Aceptar las limitaciones. A propósito de un caso

El actor, músico y bailarín Lucas Grabeel, decía: “Soy competitivo conmigo mismo, pero no con otras personas. Me puse metas. Realmente no me importa ganar o perder siempre que haga lo mejor que pueda”. Esta frase me da pie para comentar un caso que he vivido muy de cerca.

Los médicos son profesionales de indudable cualificación y preparación, tienen unas grandes capacidades y asumen responsabilidades del máximo nivel. Toman decisiones a diario que son comprometidas, que implican un pensamiento científico y que pueden tener consecuencias para los pacientes. Eso es admirable y hace que sean reconocidos por la sociedad como de su máxima confianza.

También hay que saber que no todos los médicos ejercen en las mismas condiciones, con la misma accesibilidad a ciertas tecnologías y otros profesionales de especialidades que se requieren. No podemos olvidar nunca que un médico de hospital no puede trabajar solo, que necesita acceso a servicios complementarios, tales como pruebas de imagen, laboratorio, interconsultas con otros especialistas, etc.

Cada hospital es un mundo, cada hospital debe dedicarse a lo posible y olvidarse de tratar pacientes que en ese centro se escapan de sus posibilidades. Eso no cuestiona para nada la valía de los profesionales, solo limita hasta dónde pueden llegar en determinados casos. También es importante considerar dónde está situado el centro, la posibilidad de acceso cercano y con fácil trasporte a centros de nivel mayor. No es lo mismo estar en un hospital del grupo 3 que del grupo 2 o del grupo 1, como no es lo mismo estar en una provincia alejada de capitales con el gran hospital del grupo 3 cerca o a demasiada distancia, que una gran capital con varios hospitales de máximo nivel y fácil acceso.

Vamos al caso. Se trata de un paciente que, tras peregrinar de urgencia en urgencia, de someterse a pruebas sin una “dirección” adecuada por parte de quien debería ser siempre su referente, el médico de familia, no por que este lo hiciera de forma incorrecta, ni mucho menos, es que el paciente “picoteaba” sin acudir a su médico de familia, lo hacía como mejor entendía y sobre todo por la vía de la urgencia. Por fin, por indicación correcta, acude a su médico de familia, este integra toda la información y, ante la presencia de un síndrome constitucional rápidamente progresivo, sin una causa conocida que lo justificara, contacta con Medicina Interna del hospital de referencia y a la vista de la situación valora al día siguiente al paciente y le ingresa de urgencia.

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"La importancia de tener un médico de familia accesible, que conozca a sus pacientes, que proporcione eso tan importante que llamamos longitudinalidad"

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Hasta aquí todo parece más que correcto. En el hospital se le van haciendo pruebas, le valoran otros especialistas, no se termina por diagnosticar lo que sucede al paciente, no se encuentra el origen de su cuadro, el paciente empeora de forma rápida, se complica, precisa de pruebas y especialidades que no tiene ese hospital y que para hacérselas se precisa que otro hospital del grupo 3 le haga hueco y además que se pueda trasladar y no siempre es fácil adecuar el traslado con la hora para hacer la prueba. Por ello, en una primera ocasión, la ambulancia no se presentó y no se puedo realizar. Mientras, todo empeora y progresa rápidamente el deterioro, el paciente requiere ingreso en UCI. Y aquí un nuevo problema. Se necesitan nuevas pruebas y técnicas quirúrgicas de las que no dispone el hospital.

Es en este momento cuando de nuevo se aplica un dicho que acuño con cierta frecuencia y que dice: “al amigo la excepción y, al corriente, la legislación vigente”. Parece que el traslado, solicitado por parte del intensivista, no se hace con celeridad, aparecen los habituales, “no tengo quirófano”, “estamos a tope”, “la UCI no tiene cama”, etc. Entonces es cuando se tira de contactos y se aplica lo antes mencionado, “al amigo…”. Por fin se traslada a un hospital del grupo 3, dónde ingresa y se puede realizar alguna intervención que alivia al paciente, aunque su viabilidad parece que ya no es factible. Todo conducirá al final catastrófico que posiblemente y, en cualquier caso, hubiera sido inevitable. Pero siempre quedará la duda de si hubiese cambiado algo si desde el principio se hubiera ingresado en otro hospital.

De todo esto saco algunas conclusiones:

1.- La importancia de tener un médico de familia accesible, que conozca a sus pacientes, que proporcione eso tan importante que llamamos longitudinalidad y que ha demostrado asociarse a una mayor expectativa de vida y mejor salud.

2.- Entender que los profesionales, nadie cuestiona su nivel ni preparación, deben entender en que tipo de hospital trabajan y las limitaciones que pudiera tener. Derivar un paciente no es un fracaso, es un saber reconocer los límites, insisto, no los personales, pero si los del propio hospital en el que se presta servicio.

3.- Posiblemente deberíamos valorar si es buena idea tener áreas concretas de referencia en las que todos los pacientes deben pasar siempre por su hospital de área.

4.- Puede que sea necesario abrir un debate sobre la organización de nuestro modelo asistencial y valorar hasta qué punto los hospitales de grupo 3 deben tener unos potenciales pacientes bien delimitados, también dónde los pacientes de sus áreas que precisen atención no de tan alta complejidad pueden ser atendidos por los mismos profesionales de este gran hospital. Hospitales de apoyo, hospitales de menor complejidad en los que los médicos sean “rotantes” de su hospital nodriza, dónde los residentes se formen en la alta complejidad, pero también en la patología básica general de sus especialidades, etc. Muchas ideas para valorar, mucho trabajo para los expertos en planificación, para las propias comisiones nacionales de las especialidades, etc.

Podría seguir, pero llegado a este punto, solo quiero decir que, en este caso posiblemente nada hubiera cambiado, y trasladar este consuelo a la familia de quién ha sido objeto e inspiración para escribir este artículo. Y volviendo al inicio, tomo esta parte de la frase de Lucas Grabeel: “…Realmente no me importa ganar o perder siempre que haga lo mejor que pueda” y digo que estoy seguro de que todos, absolutamente todos los profesionales que han participado en este caso lo han hecho lo mejor que han podido. Como siempre, gracias a los compañeros, a todos los profesionales; otra cosa es constatar que la estructura organizativa y las condiciones de habitabilidad, humanización, instalaciones, son manifiestamente mejorables. Va por ti, Jesús.