Un nuevo Sistema Nacional de Salud. Organización de la asistencia. 'I have a dream'

Hoy mi frase para reflejar lo que quiero expresar es la del título del famoso discurso de Martin Luther King, “I have a dream”. Y esta frase expresa muy bien lo que voy a decir, de forma más torpe, pero que básicamente coincide en la idea de que tengo un sueño, un sueño en el que lo que es posible debemos hacer que sea también real.

En este artículo voy a intentar resumir lo que a mi juicio podría ser la organización de una parte de la estructura asistencial dentro de un Servicio de Salud (en concreto, la Atención Primaria), uno de los 17 Servicios, aunque el sueño iría hasta el extremo de ver un Sistema único, un modelo, una historia clínica única, a ser posible un único modelo informático de historia clínica, o que, al menos, los diferentes modelos se entiendan y se reconozcan.

Tres niveles asistenciales no integrados perjudican al paciente y al profesional

No voy a entrar hoy en la organización de los centros sanitarios, lo que contempla el Real Decreto 521/87 sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales, que se aplica igualmente a la Atención Primaria y servicios de urgencia extrahospitalarios. Esto da para otro capítulo.

Me refiero a la organización de la asistencia sanitaria en tres niveles asistenciales compartimentados, separados, no integrados, que se entienden mal entre ellos y que, no solo genera problemas de relación entre profesionales, es que afecta de forma clara a los propios pacientes, esos de los que siempre decimos que son el centro del sistema.

Salvo algunas excepciones, la organización asistencial por áreas sanitarias se establece con tres niveles asistenciales estancos y con gerencias diferentes. El modelo de gerencia integrada es muy poco frecuente y prevalece el modelo de gerencias diferentes por nivel: gerencia de hospital, gerencia de Atención Primaria y gerencia de urgencia extrahospitalaria.

Un modelo que realmente ponga al paciente en el centro

La asistencia sanitaria, su gestión, su coordinación, sería lógico que estuviera integrada, no parcelada y con responsabilidades de gestión diferenciadas. Pero también hay que ser conscientes de que este modelo, si no se diseña bien, crea miedos pues todos sospechan que el pez grande, el hospital, se comería a los chicos, la Atención Primaria y la urgencia extrahospitalaria. 

Hoy quiero exponer mi idea sobre lo que debería ser un modelo que realmente ponga al paciente y sus necesidades en el centro del sistema. Pero para ello, lo primero que debemos decir es que nada de esto será posible si la base no funciona, si la Atención Primaria, su organización y reconocimiento a la importancia de su trabajo y a sus profesionales, no se ve reflejado en un modelo organizativo en el que los médicos de familia y pediatras puedan ejercer su profesión en unas condiciones en las que su saber y conocimiento se pongan al servicio de los pacientes. Por tanto, empecemos por la base.

No quiero entrar en el debate de si la gerencia debe ser diferente por niveles o integrada, eso es solo el cómo se concreta el modelo que dé respuesta a lo importante, el cómo se trabaja por y para los pacientes y sacando el máximo rendimiento a los excelentes profesionales que tienen demostrada su capacidad y su conocimiento de forma más que sobrada. Este debate puede ser objeto de nuevos artículos.

Me da igual quien sea el gerente, el director médico del hospital o el director médico de un centro de salud. Lo que no me da lo mismo es que no se organice el trabajo de forma que se permita un ejercicio de la Medicina con los más altos niveles de calidad. Los profesionales están preparados y tienen los conocimientos necesarios. Los pacientes merecen un trato y una calidad asistencial que en estos momentos no se está proporcionando.

¿Cómo se debe hacer el trabajo en Atención Primaria?

Para ello hacen falta importantes modificaciones. La primera, establecer qué y cómo se debe hacer el trabajo en Atención Primaria. Cuáles son las funciones de los médicos en este nivel asistencial, ya sean los médicos de familia o los pediatras, y también las unidades de apoyo como son los odontólogos y los psicólogos clínicos. Aunque ahora quiero ceñirme a los médicos.

Acordemos cuál es el papel y la responsabilidad del médico de Atención Primaria. Determinemos sus funciones, después pongamos los recursos necesarios para ello.

Un médico de Atención Primaria debe dar respuesta a las necesidades que plantean los pacientes, ya sean las emergentes, urgentes, la patología aguda habitual, el control y seguimiento de la patología crónica, hacer educación para la salud, atención comunitaria y salud pública, seguimiento de pacientes dependientes, encamados, inmovilizados y terminales, atención a los pacientes “institucionalizados” que viven en residencias, y por qué no, seguimiento, visita y asesoramiento a sus pacientes hospitalizados.

