Nueva propuesta de Plan 2022-2024 de Salud Mental en la Comunidad de Madrid

Tras la publicación de la Estrategia de Salud Mental (SM) del Sistema Nacional de Salud (SNS), surgieron muchas críticas por parte de las Comunidades Autónomas (CCAA), a pesar que la habían aprobado en el Consejo Interterritorial del SNS (Cisns). Ahora toca conocer si tras esas críticas existía algún tipo de contenido y, en rigor, sus críticas tenían un fundamento real. La Comunidad de Madrid, siempre tan beligerante en temas de sanidad, ha elaborado un Plan 2022-2024 de Salud Mental. Sea bienvenido.

En primer lugar, señalar que durante todo el documento existe una confusión real entre Memoria de actividades y un Plan de SM, por lo que en muchas ocasiones es difícil discernir entre lo que se ha hecho y lo que se pretende hacer. En otros momentos del Plan parece un documento académico más que un documento destinado al desarrollo asistencial en el campo de la SM. Como ejemplo: un documento con más de 250 páginas, con más contenido teórico que la parte dedicada a la formulación de las líneas estratégicas.

Existe una peculiar interpretación de los puntos de la Estrategia de SM del SNS (págs. 21-22), ya que “traduce” y “adapta” las líneas estratégicas a su manera, realizando atribuciones según el propio interés de los redactores del documento, pero no es exactamente lo que se formula en la estrategia. Además, en la pág. 22 asume una formulación de principios como si fueran propios y novedosos, pero están incluidos en la Estrategia y no lo señalan. Personalmente he de agradecer que me citen en dos ocasiones: el uso de las TIC en la adolescencia y la cita realizada a la encuesta 3312 del CIS sobre SM en la pandemia por covid-19, de febrero de 2021.

El apartado de Epidemiología resulta demasiado prolijo. Es un apartado que podría haber sido de gran interés si fuera más sintético, entonces podría tener una utilidad real. Parece que, con esta redacción tan extensa, se busca validación de lo que se ha hecho, sin ir a lo más sustancial, entre tanto dato y una redacción prolija, difumina ese contenido nuclear.

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"Durante todo el documento existe una confusión real entre Memoria de actividades y un Plan de Salud Mental"

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Se señalan algunos aspectos dignos de mención por no realizar ninguna aproximación explicativa de algunos datos fundamentales, se publican solo datos: desde 2011 a 2020 se incrementan los ingresos en unidades de agudos de los hospitales, pero existe también un incremento de la mortalidad en los ingresos y no se aporta ninguna interpretación ni epidemiológica ni clínica acerca de esta situación. Tampoco se plantea, más allá de los datos estadísticos, los incrementos de la demanda urgente y los ingresos acontecidos en la etapa de la adolescencia.

Las tasas de suicidio de los últimos 7 años, confirma la tendencia existente desde 1980, que manifiesta un incremento mantenido en dientes de sierra (según datos del INE) hasta el momento actual. En la etapa de la infancia y en la edad adolescente, prácticamente son una línea paralela a la base. Por lo que se confirma que los suicidios consumados en la infancia y la adolescencia, según los datos que recoge el INE, apenas sufren variación, siendo el resto de las conductas autolíticas las que aparecen modificadas en los últimos años, sobre todo las ideaciones autolíticas y las autolesiones. El incremento real acontece en la edad media de la vida y en los mayores. Por cierto, el plan de abordaje del suicidio en la comunidad de Madrid está formulado, pero solo para la parte asistencial y de seguimiento de los casos detectados, faltando toda la dimensión de las áreas formuladas en los ámbitos que se han demostrado exitosos en otros países, como Países Bajos, algunos condados de Reino Unido, Finlandia o Canadá.

Conductas adictivas

En la descripción de los recursos asistenciales existentes se mezcla todo tipo de recursos y dependencias institucionales, no existe discriminación por su localización geográfica, ni las plazas disponibles para la demanda total, ni la dotación de recursos de forma detallada y específica. No estaría mal que se explicara la diferencia entre Hospital de día y Centro de día, para estos casos.

