Angina de pecho

La angina de pecho es una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, es decir, del conjunto de enfermedades que se producen como consecuencia de la falta de llegada de sangre (riego) a una zona del corazón. Por tanto es un síntoma de la cardiopatía isquémica, no una enfermedad en sí misma.

¿Cuáles son las causas de la angina de pecho?

La angina de pecho consiste en la aparición de dolor en el pecho como consecuencia de que llega menor riego sanguíneo del que sería necesario para alimentar a una determinada zona del corazón. Generalmente se debe a ambas cosas:

1. Una falta crónica de riego a alguna zona del corazón.
2. Una situación puntual de mayor trabajo cardiaco que lleva a que los requerimientos de oxígeno del corazón aumenten en un determinado momento y no puedan ser compensados por la falta de riego antes referida.

Las alteraciones responsables de la falta crónica de riego a una zona del corazón son:

• La obstrucción parcial de una o varias arterias coronarias (las que nutren de oxígeno y alimento al corazón) por placas de grasa, una enfermedad llamada arteriosclerosis. La obstrucción de las arterias coronarias produce una limitación crónica al paso de sangre. Esta cantidad de sangre puede ser suficiente para oxigenar el corazón cuando éste se encuentra en reposo. Sin embargo, cuando el corazón realiza un ejercicio de una cierta intensidad, el flujo de sangre puede mostrarse insuficiente y es cuando aparece el dolor. La arteriosclerosis es, sin lugar a dudas, la causa más frecuente de angina de pecho.
• La presencia de un crecimiento exagerado de la pared del corazón (hipertrofia ventricular) que dificulta una llegada adecuada de sangre a toda la pared cardiaca. Esto se puede observar en determinadas enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica.

Los factores que precipitan un episodio de angina al generar una mayor demanda puntual de oxígeno son:

• La actividad física (caminar un determinado trecho, subir una cuesta, subir escaleras, correr, mantener relaciones sexuales, excitarse por cualquier motivo, etc.).
• La aparición de una arritmia cardiaca que hace que el corazón vaya muy rápido y requiera más oxígeno para trabajar.
• La fiebre, que acelera el corazón.
• Una subida de la presión arterial, que hace que el corazón se deba esforzar más.
• La anemia importante dado que la sangre transporta menos oxígeno.

Tipos de angina de pecho

La angina de pecho se clasifica en:

• Angina estable. En general se debe a la existencia de una obstrucción determinada de una arteria coronaria, la cual permite un flujo continuado de sangre que es adecuado para oxigenar una zona del corazón cuando no realiza ningún esfuerzo, pero que impide una llegada suficiente de sangre cuando la actividad del corazón aumenta, generalmente en relación con una actividad física (factores precipitantes ya comentados). El paciente sabe en la mayoría de ocasiones, que la actividad que va a realizar puede producirle el dolor.
• Angina inestable. Se denomina angina inestable a las anginas de reciente comienzo o a aquellas anginas que tienen un empeoramiento progresivo en pocas horas o días, en muchas ocasiones motivado por el desarrollo brusco de una obstrucción casi completa de una arteria coronaria como consecuencia de la rotura de una placa de grasa (placa de ateroma) situada en alguna de las arterias coronarias. Esta rotura hace que se forme un pequeño trombo sobre la superficie de la placa, que obstruye casi totalmente el paso de sangre. Si la obstrucción fuera completa la zona del corazón irrigada por esa arteria se quedaría sin sangre y se moriría, denominándose infarto agudo de miocardio. Sin embargo, si pasa algo de sangre, la zona no se muere pero puede tener un riego tan reducido que falta oxigenación incluso estando el paciente en reposo y sin que el corazón esté haciendo un esfuerzo excesivo.

En ocasiones se produce angina sin que exista una obstrucción de las arterias coronarias. En estas circunstancias la angina se debe a que una arteria coronaria se contrae bruscamente impidiendo el paso de sangre. A este tipo de angina se le denomina angina vasoespástica o angina de Prinzmetal. Clínicamente suele comportarse como una angina inestable (no relacionada con la actividad física), y se caracteriza porque al hacer un cateterismo cardiaco no se observan obstrucciones en las arterias coronarias.

