Recertificación necesaria: de la titulación a la acreditación de profesionales y servicios en salud mental II

ACREDITACIÓN EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Después de la exposición de las bases fundamentales para comprender los procesos de acreditación de profesionales y servicios, cabe preguntarse: ¿Cómo lo aplicamos a la Psiquiatría y a la Salud Mental?

I. ACREDITACIÓN DOCENTE EN EL ESTADO ESPAÑOL

Tras la huelga MIR del año 1975, y un periodo lógico de recuperación, reaparece una movilización a finales del año 1976 y en el año 1977 se constituye la Comisión Central de Docencia, con representantes de los Centros Sanitarios con programas MIR, representación de las Universidades y de los propios MIR. Tras un periodo de negociaciones se constituye un órgano operativo para elaborar los trabajos que es la Comisión Permanente.

En 1978 se crean, por fin, las Comisiones Nacionales de Especialidad y el Consejo Nacional de Especialidades (CNE). En estas instituciones se elaboran los programas docentes y se acreditan los programas y centros hospitalarios para la formación de postgraduado.

En 1980 aparece el Primer Programa Docente Psiquiatría aprobado por su Comisión de Especialidad. En dicho programa se contempla, por primera vez en España, la subespecialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, aportando un detallado programa de adecuado contenido.

En 1988 se elabora el Segundo Programa Docente, donde también aparece un reconocimiento, con menor nivel de explicitación, de la psiquiatría de la infancia y la adolescencia.

En 1996 AEPIJ (Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil) auspicia, por primera vez en España, un Documento para desarrollar un Área de Capacitación Específica (ACE), del que tuve el placer de ser su coordinador, tras una proposición-no de ley presentada por el Grupo Parlamentario Minoría Catalana y aprobada por unanimidad de todos los Grupos Parlamentarios en junio de 1995.

Tras este movimiento por parte del poder legislativo, el CNEM, que no había definido en el tiempo trascurrido desde 1980 lo que era un ACE, consigue elaborar los criterios definitorios de un ACE.

La Comisión de Psicología Clínica consigue su constitución en los años finales de la década de los noventa, tras muchas dificultades y múltiples presiones de diverso tipo.

II. ACREDITACIÓN DOCENTE EN EUROPA

 
En el año 1989 se constituye la Sección Monoespecializada de Psiquiatría de la UEMS con la participación de España. Aunque solo posea un nivel consultivo, no es menos cierto que posee una cierta autoridad moral acerca de la formación de profesionales, intentando unificar programas formativos y créditos docentes con estándares de calidad.

En 1991 se constituye en los Países Bajos la European Federation Psychoanalytic Psychotherapy in Public Services. Es muy relevante esta constitución pues representa una organización exigente, pero más abierta que la IPA u otras de corte similar en esta perspectiva teórica. Sus estatutos han servido de referencia para la creación de asociaciones europeas similares y, por primera vez, integra tres secciones específicas: Adultos, infancia y grupos.

En 1992 se crea la Sección Monoespecializada de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia de la UEMS. Esta constitución tiene un gran interés pues aparece España con dos Sociedades que deben dirimir la representatividad del Estado y que gracias a la generosidad de una de ellas se divide la participación entre las dos.

También en el año 1992 se constituye la European Federation Psychotherapy y en España se dan los pasos para la constitución de la asociación “paraguas” similar: la FEAP o Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia. Su acción más relevante la constituye la creación, por primera vez en España, de un registro estatal de psicoterapeutas que posee un elevado interés y posiblemente relevancia práctica, en un futuro. Decimos en un futuro, pues en el periodo comprendido entre 1990-2000 en países de la UE como Alemania, Italia y Austria, Reino Unido y los Países Nórdicos acreditan las Psicoterapias y a los profesionales que las desarrollan, sus criterios son similares a los de estas asociaciones que hemos venido comentando. Más recientemente se sitúa el reconocimiento de la acreditación en estos menesteres en los Países Nórdicos e incluso en España se inicia un proceso de ACE en el seno de la CNE de Psiquiatría y surgen varios masters de psicoterapia en diversas Universidades.

A este respecto, no debemos olvidar el denominado como “Protocolo de Bolonia”, donde se unifica, a partir de 2007, los estudios Universitarios y de postgrado en la UE, que posee una adenda específica para los estudios de las Facultades de Ciencias de la Salud.

