Deberían ponerse de acuerdo

Las cifras indican que la Comunidad de Madrid es la que menos gasto público por habitante incurre de todas las españolas (1.340 euros por habitante, en 2021 según FADSP) y es en la que mayor esperanza de vida existe (82,41años en hombres y 87,24 en mujeres, según datos del INE 2019). Esto que debería ser motivo de orgullo para los madrileños por la buena gestión sanitaria realizada, deviene en una serie de protestas por parte de los profesionales sanitarios achacando al Departamento de Sanidad un defecto de organización que llega a generar el caos, según expresión escrita reciente de algún colega catalán.

No resulta fácil ponerse de acuerdo entre las partes en conflicto pues tenía razón Nietzsche cuando afirmaba que no existen los hechos (gasto y esperanza de vida, en este caso) sino interpretaciones de los hechos, y eso ya pertenece al ámbito subjetivo de la opinión. La solución consistiría en ponerse de acuerdo limando las diferencias, para lo que conviene no pontificar, hacer uso de la virtud de la humildad, no descalificar al contrario y no crispar el ambiente. Y reconocer que hay enfermeras muy capaces con experiencia suficiente, pericia demostrada, correcto uso de la autoridad conferida y adecuado sentido de la responsabilidad.

Más dinero ¿resolvería el problema? Seguramente, no, porque recientemente el muy prestigioso Dr. Robert J Blendon y als. han publicado nada menos que en el N England J Med  (NEJM May 29,2019) un artículo titulado 'The Up-Coming U.S. Health Care Cost Debate – The Public´s Wiews' en el que indican que más de dos tercios (69%) del público estadounidense ha opinado que están gastando muy poco en salud a pesar de que Estados Unidos de Norteamérica gasta el 18% de su PIB en su modelo sanitario, frente al 9% de la UE-28. Y es que la salud según la OMS es el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera usencia de enfermedad. Por lo que estar sano o enfermo tiene un componente de subjetividad enorme y es determinante en la demanda de servicios, si el gasto del servicio es de cero para el demandante.
    
Resulta difícil para los españoles ponerse de acuerdo porque el entorno es muy importante y muy poco parecido al sueco, cuya organización sanitaria, con frecuencia se toma como modelo. Según Trägardh no hay un individuo más despreciado por un sueco que otro sueco que se escaquee de trabajar, pagar impuestos o cumplir la ley. Y añade que la agencia más apreciada después de la Corona es la Agencia Tributaria. Muy diferente a España. Para acabar de adobarlo Descartes en su famoso librito del 'Discurso del método' lo inicia afirmando con ironía que el buen sentido es lo que mejor repartido está entre todo el mundo, pues cada cual piensa que posee tan buena provisión de él, que aun los más descontentadizos respecto a cualquier otra cosa, no suelen apetecer más del que ya tienen. Y por si fuera poco existen cinco razones sanitarias que facilitan la discrepancia, máxime en una sociedad, como la nuestra, que parece más dispuesta a exagerar las diferencias que a resaltar las coincidencias.

Las cinco razones que facilitan opiniones discrepantes son las siguientes:

1ª) La definición de salud que la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Tal definición permite considerar que la salud, como la belleza, no tiene límite.

2ª) La frecuente ignorancia individual que de los cuatro determinantes de la salud es el estilo de vida personal al que se atribuye una aportación a la salud colectiva superior al 40%, y apenas consume el 1,5% del gasto.

3ª) El imparable avance de la especialización médica que la hace más efectiva y segura pero que comporta un aumento importante de personal y tecnología cuya consecuencia es una considerable elevación del gasto y un cierto enlentecimiento de la resolución de los problemas por la exigencia de una compleja, difícil y no siempre efectiva coordinación. 

4ª) La evidencia de que a un mayor gasto sanitario no corresponde una directa y proporcional mejora de la salud porque el sistema sanitario, al contrario que el estilo de vida, es el que más gasto produce, que puede alcanzar el 90%, y es el que menos aporta a la salud colectiva con apenas el 10%

5ª) y última razón, que permite tanta diversidad de opinión, es que se han llegado a identificar en el mundo hasta cincuenta y siete modelos sanitarios distintos con resultados variables que impiden conocer y, en consecuencia, decidir, cuál de ellos es el mejor.

Los ciudadanos deberían decidir el modelo sanitario

Que un mayor gasto sanitario no produce una mejor salud global de sus habitantes, utilizando como medida la esperanza de vida, lo evidencian ejemplos tales como los de Alemania, Chipre y Estados Unidos de Norteamérica.  Alemania, en 2015, con un gasto sanitario por persona de 3.511 euros tuvo una esperanza de vida de 80,70 años, mientras que Chipre con un gasto de 676 euros, que es cinco veces inferior, la superó en 1,10 años ya que llegó a los 81,80 años.  Peor y más evidente es el caso de Estados Unidos de Norteamérica que con un gasto de 8.412 dólares por individuo y año, equivalentes a 7.080 euros, la esperanza de vida de sus habitantes fue de 78,74 años.

