Anemias hemolíticas

Se llama anemia a una disminución del número de glóbulos rojos (hematíes o eritrocitos) de la sangre. Los glóbulos rojos dan el color rojo a la sangre y son los encargados de transportar el oxígeno desde los pulmones hasta cada uno de los órganos del cuerpo. Para ello disponen en su interior de una proteína llamada hemoglobina. Una hemoglobina por debajo de 12 mg/dl en mujeres o por debajo de 13 mg/dl en varones es considerada anemia.

Los glóbulos rojos se fabrican en el interior de los huesos, en una zona llamada médula ósea (el tuétano de los huesos de los animales). Los glóbulos rojos viven unos 90 días en la sangre y posteriormente son destruidos, fundamentalmente en el bazo.

En palabras del hematólogo Alberto Cantalapiedra, existen múltiples factores y consecuencias detrás de las anemias hemolíticas, aunque todas llevan al mismo punto: “Una reducción de la vida de los glóbulos rojos a un ritmo mayor que el que tiene el cuerpo para producirlos”.

Una anemia hemolítica es una anemia como consecuencia de la destrucción prematura de los glóbulos rojos en el interior de la circulación sanguínea. Se clasifican en:

• Hemólisis (rotura de glóbulos rojos) en el interior del bazo (hemólisis extravascular). Suele deberse a defectos en la fabricación de los glóbulos rojos. Como los glóbulos rojos están defectuosos, son destruidos en el bazo, el órgano donde se destruyen los glóbulos rojos cuando envejecen. Los defectos en la fabricación pueden localizarse en la membrana (envoltura) de los glóbulos rojos o en su hemoglobina (la proteína más importante del glóbulo rojo encargada del transporte de oxígeno). En ocasiones el problema no está en el glóbulo rojo, sino que existen anticuerpos que atacan a los glóbulos rojos propios, lo que se denomina anemia hemolítica autoinmune. Este ataque conduce a que los glóbulos rojos con anticuerpos adheridos a su superficie se destruyan al pasar por el bazo.
• Hemólisis en la propia circulación sanguínea (hemólisis intravascular). Suele ser debida a la destrucción de los glóbulos rojos como consecuencia de infecciones, por medicamentos, por prótesis metálicas en el corazón o por una deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, una enzima que en circunstancias normales no tiene mucha utilidad pero que en situaciones de estrés (infecciones, inflamaciones, etc.) protege al glóbulo rojo de ser destruido. Si falta esta enzima los glóbulos rojos se destruyen ante infecciones u otras enfermedades.

“La anemia hemolítica no es una enfermedad; es un síndrome -incide-. Hay detrás muchas causas, la mayoría de ellas secundarias”. En este sentido sostiene que el trastorno tiende a desaparecer “cuando se cura la causa”.

¿Cuáles son las causas de la anemia hemolítica?

Las anemias hemolíticas pueden dividirse en:

• Anemias de causa hereditaria, es decir, los pacientes han nacido con un defecto genético que favorece la destrucción de los glóbulos rojos. Este defecto puede ser:

• Un problema en la fabricación de la hemoglobina: incluye las talasemias, la anemia de células falciformes y otras enfermedades más infrecuentes.
• Alteraciones en la fabricación de la membrana (cubierta) del glóbulo rojo. Incluye a la esferocitosis, eliptocitosis y otras enfermedades. La membrana del glóbulo rojo es anormal y estas células viven menos tiempo, destruyéndose habitualmente en el interior del bazo. Pueden tratarse de formas leves que se diagnostican en edades adultas o formas graves ya identificadas en la infancia.
• Defectos en enzimas del interior del glóbulo rojo. La más frecuente es el defecto de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Se trata de una enfermedad ligada al cromosoma X (la padecen con más frecuencia los varones) que suele cursar sin síntomas. Cuando existen síntomas, estos consisten en ictericia al nacer (ictericia neonatal) o episodios de anemia hemolítica en relación con consumo de habas, infecciones o toma de algunos medicamentos.

• Anemias hemolíticas adquiridas. No se nace con ellas sino que se deben a algún problema adquirido tras el nacimiento. Pueden ser debidas a:

• Destrucción mecánica de los glóbulos rojos, por ejemplo por prótesis cardiacas metálicas o una hemólisis por una marcha (carrera, maratón, etc.) o caminar o bailar descalzo mucho rato, al romperse los glóbulos rojos que transitan por la planta del pie.
• Por medicamentos. Puede ocurrir incluso en personas sin déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. En general es infrecuente. A veces los medicamentos pueden producir reacciones alérgicas que favorecen la hemólisis como algunas penicilinas.
• Infecciones que destruyen los glóbulos rojos, como el paludismo.
• De causa autoinmune. Son la causa más frecuente de anemias hemolíticas adquiridas en países occidentales. Se producen porque, por causa desconocida, se crean anticuerpos frente a los glóbulos rojos (nuestras propias defensas atacan a nuestros propios glóbulos rojos), lo que lleva a que sean destruidos, generalmente en el bazo. Se suele asociar a otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso, etc.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Causas de anemia hemolítica

Dada la heterogeneidad de la naturaleza de las anemias hemolíticas, las causas que hay detrás son también dispares.