III. ACREDITACIONES EMPRENDIDAS EN EL ESTADO ESPAÑOL

3.1. Docente

En el año 1994 la Asociación Española de Pediatría (AEP) inicia una política de acreditación entre sus asociados de Subespecialistas Pediátricos. Los requisitos eran formulados por las diferentes secciones y sociedades de la AEP a quienes se elevaba la solicitud de acreditación que se cursaba a la Junta Directiva quien expedía la correspondiente acreditación en la subespecialidad correspondiente.

En 1997 la Federación española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) publica el primer Catálogo Español de Psicoterapeutas, al que siguen otros dos catálogos.

En 1998 la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) acredita a Psiquiatras y Psicoterapeutas Infancia-Adolescencia, siguiendo criterios estatutarios y europeos.

En estos tres casos las Asociaciones de profesionales toman la delantera al Gobierno, ante la inactividad y situación marasmática en la que se encuentran en este campo. Lo hacen con seriedad y rigor, aportando criterios para conceder las acreditaciones y siguiendo patrones internacionales. No ha existido respuesta oficial, pero tampoco las sociedades Científicas han hecho nada relevante para hacer valer este importante paso.

También en el año 1998 se inician reuniones entre las CNE de Pediatría y de Psiquiatría para establecer criterios en orden al reconocimiento del ACE en Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia. Ciertas posiciones rígidas por ambas partes, llevaron a un ostracismo de estas reuniones que finalizaron sin acuerdo, una vez más.

3.2. Asistencial
        
Un año de gran importancia para la asistencia psiquiátrica fue 1985, la Comisión Ministerial para la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica hacía público su documento que sería un punto de referencia para años posteriores, aunque las lecturas posteriores dejaran mucho que desear y grandes lagunas.

Fue en 1986 cuando la Ley General de Sanidad (LGS) establece, por primera vez en el Estado Español, un apartado específico de Salud Mental que eleva el rango del documento elaborado por aquella Comisión de Expertos del Ministerio.

Otro año fundamental es 1995, en febrero se publica en el BOE el Catálogo de Prestaciones Sanitarias del Servicio Nacional de Salud. En él se consolida la asistencia psiquiátrica formulada en la LGS y abre la perspectiva a las psicoterapias “individual, grupal y familiar” dice el Catálogo, pero no es capaz ni de definir lo que es una psicoterapia, más allá de las técnicas referidas, y mucho menos en establecer lo que debe ser y quién debe hacer las psicoterapias. La Ley Orgánica de las Profesiones Sanitarias (LOPS, 2003) delimita algo más, pero abre frentes por escasa capacidad de compromiso. El año 2005 establece un nuevo Catálogo más restrictivo (al menos el borrador así lo formula) y la presión de grupos de profesionales se hace notar en el desarrollo de la LOPS, esta presión es escasamente razonable y poco fundamentada, simplemente es una presión inaceptable y que origina fuertes tensiones y agravios comparados.

3.3. Investigación

No existe un área específica en el FIS para determinar la especificidad de las investigaciones en los trastornos mentales, con lo que comporta que hay que realizar proyectos y protocolos en base a “criterios selectivos”, cuyos resultados han sido muy deficientes y poco alentadores. P.e. se cataloga a determinados protocolos como “pretenciosos” o “ilusos” y luego alguno de ellos, calificados de esta forma, se desarrollan y consiguen obtener Premios Nacionales de Investigación y en uno de ellos un Premio Internacional de Investigación Científica.

En 1991 se constituye el Centro Colaborador de OMS en España para la Formación e investigación en Salud Mental, que se constituye de forma multicéntrica: Andalucía, Asturias, Cantabria y Madrid. La impresión general fue: “solución salomónica, para evitar enfados”. Ni qué decir tiene que se han erigido, también en este caso, en centros personalistas y con escaso impacto, si no se conseguía tener acceso fundado y fundamentado con las personas que lo dirigían en cada lugar o con su entorno más “íntimo”.

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"Solo una pequeña parte de los sujetos con problemas de SM son tratados por los servicios asistenciales de SM, con lo que muchos problemas de SM se ven en otro tipo de servicios asistenciales"

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ESPECIFICIDAD DE LA SALUD MENTAL

Sartorius & Harding han sistematizado las dificultades que plantea la acreditación en Salud Mental de la siguiente forma:

1. Solo una pequeña parte de los sujetos con problemas de SM son tratados por los servicios asistenciales de SM, con lo que muchos problemas de SM se ven en otro tipo de servicios asistenciales. Es decir que son muchos los agentes de la comunidad que suelen establecer contacto con los casos psiquiátricos. Un tercer factor hace referencia a que las enfermedades físicas tienen componentes psíquicos de relevancia que influyen en el curso y evolución de los procesos de forma mutua.

