¿Es la hora del cambio del modelo de aseguramiento para las Administraciones Sanitarias?

La coyuntura actual de las 17 Administraciones Públicas Sanitarias ha cambiado con respecto a sus primeros años de andadura. Actualmente, Comunidades Autónomas como Extremadura, Canarias, Aragón y Comunidad Valenciana tienen un modelo de autoseguro y otras como Andalucía, Asturias, Galicia y, ahora seguramente también la Comunidad de Madrid, tienen que contar con una fórmula de franquicia, que supone límites anuales en el pago de las indemnizaciones por persona y, por siniestro.

El incremento de los gastos sanitarios en innovación tecnológica, en nuevos tratamientos terapéuticos y farmacológicos, unido, a lo elevado de las últimas indemnizaciones judiciales concedidas por incumplimiento de la lex artis médica, hace necesario que las compañías aseguradoras busquen nuevas fórmulas para dar una cobertura sólida y, apropiada a las necesidades de las diferentes realidades de la sanidad pública española.

Las pólizas han incrementado sus primas en un 27 por ciento hasta sumar 65 millones en tres años. Este aumento del coste del aseguramiento se hace inviable para las Comunidades Autónomas, por lo que estamos viviendo un nuevo panorama en el aseguramiento del sector sanitario.

La necesidad de un nuevo modelo de aseguramiento para las Administraciones Públicas sanitarias se hace inaplazable. En este sentido, ha resurgido el modelo de autoseguro en sus diferentes versiones; versión completa o tradicional, como el de Canarias, o versión parcial, seguro con franquicia, como el modelo de Andalucía.

Por un lado, estos nuevos modelos dificultan enormemente la gestión, en las Administraciones públicas sanitarias, de las reclamaciones de responsabilidad penal y/o patrimonial sanitaria.

Por otro lado, las compañías aseguradoras no ven viable el aseguramiento, ya que tienen un serio problema de rentabilidad. En cada renovación de las pólizas necesitan revisar la siniestralidad, reequilibrar su cartera y reducir la inestabilidad a largo plazo.

Pero, no debemos olvidar que para las Administraciones Públicas los siniestros son duras realidades personales de pacientes que se ven inmersos en largos procedimientos administrativos y judiciales para reclamar sus intereses.

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"No es menos cierto que en estos nuevos planteamientos sería esencial la publicación del baremo de daños sanitarios"

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Los tres interlocutores: Paciente, Administraciones Públicas y, Compañía Aseguradora requieren de una resolución rápida, eficaz y real en la gestión de la reclamación. Así, el Paciente requiere de su Administración, una atención humana, y eficaz del conflicto y la Aseguradora necesita que el siniestro no perdure en el tiempo.

No es menos cierto, que en estos nuevos planteamientos sería esencial la publicación del baremo para daños sanitarios, tan reclamada por las organizaciones colegiales como por las asociaciones de pacientes.

Ahora bien, la coyuntura actual nos lleva al planteamiento de nuevos escenarios de aseguramiento que puedan aunar los conflictos de intereses entre la Administración y las Compañías aseguradoras.

Para ello, es necesario contar, por un lado, con nuevos mecanismos de resolución de las reclamaciones patrimoniales administrativas, evitar la judicialización del conflicto y, por otro, buscar instrumentos para que al paciente se le indemnice de forma rápida y efectiva.

En este panorama, las nuevas fórmulas de contratación para el aseguramiento de las Administraciones Públicas sanitarias caminan hacia nuevos modelos de contratos basados en nuevas pólizas, que aglutinen nuevos servicios, de defensa jurídica y económica, que aporten al gestor de la Administración herramientas ágiles, y eficaces en la gestión de la reclamación administrativa. La resolución extrajudicial de conflictos es un elemento clave en este nuevo sistema de aseguramiento.

La búsqueda de fórmulas para los nuevos modelos de autoseguro necesita, por un lado, ir acompañada de nuevas herramientas como la negociación sanitaria, gestionadas por un tercero objetivo e imparcial que ayude a la Administración a encontrar la vía más humana en la gestión del siniestro, así como, por otro lado, el pronto pago en aquellas reclamaciones no cubiertas por la compañía aseguradora, lo que hace que se reduzcan los costes de forma inmediata para las tres partes interesadas en la mejora de la atención sanitaria.