Centros asistenciales

Tan prolijos que se les olvida, en la pág. 89, reseñar entre las Unidades de referencia la omisión del Hospital de día de 3-6 años en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, que resulta ser el único de la Comunidad de Madrid. Se reitera la referencia a las ratios de profesionales por 100.000 habitantes, se debe recordar, con sencillez, que la OMS repite que este tipo de ratios no tiene fundamento para la planificación, sino que para la planificación y evaluación asistenciales se deben contestar cuatro preguntas: ¿Qué programas asistenciales se desarrollan? ¿Qué programas son nuevos y precisan dotación de recursos profesionales de forma específica? ¿Cuántos profesionales serían precisos para dar la cobertura adecuada a esos programas y qué titulaciones tendrían? ¿Cuál es el desarrollo del proyecto para ir alcanzando la cobertura ideal?

En las Unidades de hospitalización breve infanto-juvenil, si se compara las camas abiertas en Hospital Universitario 12 de octubre y en Hospital Universitario Puerta de Hierro, se constata la diferencia en cuanto a las características sociológicas de la población de ambas zonas. Resulta curioso que no se haga una interpretación de este dato, con el fin que sea comprensiva esa diferencia.

Cuando se refiere a los hospitales de día, en las págs. 97-98, existe un claro impacto del hospitalocentrismo, ya que se habla de “camas”, pero ¿a qué se refiere a plazas y estancias terapéuticas en el hospital de día o se refiere a camas? Algo similar ocurre en la pág. 98 al referirse al tratamiento de rehabilitación: ¿son camas o plazas/estancias para cumplimiento de tratamiento?

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"Se evidencia la cantidad importante de centros concertados en la totalidad de los niveles y recursos asistenciales"

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Se evidencia la cantidad importante de centros concertados en la totalidad de los niveles y recursos asistenciales: Nuestra Señora de La Paz, Dr. León, Sanatorio Esquerdo, Ciempozuelos, Clínica San Miguel. Da igual que sea hospitalización de agudos, que hospitales de día o centros de subagudos o larga estancia. En cuanto al incremento de actividad entre 2012 y 2020 (pág. 101), cabría preguntarse ¿se ha correspondido con un incremento de recursos profesionales de forma suficiente para hacer esa cobertura? De no ser así, se ha incrementado la actividad, pero ha sido a costa de disminuir la calidad asistencial prestada, confirmando las denuncias de los profesionales y de los usuarios de los servicios: espaciamiento de las citas de tratamiento y seguimiento, disminución de la eficacia terapéutica.

En las págs. 101-103 se realiza una comparación de la Comunidad de Madrid con el resto del Estado, pero no se compara para mejorar, sino que es una comparación con finalidad de autojustificación, es decir: “los otros están peor”. ¿Cómo se explica la Fig. 49 (pág. 104) con descenso en todos los tratamientos en el periodo comprendido entre 2013-2020, incluyendo Hospital de día y tratamientos de alta resolución?
Uno de los graves problemas existentes se sitúa en la pág. 105, donde se constata la demora de las primeras consultas en un tiempo superior al mes y medio. Cabe preguntarse: ¿Será por la falta o inadecuación de los recursos existentes? Incluso existen errores formales en la misma pág. 105, donde deben revisar el sentido de los signos > ó < en la Tabla 41.

Un dato que sorprende está en la Tabla 42 (pág. 106) ¿cómo se explica la caída del número de ingresos en el año 2016? ¿cuál es la razón o razones por la que se incrementa progresivamente la estancia media de los ingresos? En las págs. 109-110: ¿cuáles serían la causa o causas del incremento de reingresos en las conductas adictivas? En conclusión: 120 págs. de memoria de actividades con algunas lagunas.

Evaluación

Sorprende que se realice una evaluación iniciándola por los trastornos atendidos, ¿qué sucede con el resto de la actividad clínica y comunitaria? Un tercio de los objetivos locales se encuentran sin cumplirse y un 20% sin cumplir en los dependientes de los servicios centrales. Destacamos la sinceridad, pero es un elevado nivel de incumplimiento. Por lo tanto, o disminuir la pretensión de los objetivos que se propongan realizar o “ponerse las pilas” para darles cumplimiento y solucionar la distorsión acontecida de forma inmediata.