Síntomas de la afección

• Angina estable. Característicamente consiste en la aparición de un dolor en la región precordial (la zona del pecho donde se sitúa el corazón) que suele ser explicado por el paciente como una intensa opresión sobre la zona, como si tuviera una losa encima, en relación con un esfuerzo de una determinada intensidad. El paciente sabe que el dolor le aparecerá tras caminar unos determinados metros, o a determinada altura de la misma cuesta o tras subir más o menos la misma cantidad de escalones. El dolor puede extenderse por la mandíbula, el hombro y/o el brazo izquierdo. Puede también reflejarse en la espalda. En ocasiones la angina tiene unas características más atípicas, apareciendo dolor en la zona del estómago y acompañándose de vómitos, o extendiéndose hacia el lado derecho. El dolor cesa en unos segundos o minutos tras detener el esfuerzo o al recibir tratamiento con nitratos sublinguales. Ocasionalmente, el dolor aparece en reposo, puede hacerlo a primera hora de la mañana (angina del despertar) o por la noche, tras una comida copiosa o en relación con el frío. En otras ocasiones el dolor aparece con el ejercicio pero el paciente no puede saber exactamente la intensidad de ejercicio con la que aparecerá, dado que varía de unos días a otros e incluso de unos momentos del día a otros.
• Angina inestable. Aparece dolor torácico de similar localización al de la angina estable pero que ha cambiado de características durante los últimos días o las últimas horas, haciéndose más prolongado, de intensidad rápidamente progresiva, ante menores esfuerzos o incluso en reposo, y generalmente no calma con cafinitrina. Suele tratarse de pacientes ya diagnosticados de enfermedad coronaria que tienen un empeoramiento de su situación clínica. A veces el dolor cesa espontáneamente como consecuencia de que el trombo sobre la placa se ha disuelto solo. En otras circunstancias, sin embargo, puede progresar a un infarto agudo de miocardio. Es una situación de urgencia que requiere atención médica inmediata. A todo paciente con angina inestable se le debe clasificar como de alto, intermedio o bajo riesgo para desarrollar en el futuro inmediato un infarto de miocardio o para fallecer.

¿Cómo se diagnostica?

Ante un dolor torácico de reciente aparición sugestivo de angina, se deben realizar diversas pruebas dirigidas a evaluar si el paciente tiene o no cardiopatía isquémica. Las pruebas que suelen realizarse son un electrocardiograma, una ergometría con o sin gammagrafía cardiaca, un ecocardiograma de estrés y/o un cateterismo cardiaco.

La angina estable se trata de un dolor característico en un paciente que presenta ya cardiopatía isquémica.

La angina inestable es un dolor prolongado que no cede rápidamente con cafinitrina y que obliga a descartar la presencia de un infarto de miocardio. Para ello se necesita acudir de forma urgente a un Hospital, realizar un electrocardiograma y hacer análisis de sangre. Frecuentemente tras un episodio de angina se realiza un cateterismo para ver el daño de las arterias coronarias y valorar la posibilidad de colocar un stent.

¿Cual es el pronóstico de los afectados?

El pronóstico de un paciente con angina es variable y depende del funcionamiento del corazón en el momento del diagnóstico (fundamentalmente de su capacidad para bombear la sangre, llamada fracción de eyección), del número de arterias coronarias dañadas, de la gravedad de su obstrucción, así como de la edad del paciente y de la presencia de otras enfermedades asociadas. En general la angina de reciente comienzo, la angina inestable, la angina que aparece después de un infarto de miocardio y la angina que no responde adecuadamente a medicinas, tienen un peor pronóstico.

