorable al comienzo del parto.
• Posición fetal transversa.
• Posición anormal de la cabeza del feto.
• Sedación y analgesia excesivas.

Una fase latente prolongada puede ser agotadora tanto física como emocionalmente para la parturienta. En estos casos se puede:

• Ofrecer un descanso terapéutico. Consiste en administrar medicación para eliminar el dolor y permitir que el parto evolucione mientras la madre descansa o duerme. Se puede administrar la medicación y mantener a la paciente en observación en el hospital o mandarla a su domicilio en función de distintas variables (estado psicológico, estado del cuello del útero, si tiene hijos o es el primero, distancia del hospital, etc.). Si la decisión es continuar con el parto, se puede administrar anestesia epidural para proporcionar descanso terapéutico.
• Emplear medicamentos para activar el útero. La administración de oxitocina ayuda a pasar de la fase latente del periodo de dilatación a la fase activa. La duración de la fase latente de los partos inducidos con oxitocina es mayor que la de los partos espontáneos.
• Romper la bolsa de las aguas (amniotomía). La rotura de la bolsa de las aguas acorta la fase latente de la dilatación cuando se administra conjuntamente con oxitocina. Probablemente la mayor parte del efecto se debe a la oxitocina.
• Realizar una cesárea. Nunca se debe realizar una cesárea en la fase latente del periodo de dilatación a no ser que exista evidencia de sufrimiento materno o fetal que indiquen la necesidad de practicarla

Antes de decidir un manejo u otro hay que explorar bien a la madre para saber si la prolongación de la fase latente se debe o no a problemas obstétricos. Por ejemplo, si existe indicación para no retrasar el parto (preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal, etc.) no se puede ofrecer un descanso terapéutico. Por otra parte, no se deben emplear medicinas para activar el útero si éste tiene cicatrices de intervenciones anteriores o si el feto no está bien presentado.

La prolongación de la fase latente del periodo de dilatación se ha asociado con mayor riesgo de cesáreas. En algunos casos puede deberse a que se confunda con alteraciones o detenciones del parto.

Algunos médicos han encontrado que la prolongación de la fase latente del periodo de dilatación se asocia con un aumento de anomalías en el parto, y complicaciones en los recién nacidos.

En la fase activa del periodo de dilatación

Si se ha confirmado que la parturienta se encuentra en esta fase y el parto se retrasa o detiene, se recomienda administrar oxitocina y esperar 4 horas monitorizando al feto y a la madre. El cuello uterino se vuelve a evaluar a las 4 horas si las contracciones han sido eficaces (> 200 unidades Montevideo) o a las 6 horas si las contracciones no han sido eficaces (< 200 unidades Montevideo), para decidir si verdaderamente existe una detención del parto y programar una cesárea. El romper la bolsa de las aguas, pasear y recibir apoyo emocional no han demostrado mejorar el pronóstico de estas complicaciones.

En el periodo de expulsión

Se recomienda no intervenir en estos casos siempre que no haya signos de sufrimiento fetal y que se observe cierto grado de progresión en el parto. En los casos debidos a disminución de la contractilidad uterina se recomienda administrar oxitocina. También se recomienda intervenir cuando existe una desproporción entre la cabeza del feto y la pelvis materna.

Cuando el expulsivo se demora o existe alguna evidencia de sufrimiento fetal o materno y el feto está muy descendido se puede recurrir a la extracción instrumental. Para ello se dispone de varios instrumentos como el fórceps, la ventosa o las espátulas.

• Parto con fórceps: es aquel que necesita del fórceps para poder extraer al bebé, debido a que se ha quedado detenido en el canal del parto y está en peligro. El fórceps es un instrumento que ayuda a girar la cabeza del bebé para que se coloque bien.
• Parto con ventosa: es similar al anterior, pero empleando una ventosa. La ventosa en como una cazoleta de silicona que se adapta a la cabeza del bebé a la que se adhiere mediante vacío y se emplea para ayudarle a descender. Es uno de los más dolorosos tanto para la medre como para el bebé.
• Parto con espátulas: las espátulas son unas palas que no se articulan entre sí y por tanto no ejercen presión alguna sobre la cabeza del bebé. Ayudan a que ésta se deslice por la vagina.