Según el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) estadounidense, algunas de las más comunes son:

- Afecciones autoinmunitarias.
- Fallos de la medula ósea.
- Complicaciones de transfusiones de sangre.
- Infecciones.
- Afecciones sanguíneas heredadas, como anemia depranocítica o talasemia.
- Algunos medicamentos.

Cantalapiedra, por su parte, reitera que existen variaciones en función del tipo de anemia. En el caso de las congénitas, apunta a factores como:

- Esferocitosis (que provoca daño en los glóbulos rojos y los hace más proclives a la destrucción).
- Estomaticiosis (inflamación o infección de boca y mucosas orales)
- Déficit de glucosa o de piruvato. 
- Síndromes talasémicos (afectan a la producción de hemoglobina).

En las extrínsecas intervienen:

- Reacciones inmunológicas
- Medicamentos (como por ejemplo, algunos antibióticos o antiinflamatorios).
- Infecciones
- Agentes físicos o químicos

“Lo que indica este trastorno es que hay un problema con los glóbulos rojos, que pueden estar alterados de por sí o a causa de algo de fuera”, explica

Síntomas

En palabras del especialista, “los síntomas pueden depender de la velocidad que tiene el cuerpo para producir glóbulos rojos y la que estos se debilitan”. De hecho, en función del tipo de anemia puede darse la situación de que los pacientes “no experimenten ningún síntoma”.

En términos generales, síntomas de la anemia dependen de la rapidez de su instauración y de su causa. La hemoglobina es la proteína que lleva oxígeno a todas las partes del cuerpo, por lo que si falta suele aparecer cansancio y sensación de falta de aire (disnea).

• Si se produce una anemia de forma rápida, por ejemplo cuando la destrucción de glóbulos rojos es brutal y muy rápida, puede haber cansancio extremo, sensación de falta de aire y puede ocurrir que el corazón falle, produciéndose una insuficiencia cardiaca. A veces, la rotura de los glóbulos rojos libera hemoglobina y produce orina roja.
• Las anemias más crónicas pueden no producir ningún síntoma y ser un hallazgo casual al realizarse una analítica por cualquier motivo. Si son muy importantes pueden producir cansancio, dificultad para respirar, palidez e insuficiencia cardiaca, todo ello de instauración lenta y progresiva.

La característica diferencial de las anemias hemolíticas con respecto a otros tipos de anemia es que la destrucción de los glóbulos rojos dentro de la circulación favorece que se libere hemoglobina desde el interior de los glóbulos rojos a la sangre, la cual se transforma en bilirrubina y puede:

• Depositarse en los tejidos y dar un color amarillo (ictericia). Generalmente se observa un color amarillento en la conjuntiva del ojo.
• Favorecer la formación de piedras en la vesícula (colelitiasis). La aparición de colelitiasis en una persona joven debe hacer sospechar de alguna de estas enfermedades.
• Puede aparecer orina rojiza pero sin que se demuestren glóbulos rojos al realizar un análisis de orina.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la existencia de una anemia requiere un simple análisis de sangre. El tratarse de una anemia hemolítica se sospecha por:

• Aumento de la producción de nuevos hematíes en la médula ósea que se denominan reticulocitos (son los glóbulos rojos jóvenes) y pueden verse en un análisis de sangre. La médula ósea, al detectar la destrucción de los glóbulos rojos intenta compensar fabricando muchos más y se encuentra hiperactiva.
• Signos de destrucción de glóbulos rojos en la sangre, como el aumento en sangre de una sustancia llamada LDH o de bilirrubina.
• Eliminación de hemoglobina por la orina.

Pronóstico:

El pronóstico depende de la enfermedad responsable de la anemia hemolítica y de su gravedad y es, por tanto, muy variable.

¿Es hereditaria la anemia hemolítica?

Muchas de las anemias hemolíticas son hereditarias. Cada una de ellas tiene un patrón de herencia distinto.

Tratamiento de las anemias hemolíticas

Las formas genéticas o hereditarias de anemia hemolítica no tienen ningún tratamiento:

• En las anemias por defectos de la pared del eritrocito y, si la anemia es leve, no se suele hacer nada. Si la anemia es grave puede realizarse una esplenectomía (extirpar el bazo). La esplenectomía debe hacerse lo más tarde posible (en niños se debe esperar al menos hasta los 4 años de edad) para evitar infecciones graves. Muchas veces se extirpa también la vesícula biliar dada la frecuente aparición de piedras (cálculos) en el futuro.
• En las anemias por déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, se debe evitar el consumo de habas y la administración de medicamentos asociados con la aparición de un episodios de hemólisis.

El tratamiento de las formas adquiridas de anemia hemolítica depende de la causa, tanto de los factores que la precipiten como de la enfermedad responsable. Si la causa es una enfermedad autoinmune suele precisar el tratamiento con corticoides a dosis altas.

En cualquier caso, en cualquiera de ellas, si la anemia es marcada puede ser necesario proceder a una transfusión sanguínea.

Alberto Cantalapiedra es médico hematólogo en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.