El DAFO es un esfuerzo de mucho interés, similar a la idea realizada en el documento de la estrategia de SM del SNS: la pág. 125 incluye las debilidades que, son de mucha importancia, así como en la pág. 126 las amenazas que son relevantes. No es de recibo que solo se enuncien sin ofrecer cómo y en qué medida se ponen los mecanismos para contrarrestar debilidades y amenazas. En la pág. 128 es importante hacer constar de forma clara cuáles serán las medidas concretas que se van a tomar para disminuir el tiempo de demora al dar la primera consulta y mejorar las citaciones de las consultas sucesivas.

Líneas estratégicas

Pág. 138: basta leer los programas y las líneas estratégicas para identificar los grupos de presiones profesionales que han intervenido, quienes han impuesto algunas líneas y, sobre todo, el señalar por procesos de trastornos mentales (un mini texto de Psiquiatría) y abandonar la visión general y el abordaje de SM y de trabajo comunitario.

De las 10 líneas estratégicas de la Estrategia de SM del SNS, se incluyen 6 en las líneas de la Comunidad de Madrid (pág. 145), para lo que existe una serie de líneas fundidas y otras mezcladas o reducidas a un mero objetivo o una mera recomendación. Por cierto, sería bueno revisar la terminología, eliminar la denominación de menores y sustituirlo por infancia y adolescencia o infanto-juvenil.

En la pág. 155 se comenta que no existe forma de recoger los datos, pues bien, entonces una pregunta: ¿por qué no se planifica el desarrollo del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP), tal como recomienda la OMS? En la Pág. 161 se hace referencia al tratamiento asertivo comunitario, pero esa técnica no solo son tres palabras, sino que precisa profesionales formados en esa técnica y una organización de servicios que soporten y contengan ese esquema de trabajo.

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"¿Por qué no se planifica el desarrollo del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos, tal como recomienda la OMS?"

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En la pág. 163 se hace referencia solo a los Trastornos mentales graves (TMG), pero la pregunta es directa: ¿solo para los TMG? Porque se precisa para todos los niveles y para todos los problemas mentales, no hacerlo así es crear el caldo de cultivo para  incrementar los TMG y, por lo tanto, psiquiatrizar la sociedad.
En la pág. 168 se habla del abordaje de las psicosis de inicio precoz, la pregunta es evidente ¿por qué esperar al inicio precoz y no iniciar un programa específico de pródromos de psicosis, similar a como se hace en los países más relevantes y tal y cómo se formula en la Estrategia de SM del SNS (pág. 95 de la Estrategia).

Pág. 171: Para abordar el estigma de la SM es preciso intervenir en conjunto con los medios de comunicación, con el fin que eviten realizar la asociación entre delito y SM en cada circunstancia que sucede algún episodio luctuoso. En la pág. 176 existe un claro peligro en el objetivo 1.2.4.B, peligro en la generación de la nueva cronicidad en problemas de SM y que se creen nuevos dispositivos que recuerdan el peligro de transformarse en un “minipsiquiátrico”.

Pág. 182, se vuelven a delatar la ambivalencia y contradicción de todo el plan, dicen que van a desarrollar lo comunitario, pero su primer objetivo prima la hospitalización. Utilizan las palabras de lo comunitario, pero les sustraen los contenidos y quedan solo palabras vacías y sin sentido. Págs. 185-186: necesita una clarificación y perfilación mayor que lo expuesto, como una mera formulación de intenciones. Pág. 192: Esa formulación es paradójica, aparenta un gran progreso, pero en realidad es iniciar la casa por el tejado, sin tener consolidada la atención de SMI-J abren el melón de lo perinatal, un programa superespecífico que es necesario, pero se debe hacer en tiempo y forma, es un programa superespecializado en la asistencia y en la formación de los profesionales, tal y como está formulado es una formulación hospitalocéntrica y no comunitaria.

Pág 194: Un gran reconocimiento para el objetivo 1.2.5 de Psicoterapia, pero el deseo es que se realice bien y de forma rigurosa, con sentido y siguiendo las recomendaciones internacionales de las Federaciones Europea y Española de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP) o de los programas de los países que reconocen la psicoterapia como especialidad (Noruega, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Austria, Alemania, Islandia, Italia y UK).