2. El problema del diagnóstico de los trastornos mentales aún hoy es un problema no totalmente resuelto, pues con demasiada frecuencia se altera el sentido de los sistemas categoriales utilizando sus contenidos de forma escasamente rigurosa, por decirlo con suavidad. Hay situaciones escasamente resueltas como son:

• 2.1. El problema de la normalidad hay que verlo bajo criterios culturales, en muchos aspectos.
• 2.2. Existe una dificultad, en muchas ocasiones, para diferenciar entre enfermedad, personalidad tipo y trastorno de personalidad.
• 2.3. No hay que olvidar el efecto de la estigmatización de la enfermedad mental durante generaciones.

3. La relación entre SM y Servicios Sociales es estrecha en muchas ocasiones, teniendo como base los siguientes contenidos:

• 3.1. Lo que puede aportar SM a los servicios sociales y lo que debe integrar SM de otros programas de cobertura social, son temas que aún no están totalmente resueltos o se encuentran simplemente en fase de formulación.
• 3.2. La importancia de los derechos civiles de los pacientes y su protección, está tomando tanta relevancia que es el objetivo para el presente ejercicio de la Conferencia de Ministros de Salud en la OMS.
• 3.3. La necesidad de educación de los usuarios, para que actúen como soportes de atención y no se produzca la marginación de los pacientes mentales. La WPA y la propia OMS han elaborado diversos documentos sobre esquizofrenia y otros procesos en este sentido.

ETAPAS PARA PROCESO REFORMA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA

Uno de los pasos claves para entender los procesos de acreditación se basan en dotaciones de recursos adecuados para poder dar respuesta, en tiempo y forma, de forma adecuada a los problemas que pudieran surgir. Por ello la acreditación se ha ligado históricamente a los procesos de mejora de la calidad. En el campo de la Salud Mental, en concreto en procesos de reforma psiquiátrica, González de Chavez ha establecido una tabla de fácil comprensión para establecer la relación entre el estadio del proceso de reforma y los profesionales que se requieren mínimamente para desarrollar una asistencia aceptable (Tabla II) y razonable, a partir de la cuál ya se podría optar a ratios más razonables.

Etapa 0:    Psiquiatría asilar: Está basada en la ausencia de proceso de reforma de asistencia. La asistencia sigue basada en el Hospital Psiquiátrico convencional. La estructura de los profesionales son de tipo cuidador de forma prioritaria y los titulados superiores no son de gran relevancia numérica.

Etapa 1:    Motivación para reforma: Fundamentalmente parte de los profesionales más comprometidos con alternativas asistenciales y con insatisfacción del trabajo desarrollado en el seno de las instituciones manicomiales y asilares. Parte de grupos de profesionales por medio de debates técnicos y de los dispositivos asistenciales precisos para poder prestar una asistencia de calidad mínima.

Tabla 2

Etapa 2:    Iniciativa política de reforma: Es evidente que el paso siguiente consiste en que la Administración acepte iniciar un proceso de cambio asistencial, son iniciativas políticas y administrativas tendentes a plantear una planificación de servicios y a describir los recursos personales y materiales precisos, la evaluación económica, la secuencia en que puede ser asumido el incremento del gasto y, sobre todo, el establecimiento de las prioridades dentro de esa nueva planificación de servicios.

Etapa 3:    Desbloqueo psiquiatría asilar: Una vez constatada la necesidad y la formulación precisa de una alternativa asistencial, esta etapa toma la iniciativa de priorizar la implantación de dispositivos asistenciales alternativos en la comunidad. Otro paso consiste en incrementar el número de profesionales con titulación superior y de especialistas, con la finalidad de que el desbloqueo ofrezca servicios alternativos pero con calidad superior y perspectiva de mejora contínua de esa calidad. Es una fase nítidamente inversora por parte de la Administración y los resultados son a largo plazo.