En todo paciente con angina inestable se debe de establecer el riesgo de que evolucione hacia un infarto de miocardio o hacia la muerte. En general las anginas que han empeorado de forma importante en las últimas 48 horas, la angina que aparece en personas con un infarto de miocardio previo o en personas con enfermedad cardiovascular en cualquier otra zona del cuerpo (ictus o enfermedad arterial periférica), las anginas que se acompañan de un dolor progresivo en reposo de más de 20 minutos de duración, las que se asocian con encharcamiento pulmonar o con bajada de tensión y las que se acompañan de alteraciones en el electrocardiograma o en los análisis de sangre (elevación de la troponina en sangre), tienen un peor pronóstico.

Prevención de la aparición de la enfermedad

El desarrollo de angina de pecho puede prevenirse:

• Evitando el desarrollo de arteriosclerosis coronaria, es decir, poniendo en marcha todos los mecanismos encaminados a prevenir las enfermedades cardiovasculares.
• En personas con cardiopatía isquémica ya conocida, los episodios de angina se pueden prevenir evitando las circunstancias que se conoce que lo provocan, como el ejercicio intenso, el frío, etc. Para mejorar la tolerancia al ejercicio y evitar que aparezcan episodio de angina se pueden utilizar diferentes tratamientos (ver más adelante).

Tratamiento de la angina de pecho

El manejo de la angina requiere un tratamiento específico, dirigido a mejorar los síntomas y evitar complicaciones inmediatas, y otro general de la cardiopatía isquémica, este último dirigido a evitar complicaciones coronarias en el medio y largo plazo.

Tratamiento específico:

• Angina estable. No requiere un manejo urgente. Está dirigido a reducir los episodios de angina y a permitir realizar mayores esfuerzos sin dolor torácico. El tratamiento requiere ajustar la medicación antianginosa como nitratos, calcioantagonistas y/o betabloqueantes. En aquellas circunstancias donde persista dolor anginoso a pesar de un tratamiento médico óptimo, puede haber indicación de realizar una angioplastia con colocación de stent o de un by-pass aorto-coronario. Estas técnicas pueden también estar indicadas en personas con angina estable en las que la zona del corazón con falta de riego tras el ejercicio sea muy extensa (se puede ver por ejemplo con una gammagrafía cardiaca) o si la angina se asocia con insuficiencia cardiaca. En la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria estable que están asintomáticos, no existe ningún beneficio de colocar un stent. Además de estas medidas, se deben tratar aquellas enfermedades o situaciones que puedan estar agravando la angina, como una posible anemia, una infección, una arritmia, un aumento de la actividad del tiroides o una estenosis aórtica si existiera.
• Angina inestable. Requiere un tratamiento urgente dentro de un Hospital utilizando diversas combinaciones de medicinas para evitar el crecimiento del trombo (anti-trombóticos). En muchas ocasiones se realiza un cateterismo y se procede a una angioplastia sobre la arteria obstruida responsable del episodio de angina. Al alta, el manejo debe ser similar al de los pacientes con angina estable.
• Como tratamiento general dirigido a retrasar la progresión de la arteriosclerosis coronaria y evitar complicaciones cardiovasculares se recomienda:

1. Realizar una dieta baja en grasas saturadas y colesterol y adaptar las calorías para llevar el peso al ideal.
2. Reducir el peso si existe obesidad o sobrepeso.
3. Realizar ejercicio físico de intensidad progresiva de acuerdo a las posibilidades del paciente, idealmente de 30 a 60 minutos diarios.
4. Abandonar el tabaquismo si fuera el caso y evitar la exposición al humo ambiental.
5. Evitar la exposición a la polución ambiental.
6. Vacunarse anualmente de la gripe.
7. Recibir tratamiento con antiagregantes (aspirina u otros).
8. Recibir tratamiento con medicinas para bajar el colesterol (estatinas) en la mayoría de los pacientes, independientemente de la cifra de colesterol del paciente.
9. Controlar la presión arterial.
10. Controlar adecuadamente la glucosa si el paciente fuera diabético.
11. Valorar individualmente el tratamiento con medicinas que bloqueen el sistema renina-angiotensina, con beta bloqueantes, o con otras medicinas que enlentecen la frecuencia cardiaca, a pesar de mantener una presión arterial normal.