Págs. 199-206: Se debe clarificar mucho, sobre todo los instrumentos técnicos a utilizar. Falta potenciar y definir la interconsulta con Atención Primaria y todo lo relativo con la Pediatría. Hubo una iniciativa en el año 2005, acogida a “Buenas prácticas”, pero se dejó de apoyar…

Págs. 243-275: Es muy peligroso. El abordaje específico de trastornos específicos puede dar lugar a distorsiones asistenciales y en la dotación de recursos. Potenciar de esta forma lo más específico, se hace a costa de lo básico, tal y como se ha venido aconteciendo en el pasado. Este tipo de programas pueden originar redes paralelas que origina la disminución de la eficacia, disminuye la eficiencia y existen dudas en la acción sobre la efectividad.

Págs. 285-288: Se debe aclarar la definición de quienes participarán (criterios de inclusión y de exclusión) y sus funciones en la participación. Págs 289-295: Especial atención y cuidado con los medios de comunicación, para que eviten relacionar de forma directa la comisión de delitos, sean cuales fueren, o el uso de violencia con problemas de SM.

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"La memoria económica merece varias lecturas, es preciso revisarla, una primera mirada aporta insuficiencia"

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Págs. 299-308: Exposición muy clásica y rancia, sin alternativas formativas y sin incluir las nuevas áreas que se exponen en esta estrategia, con lo que se pierde impacto y credibilidad, ya que no se establecen prioridades a cumplir en este periodo. Págs. 311-318: Sería pertinente la lectura de los documentos de OMS-Europa de Promoción del desarrollo psicosocial en los 5 primeros años de vida desde los servicios de Atención Primaria. Sería muy interesante para mejorar la línea estratégica. Págs. 321-324: No se ve clara la participación de los profesionales, salvo la reiteración de los “responsables” de los servicios, que están en íntima relación con los responsables político-administrativos. La participación queda reducida a algo meramente formal y enunciado, pero no participan los profesionales ni los usuarios.

La memoria económica merece varias lecturas, es preciso revisarla, una primera mirada aporta insuficiencia en capítulo I y capítulo II. Debe estudiarse bien, en relación a lo planteado en esta estrategia, pero se ha ventilado en un folio con dos tablas. No es creíble ni que sea esa cantidad, ni que la vayan a cumplir.

Resumen operativo

1. Parece una confusión entre memoria de actividades y memoria.

2. Se realiza una “peculiar” lectura y posterior adaptación de la estrategia de SM del SNS.

3. Algunos datos de evaluación están escasamente perfilados y aclarados.

4. Se debiera trabajar con los medios de comunicación para evitar el estigma de relacionar las noticias de violencia con problemas de SM.

5. Perfilar la acción contra las conductas autolíticas de forma preventiva y comunitaria, no solo asistencialista.
6. Promover programas de intervención sobre pródromos de las psicosis.

7. La promoción de la SM es prioritaria desde la promoción del desarrollo psicosocial durante los 5 primeros años desde los servicios de atención primaria.

8. Potenciar la dimensión comunitaria con hechos, nombrarlo y vaciarlo de contenido es un sin sentido, tal como ocurre en todo este documento, donde se vislumbra una visión hospitalocéntrica.

9. Se debe realizar un estudio claro de los programas prioritarios a desarrollar, qué profesionales (número y titulación) se precisan y dotarlos. Las ratios son insuficientes y no clarifican la planificación.

10. La relación con la Atención Primaria, precisa del desarrollo de instrumentos de interacción claros y decididos, como la interconsulta.

11. La potenciación de la psicoterapia debe ser decidida y con formación adecuada de los profesionales.

12. La formación de los profesionales debe orientarse hacia las bases científico-técnicas básicas, para poder dar respuestas a este Plan.

13. Consolidar la atención de SMI-J es una prioridad clara.

14. Evitar iniciar el abordaje de programas demasiado específicos de entrada, lo prioritario son los programas básicos y no por trastornos individualizados o específicos.

15. El plan económico debe ser estudiado con más rigor, no es creíble el que se aporta.