¿Qué no es el médico de Atención Primaria?

También debemos tener claro qué no es del médico de Atención Primaria.

- No es el que hace labores administrativas para otros profesionales

- No es el responsable único de las incapacidades temporales de los pacientes

- No es el que realiza las peticiones de pruebas complementarias para otros facultativos

- Ni quien hace informes, justificantes o certificados de todo tipo para múltiples organismos que los piden.

La carga burocrática debe ser un trabajo compartido y en el que el médico de Atención Primaria solo debe hacerse cargo de su propia burocracia, no ejercer como secretaría para todo y para todos.

La agenda del médico y el pediatra de Atención Primaria

Por tanto, definir bien las funciones que en la actualidad copan en buena medida la agenda de trabajo de cada día. Limpiando de todo lo accesorio la agenda, deberíamos tener claro cuál es el modelo de agenda de calidad en este nivel asistencial, determinar cuántos pacientes por día debe tener la agenda del médico de familia y pediatra.

Si tenemos claro esto, podremos definir y cuantificar la agenda. Sabemos lo que hay que hacer y los tiempos de consulta medios que se precisan para una agenda de calidad. Establecer número de citas de consulta a demanda y tiempo medio de duración (recordemos aquello que hace años fue el movimiento ¡10minutos por paciente, que menos!).

Consultas de resultados, consultas programadas de revisión de pacientes con patologías crónicas, organización de las posibles urgencias, visitas a domicilio, residencias y hospitalizados; no olvidemos esos huecos para hacer cirugía menor, infiltraciones, seguimiento de embarazo, ecos, etc. Labores burocráticas como revisión de las incapacidades temporales, informes, resultados de pruebas complementarias, etc.

Es decir, una agenda con diferentes huecos y tiempos asignados, una agenda en la que cada cosa tenga su tiempo y su lugar. Una agenda que en el peor de los casos no debe sobrepasar nunca los 30 pacientes para médicos de familia y 23 para los pediatras. Espero que, si leen esto los gerentes y gestores de Atención Primaria, no convulsionen. En sus muchos másteres, esto no se contempla. Para ellos la agenda no puede tener límite, lo contrario va contra su concepto de accesibilidad, siempre les importa más el cuánto que el cómo; da igual la calidad, solo importa ver a todos, en el día y sea como sea.

El control de las agendas debe volver al profesional y éstas deben adaptarse a las características de cada uno y de sus cupos (diferentes morbilidades, nivel socioeconómico, pacientes en residencia, tramos de edad, etc.) Y no olvidemos que la actividad médica no solo consiste en la consulta, hay que establecer los tiempos de formación, investigación y docencia, algo que en el ámbito de la Atención Primaria se debe mantener e incentivar.

Un documento de consenso para cimentar la Atención Primaria

Plasmar todo esto en una agenda significa poner límites al actual concepto de accesibilidad ilimitada, establecer tiempos de demoras máxima, dimensionar plantillas de los centros de salud una vez cuantificados los tiempos y por ello las horas año necesarias que fije el número de profesionales y además hacerlo de forma que las sustituciones por permisos, licencias, vacaciones o bajas se puedan auto suplir por la propia plantilla sin perder por ello la calidad asistencial.

Esta labor tan importante es la que se debería empezar a poner sobre la mesa y plasmarla en un documento de consenso. Si no construimos el sistema desde los cimientos y estos son lo suficientemente fuertes para soportar el peso de la inmensa carga de trabajo que la Atención Primaria tiene, el sistema no aguantará y llegaremos a perpetuar el actual modelo, dónde es evidente que ni profesionales ni pacientes ven satisfechas sus necesidades.

Claro, esto no es todo. Hay que ir a un modelo integrado de historia clínica, donde esta sea compartida por todos los niveles y no mediante “visores” y parches que no dan satisfacción a las necesidades. Inicialmente me conformaría con un modelo de historia por comunidades autónomas, pues pensar que lo deseable, lo óptimo, que sería un modelo único nacional es utópico. Me imagino las peleas por poner cada servicio de salud, cada autonomía, sus hechos diferenciales, sus particularidades, sus logos, enseñas y señas de identidad. En fin, empecemos por lo posible y ya veremos si podemos hacer algo como país o seguimos pensando en pequeñito.

Podría seguir escribiendo de esto y hacerlo durante mucho tiempo, pero, por desgracia, suena el despertador y se termina mi sueño. “I have a dream”. Continuará.