El dinosaurio de Monterroso

Un fantasma recorre el mundo de los médicos de atención primaria: el fantasma del malestar.  Es una sensación que  se extiende por todo el país y que no ha surgido de repente, sino que ha ido creciendo como la herrumbre hasta convertirse en un estado de ánimo que impregna cualquier razonamiento.

La especialidad de Medicina de Familia se creó en 1978. La razón de ser de este nuevo médico de cabecera era incorporar al sistema MIR a un especialista responsable de un cupo, es decir, de un número de personas a las que les daría una asistencia sanitaria de calidad de forma continuada, en la consulta y en el domicilio, para problemas agudos y crónicos, tanto al individuo como a su familia y a la comunidad, desde una perspectiva que integrara los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Se consideraba que era el elemento crucial para la salud de un país. Y algo habrá contribuido a los 10 años de aumento de la esperanza de vida de los últimos cuarenta.

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"La razón de ser de este nuevo médico de cabecera era incorporar al sistema MIR a un especialista responsable de un cupo"

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La nueva especialidad mejoró las condiciones de los antiguos médicos de cabecera que vivían esclavos en sus puestos de trabajo y también ha mejorado su propia situación cuantitativa a lo largo de los años. Hay más médicos, menos población asignada, otras categorías profesionales, equipos para las urgencias... Desde el ordenador de la consulta se puede acceder a la historia clínica del paciente. La prescripción electrónica ha disminuido la tarea burocrática de hacer recetas. Según el Boletín Estadístico de Personal de las Administraciones Públicas, en julio de 2018 se alcanzó el máximo histórico de trabajadores de la sanidad pública.

¿Entonces qué ocurre? ¿Por qué las quejas continuas? ¿Por qué esa sensación de haber perdido algo importante?

No está nada claro que haya existido una época dorada a la que añorar, aunque obviamente la res-tricción presupuestaria de los años de crisis empeoró la situación. Además, ha desaparecido el escenario en el que había médicos para sustituciones, después de un periplo brillante por bachillerato, selectividad y MIR, nadie va a estar dispuesto a dedicarse mucho tiempo solo a las suplencias de los demás. Así que los derechos laborales de los médicos que se van de vacaciones, que enferman o que son padres y madres, terminan siendo trabajo extra para  los compañeros.

Los aumentos de plantilla que han disminuido la cantidad de pacientes por cupo no han conseguido mejorar de forma clara el número de citas por día, ni el tiempo real para cada paciente, sino que se han difuminado como lágrimas en la lluvia porque la demanda de asistencia sanitaria se ha comportado como los gases nobles y ha ocupado todos los huecos libres.

Ya en el siglo XIX, el economista alemán Ernst Engel formuló las leyes de la evolución de los bienes de consumo al observar que la parte del presupuesto destinada a pagar los alimentos disminuía conforme aumentaba la riqueza, la destinada a la adquisición de bienes de confort como ropa permanecía estable, mientras que el porcentaje para servicios como la salud aumentaba. (1)

El hecho de que la asistencia sanitaria se comporte como un bien de consumo que cumple la tercera ley de Engel explica, ya desde el siglo XIX, por qué la demanda de servicios sanitarios crece más deprisa que la riqueza de un país. Es decir, las necesidades crecen más que los recursos.

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"Las salas de espera están repletas de pacientes que por múltiples razones se sienten mal y buscan  respuestas que a veces no existen"

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Y esto antes de la proliferación de enfermedades crónicas, del triunfo de la cultura de la inmediatez  y del acceso generalizado a la información. Así que el límite entre la salud y la enfermedad no es una cuestión objetiva, sino que ha pasado a formar parte del planteamiento vital de cada persona. Las salas de espera están repletas, más que de enfermedades concretas, de pacientes que por múltiples razones se sienten mal y buscan  respuestas que a veces no existen o no son las esperadas.

Y es que en un entorno social inestable y complejo, las consultas de atención primaria y quizás también las urgencias del hospital se han convertido en un espacio en el que se agolpan tensiones que son difíciles de resolver. El deseo de salud y bienestar de la población, las expectativas de desarrollo profesional de los médicos, la necesidad de cuadrar los presupuestos de la administración o los intereses de la industria farmacéutica son como piezas de un rompecabezas que no terminan de encajar. (2)
 
En cuanto al desarrollo profesional, como norma general, la medicina es una profesión de vocación liberal que históricamente ha gozado de gran autonomía y no termina de sentirse cómoda en un sistema sanitario de profesionales asalariados. Pero lo que ha ocurrido de manera específica en la Medicina de Familia es que el concepto de población asignada se ha sustituido por el de tarea.

La jornada laboral consiste en una tarea: pasar consulta para los pacientes que piden cita, pero salvo en el mundo rural, no se ha consolidado la idea de la visión global de la población de cada cupo. Los domicilios, las urgencias, el hospital…, son territorios que quedan en la periferia, con lo que hay un gran desfase entre el diseño de la especialidad y la realidad.

¿Y qué podemos hacer?  De entrada, tres pinceladas sobre las que profundizar.

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"Hoy las guardias son trabajo sin más, horas extraordinarias de especial penosidad"

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La primera es que hay cuestiones laborales muy sensibles que habría que repensar. Las guardias médicas y su remuneración no nacieron como trabajo efectivo, sino que se trataba de estar en expectativa, por si hacía falta; pero hoy las guardias son trabajo sin más, horas extraordinarias de especial penosidad. Más compleja es la solución para las tareas añadidas de los compañeros ausentes, quizás ayudaría un consenso social sobre el escaso impacto sanitario que tiene mantener las agendas abiertas a toda costa durante las vacaciones de los médicos.

La segunda es que, si se acepta que el conocimiento del cupo es el fundamento de la ventaja competitiva de la especialidad, el diseño de los flujos de trabajo quizás tendría que reconsiderar la figura del auxiliar de consulta que ya tenían los antiguos médicos de cabecera para resolver las múltiples tareas administrativas que entorpecen el tiempo clínico.

Y como tercera pincelada una obviedad: el hospital no es el enemigo ni el responsable de la situa-ción de atención primaria. Que los hospitales sean las nuevas catedrales es un fenómeno sociológico que sobrepasa el diseño de los servicios sanitarios. Lo que les ocurre a las personas en los hospitales como el nacimiento de los hijos, los diagnósticos que cambian la vida, el paso por el quirófano o los momentos de especial fragilidad también  forma parte de esa globalidad biológica, psicológica y social que es la razón de ser de nuestra especialidad. Así que, ¿y si pasamos a formar parte del hospital? ¿Y si aportamos nuestros conocimientos y nos beneficiamos de sus posibilidades? 

El mundo está cambiando a una velocidad vertiginosa y aunque, cada día al levantarnos seguimos aquí como el dinosaurio de Monterroso, no hay garantía de permanencia.

Bibliografía:

(1) Gracia  D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. En: Bioética: Temas y perspectivas. Organización Panamericana de la Salud ed.  pg 187-201. Washington 1990.

(2) Irigoyen J. La reestructuración de la profesión médica. Política y Sociedad, 2011, Vol 48 Núm 2: 277-293.