Modas y modismos, repeticiones y transformaciones en el devenir de la salud mental

No cabe duda, en los últimos años ha emergido un inusitado interés por la salud mental. No existe programa que se precie, sea profesional o de medio de difusión social, que se resista a la seducción, casi magnética, en torno a los temas de salud mental. Hemos de ser cautelosos, todos deberíamos limitarnos a tratar los temas en el contexto que enmarca la intervención concreta, como dirían los viejos marxistas limitarse al análisis concreto de la realidad concreta.

Históricamente lo mental en España estaba tratado con un gran oscurantismo y solo los próceres de la psiquiatría oficial o los grupos de profesionales denominados “rojos” osaban abordar, con planteamientos distantes, temas relativos a la enfermedad mental y a sus consecuencias, tanto más si se trataba de temas relativos a los derechos humanos de las personas con problemas mentales y al estigma social de estas personas y de sus familias.

La nueva ministra de Sanidad, Mónica García, ha establecido el campo de la salud mental como una prioridad del Gobierno y promueve la figura de un comisionado en este campo, lo que parece una idea a desarrollar y demuestra una sensibilidad hacia la salud mental.

Durante los últimos 50 años aparecen dos elementos de sumo interés: el sistema DSM la tercera revisión de 1980 y sucesivas hasta la 5ª TR actual y, en segundo lugar, la actualización de nuevos tratamientos farmacológicos con menos efectos secundarios y con un coste económico muy superior.

Los sistemas de clasificación sucesivos de la serie DSM han propiciado un mayor nivel de concordancia diagnóstica entre los profesionales, pero se ha perdido la comprensión psicopatológica de los procesos, con lo que se ha buscado, fundamentalmente, concordancias sintomáticas sin el hilvanado correspondiente de los mecanismos psicopatológicos en la comprensión de la estructura de esos procesos.

No se ha de olvidar que los promotores de estas revisiones de los sistemas DSM, los Profs. Spilzer y Williams, lo habían avisado con una investigación desarrollada entre los MIR de psiquiatría en USA, en el año 1985, pues no aprendimos. Se da la peculiaridad que ha habido que crear un constructo teórico: la co-morbilidad; este constructo aporta un falso contenido científico, porque existen trabajos de investigación que nos dicen que con los mismos síntomas se puede cumplir criterios en 2-3 categorías del DSM, este hecho hace crisis con el constructo científico de la serie DSM, poniendo en evidencia que con criterios de psiquiatría basada en datos el sistema DSM es un documento de consenso de profesionales, por lo tanto el nivel de evidencia es muy bajo: grupo C-D.

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"La presión de la industria farmacéutica sobre los profesionales ha sido muy relevante"

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Los avances en la psicofarmacología han sido muy importantes y la presión de la industria farmacéutica sobre los profesionales ha sido muy relevante, hasta el nivel de ocupar un lugar preferente en la formación continuada de los profesionales, incidiendo de forma selectiva sobre los MIR de psiquiatría. Al éxito de estos tratamientos ha contribuido que se consiguió disminuir buen número de efectos secundarios de los neuroléptidos, antidepresivos y ansiolíticos, aunque disminuir no significa eliminar.

El efecto inmediato de estos dos factores referidos, ha tenido impacto en la disminución patente en la formación psicopatológica y psicoterapéutica de los MIR de psiquiatría, con lo que se derivaba al campo de la psicología y, en segundo lugar, que España se sitúe a la cabeza del consumo de psicofármacos. Mientras el número de Psiquiatras y Psicólogos en el SNS es escaso, de acuerdo a los programas que se pretenden desarrollar y a la cobertura profesional para esos programas. Con estos antecedentes: el corporativismo fue creciendo en los servicios de salud mental.

En diciembre del año 1979 el Dr. David Nasio fue invitado a impartir una conferencia como actividad de la AEN en Madrid, tras la conferencia un grupo nos fuimos a comer, la foto es muy curiosa, podría considerarse como la base de los actores de la reforma de la asistencia psiquiátrica y de salud mental: Pepe García, Víctor Aparicio, Carmen Sáez, Ana Sánchez, Manuel González de Chávez, Federico Menéndez, Carmen Fernández Rogero, Valentín Corcés y yo mismo. Fue una comida muy importante, allí ya se esbozaron, por parte de alguno de los asistentes, unas bases claras para el inicio de “la reforma”, que se consideraba como algo prioritario a implementar y desarrollar.