Cabe preguntarse ¿por qué los alemanes y los norteamericanos gastan tanto en sanidad y los chipriotas tan poco? La respuesta es simple: porque tienen dinero y se lo quieren gastar en eso. Esa es la estricta verdad. Y es que el modelo sanitario y la organización sanitaria de cada país democrático es el resultado de la voluntad de sus ciudadanos, que, en su condición de potenciales enfermos, obligados contribuyentes y periódicos votantes deciden con ellos (sus votos) quienes les van a gobernar y también saben, o deberían saber antes de otorgarles su confianza, qué tipo de modelo sanitario y organización sanitaria tendrán según quien sea el partido político que hayan elegido para velar por sus intereses. Deberían conocer también cuál será su contribución personal en forma de impuestos y cuáles sus potenciales beneficios. Se entiende que la evaluación de sus resultados, tanto en cantidad, como en calidad y en precio, sea fundamental, pues además de abonarse con dinero que proviene de los impuestos públicos, mejora aquello que se mide, evalúa y reconoce.

 Las instituciones sanitarias públicas, prestan los servicios que les asigna la ley. El legislador debe considerar que dichas instituciones son propiedad de sus socios que, genéricamente, constituyen la sociedad.

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"La falta de evaluación es una injusticia para los ciudadanos, potenciales enfermos y seguros contribuyentes"

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Los ciudadanos son, o deberían ser, los decisores del modelo sanitario por ser sus dueños, a la vez que potenciales enfermos, seguros financiadores y autorizados votantes. No sólo deberían elegir a los legisladores, sino participar en el gobierno de las instituciones sanitarias a través de su máximo órgano rector colegiado. No tiene sentido la participación ciudadana en el gobierno de las instituciones sanitarias públicas si no se miden sus resultados, incluso, y, sobre todo, los individualizados de sus profesionales que permitiría retribuir por lo que hacen, como ocurre con los trasplantes que tantas alabanzas cosecha, y no exclusivamente por la categoría administrativa que ostentan sin ningún otro tipo de control o evaluación. En la empresa privada el control se encuentra en la última línea de la cuenta de resultados, pues no puede gastar más de lo que ingresa, todo lo contrario que en la pública que ingresa lo que gasta. Todo un reto gerencial y una considerable implicación ética.

El prestigioso economista Antón Costas escribe que uno de los factores que explica por qué las autoridades escogen ciertos problemas y olvidan otros es la capacidad de los economistas para medir esos problemas. Si un problema puede ser medido, continúa, se puede ejercer presión para resolverlo. A la inflación o al crecimiento se le presta más atención porque los economistas saben medirlo casi diariamente. Por el contrario, no ocurre lo mismo con la salud, la pobreza o las desigualdades. Recuerda Costas cómo Deaton, reciente premio Nobel de Economía, ha medido, al menos con el mismo cuidado que el PIB, las condiciones de vida de las personas.

La participación ciudadana, además de servir para implicarse en la gestión de tan cuantiosos recursos económicos, obligaría a medir la actividad en cantidad, calidad y precio, y debería hacer presión, por medio de la difusión mediática frecuente y reiterativa tanto en radio, como en prensa y, sobre todo, y casi machaconamente, en televisión, particularmente en la regional y del entorno próximo.

También serviría para analizar la productividad interna y la competitividad externa. Eso permitiría diferenciar lo que es ideología, que interesa a muchos, de lo que es economía, que afecta a todos, para evaluar e incentivar los resultados que, como recuerda sutilmente el Nobel de economía Roger B Myerson, hace que alguien trabaje cuando nadie le mira y sobre lo que Finn Kydland, también Nobel de economía, recuerda que Cuba ha demostrado que sin incentivos no hay prosperidad porque, afirma, que lo que es de todos no es de nadie. Si una institución pública gestionada privadamente obtiene iguales o mejores resultados con un gasto menor ¿qué sentido tiene suprimir ese tipo de gestión? El sentido y la razón son exclusivamente ideológicos. La Comunidad de Madrid es, de las españolas, la que menos gasto sanitario público soporta, dispone del mayor número de hospitales de alta complejidad de todas ellas y sus ciudadanos gozan de la mayor esperanza de vida de todas las regiones europeas con 84,9 años. En consecuencia, parece más razonable mantener su modelo e imitarlo que obstinarse en desprestigiarlo para cambiarlo.

La falta de evaluación es una injusticia para los ciudadanos, potenciales enfermos y seguros contribuyentes. Lo es también para los profesionales sanitarios pues no todos son iguales ni en su rendimiento ni en su calidad. Denota incompetencia y escasa profesionalidad de los equipos directivos y finalmente es una irresponsabilidad de los poderes públicos. No tener en cuenta sus resultados y obrar en consecuencia, si no es un delito está cerca de serlo.