Etapa 4:    Implantación dispositivos comunidad: El desarrollo de servicios alternativos y de calidad en la comunidad precisa formulación de objetivos, programas asistenciales claros (infancia y adolescencia, tercera edad, crónicos, casos graves, relación entre niveles asistenciales, programas de rehabilitación y reinserción social). Aquí aparece una demanda nueva `para mejorar la calidad: la formación continuada de los profesionales y la acreditación de sus actividades, tanto formativas como asistenciales.

Etapa 5:    Generalización dispositivos nuevos (desinstitucionalización, programas): Esta etapa es la de consolidación de un trabajo alternativo. Una vez más se caracteriza por ser una etapa inversora y, sobre todo, en capítulo de profesionales con una formación cada vez con mayor exigencia. Aquí ya es preciso instaurar una metodología clara de evaluación más allá de la mera recogida de datos de actividad asistencial, por ello la implantación de un Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP) (caso de no haberse hecho en fases precedentes) es casi una necesidad imperiosa, tanto para los profesionales con perspectiva de análisis asistencial, como para la Administración con una perspectiva de mejora gestora.

Etapa 6:    Consolidación psiquiatría comunitaria: Ya no valen la formulación de discursos más o menos atractivos o seductores en su formulación, ya no se justifica la repetición de discursos manidos. Es la etapa de reformular los discursos y los conceptos, de llenar de contenido las formulaciones con datos y con investigaciones serias y rigurosas metodológicamente (fundamental la función del RACP). En esta etapa se establecen ya programas de mejora contínua de calidad, acreditaciones de servicios, profesionales y auditorías periódicas.

ACREDITACIONES ESPECIFICAS EN PSIQUIATRÍA

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"Existen cuatro áreas específicas dentro de la Psiquiatría que precisan, por razones diversas, una acreditación específica y serían las ACE propias a desarrollar en el campo psiquiátrico"

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I. REPERCUSIONES EN FORMACIÓN Y ASISTENCIA

Se puede decir que existen cuatro áreas específicas dentro de la Psiquiatría que precisan, por razones diversas, una acreditación específica y serían las ACE propias a desarrollar en el campo psiquiátrico. No es corporativismo, como de forma lancinante, con bastante desconocimiento o de forma interesada, preconizan algunos grupos de profesionales, sino que son campos con peculiaridades y especificidades mucho más allá que un simple marco de dedicación.

1.Infancia y adolescencia: Desde la década de los cincuenta del pasado siglo constituye una especialidad autónoma en los principales paises europeos y americanos y ha sido una clara preocupación por parte de la WPA y de la OMS, solo la desidia o la mala intención ha evitado que en el Estado Español haya ocurrido igual, incluso tras la proposición no de ley aprobada por unanimidad en el Congreso de los diputados en 1995 y que aún, a día de hoy, sigue sin desarrollarse.
2.Psicoterapia: Durante los últimos años aparecen Legislaciones en diversos países europeos que establecen los requisitos para acceder a desarrollar psicoterapias y aplican los criterios básicos de las Asociaciones internacionales de psicoterapeutas. Estos paises son Austria, Alemania, Italia y recientemente los Países Nórdicos. Nuevo contrasentido en el estado Español: el Catálogo de Prestaciones del SNS reconoce las psicoterapias individuales, grupales y familiares pero omite, de forma muy peculiar, definir qué es psicoterapia y, lo que resulta más sorprendente, qué tipo de profesionales deben ser los que administren este tipo de terapias y su titulación.
3.Alcoholismo y Toxicomanías: Ha sido la acreditación clásica en USA y Canadá. Las nuevas formulaciones acerca de la patología dual y otras cuestiones asistenciales la sitúan en un lugar premimente.
4.Psicogeriatría: aunque simplemente fuera por cuestiones demográficas hay que pensar en ello.

II. ACREDITACIÓN ESPECIFICAS: CONCEPTO DEL CNEM

Tras casi veinte años, apareció en la Ley por primera vez en 1978, el CNEM establece en junio de 1995, el concepto de ACE de la siguiente forma: Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad y/o extensión a los recibidos en el periodo MIR, desarrollados sobre una parte del contenido de una o más especialidades, en que ya exista interés asistencial y científico suficiente y una dedicación significativa de un grupo de especialistas

El propio CNEM establece las condiciones para poder ser un ACE de la forma siguiente:

1.Contenidos de conocimientos y habilidades de entidad suficiente añadidos a una/varias especialidades pre-existentes.
2.Existencia de un número adecuado de especialistas dedicados ya a ese ACE.
3.Previsión inmediata o futura de actividad asistencial e interés social.
4.No podrá basarse solo en una técnica o en la existencia de un instrumento.
a.Acceso al ACE desde una/varias especialidades.
5.Programa docente se desarrollará en Unidades Docentes acreditadas a tal fin.
6.Formación basada en responsabilidad progresiva y supervisión.
7.Las Unidades Docentes acreditadas para ACE y para la especialidad correspondiente no deben menoscabar la formación ninguna de ellas.
8.El catálogo de ACE será aprobado y actualizado periódicamente por el CNEM.
9.Las Comisiones Nacionales implicadas emitirán un informe al CNEM  para la acreditación y control sobre cada ACE asignada.
10.Se otorga un reconocimiento oficial para las ACE: en el ejercicio de una práctica acreditada y por formación reglada en Unidad Docente.
11. El número de especialistas que accedan a ACE será regulado en función de las necesidades sanitarias del país.

III. DIFICULTADES EN ACREDITACIÓN DE SALUD MENTAL

1.Los recursos fundamentales para obtener la acreditación son los recursos humanos, pero acreditar profesionales implica incremento de gastos corrientes con la consiguiente confrontación con la línea gestor-economicista, de tanto peso en la actualidad.
2.La evolución crónica de los procesos implica la creación y desarrollo de programas socio-sanitarios y los recursos de ambos sistemas asistenciales no están paralelamente desarrollados. 3.
4.Desigual desarrollo de los servicios asistenciales y de apoyo en las diferentes CC.AA. del Estado. Existen diferentes prioridades tanto en la gestión como en la dotación de recursos en las diferentes CC.AA. que no se corresponden exactamente con necesidades reales ni de la población ni de los profesionales.5.
6.7.8.Escasos trabajos de investigación de tipo multicéntrico con metodología estándar, salvo aquellos financiados y promovidos por la industria farmacéutica. 9.
10.Excesivo peso de las perspectivas teóricas que escotomizan la investigación en el campo de los trastornos mentales.
11.Solo recientemente se ha unificado el lenguaje científico, al menos de forma operativa, aunque aún queda mucho trabajo por realizar.
12.Excesivo peso de las posiciones ideológicas que condicionan criterios asistenciales.
13. 13.14.15.Contraposición costes económicos-costes sociales en la programación, atención e impacto de los procesos mentales.

IV. ACREDITACIÓN DE SERVICIOS PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Acreditar servicios y profesionales en Psiquiatría y Salud Mental no resulta una tarea fácil, pero no por las dificultades hay que evitar establecer unos mínimos estándares de partida que incluyen tanto dispositivos asistenciales, como tareas a desempeñar y, sobre todo los profesionales y su formación requerida. Sólo señalaremos los aspectos específicos, pues los comunes de archivo, biblioteca, informática, servicios centrales, recursos humanos y otros recursos materiales son similares a los de cualquier especialidad médica. Entre estos estándares mínimos destacamos los siguientes:

1.Centro Salud Mental: La base de referencia es un territorio determinado con una población asignada.
2.Unidad hospitalización agudos: La ratio mínima aceptada es de 1cama de hospitalización de agudos/10.000 habitantes.
3.Dispositivos intermedios: su necesidad es básica y se refieren a dispositivos asistenciales que no son de libre acceso, sino que son prescritos por los propios profesionales de salud mental. Una serie de ellos será para pacientes de evolución más aguda (p.e. hospitalizaciones parciales) en otros casos son de evolución crónica (p.e. centros de rehabilitación psicosocial). Entre ellos se destaca: Hospital Día, Rehabilitación y reinserción sociales, pisos protegidos.
4.Centros de integración socio-laboral: Centros de día, Centros laborales, Cooperativas de pacientes.
5.Tareas específicas: Son áreas de desarrollo profesional que precisan una dedicación y organización especial, tanto del trabajo como de la formación de los profesionales: interconsulta-enlace (en hospital y con atención primaria, psicoterapia (independientemente de la orientación teórica o de su aplicación individual, grupal, familiar o de edad como infancia, adolescencia, vida adulta o geriatría), trabajo comunitario e interinstitucional, atención drogodependientes (sobre todo para la denominada como patología dual).
6.    Programas socio-sanitarios: De urgente y necesaria implantación para la atención a personas dependientes y de evolución crónica, sobre todo para establecer la co-responsabilización interinstitucional y la continuidad asistencial.