A partir del año 1985 aparece un nuevo factor: la denominada Reforma de la salud mental, promocionada por el Prof. Ernest Lluch, dirigida por el Prof. José Guimón y coordinada por Antonio Espino. Se había iniciado en Asturias unos años antes y pretendía ser algo más que una reforma asistencialista, siendo propiciada por Pepe García y Víctor Aparicio, siendo Consejero de Sanidad Juan Luis Rodríguez Vigil, que la impulsó de forma decidida, asignando una prioridad presupuestaria. Buscaba dar una respuesta más holística y con una perspectiva innovadora, asumiendo su pertenencia al sistema sanitario, pero no solo con el sistema sanitario, aparece la comunidad con sus instituciones y con su organización, de tal suerte que lo comunitario cobra entidad propia porque la comunidad no es algo estático, sino que posee un componente dinámico que aporta y recibe informaciones diversas, que deben ser recogidas y comprendidas, porque emite señales inequívocas que influyen y determinan esas informaciones.

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"El principio fundamental de la reforma consistía en superar los vetustos manicomios"

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El principio fundamental de la reforma consistía en superar los vetustos manicomios, para ello se establecieron unos principios claves: integración en la asistencia sanitaria general, organización de base comunitaria con los centros de salud mental, ingresos hospitalarios en unidades en el seno de los hospitales generales con su correspondiente atención de las urgencias, establecer dispositivos intermedios como los hospitales de día y estructuras de atención a las personas que pudieran tener una evolución crónica (pisos protegidos, residencias, comunidades terapéuticas, centros laborales, creación de cooperativas laborales). Es evidente que quedaba y queda mucho por hacer, pero esta transformación requería que se considerara una prioridad política y administrativa, con la correspondiente financiación y prioridad presupuestaria. Estos principios se asumieron en la LGS en el año 1986, parecía que el éxito podría estar asegurado, pero...

Pero la realidad se impuso a dos niveles: el organizativo y el conceptual. En el plano organizativo la reforma avanzaba de forma lenta, irregular y de forma heterogénea, tanto en el conjunto de las CCAA como en los desarrollos de cada una de ellas en particular.

En el aspecto conceptual aconteció algo alarmante: tras el impacto provocado por los nuevos contenidos del lenguaje, con términos atractivos como trabajo comunitario, como atención integrada e integral, psicoterapias diversas… Pronto se empezó a deteriorar esta utilización y se comprobó que se usaban los términos, pero se les vaciaba de contenido, se empobrecieron las aportaciones nuevas y, en no pocas ocasiones, cualquier propuesta de innovación no era aceptada. Este devenir originó un cierto empobrecimiento en el discurso con repeticiones vacías o vaciadas. Es evidente que existieron excepciones, pero fueron excepciones puntuales.

Un primer punto fundamental para evaluar la salida de este impasse es comprender y practicar lo que Allen Frances (2015) nos avisa: “cada vez que hay un aumento muy rápido en un diagnóstico concreto (pe: TEA, TDAH) significa que detrás hay una moda pasajera. Esto no significa que la gente esté más enferma. No hay más autistas que los que había hace 20 años. Está siendo diagnosticado cincuenta veces más frecuentemente porque los criterios cambiaron y se consiguen más servicios escolares con un diagnóstico de autismo o de hiperactividad. Las personas son iguales, pero los hábitos diagnósticos son muy cambiantes”.

Joanna Moncrieff (2022) nos señala una vía de comprensión de lo expresado por Frances, diciendo que “el concepto de enfermedad mental tiene un rol estratégico en las sociedades modernas, por lo tanto, permite ciertas actividades contenciosas a oscurecer su naturaleza política y desviar la atención de las caídas del sistema económico subyacente. Así, el análisis sugiere que la visión exclusivamente médica de los trastornos mentales está impulsada por imperativos políticos más que por la ciencia y revela la necesidad de un sistema que sea más transparente y democrático”.

Niall McLaren (2023) lanza un reto clave, “el modelo biomédico, que se centra predominantemente en el diagnóstico, la medicación y la reducción de los síntomas, prevalece en todos los sistemas de salud mental existentes. Como resultado, los determinantes sociales que impactan la salud mental de las personas a menudo no se tienen en cuenta…”. De aquí se obtienen dos conclusiones: La Psiquiatría actual infringe de manera rutinaria y sistemática prácticamente todas las leyes y tratados sobre derechos humanos sancionados internacionalmente, sin ninguna justificación científica; y, en segundo lugar, aparte de los psiquiatras, el mundo se está alejando de la idea de que, cuando se trata de personas con problemas mentales, las formas y estándares de tratamiento de hace cien años están bien. Este trabajo de McLaren está fundamentado en un informe de WHO y la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (Ohchr) de este mismo año (2023) y que concluye que la psiquiatría institucional no cederá de buen grado, basta con mirar a los editores de revistas: ni siquiera quieren saber que existen la OMS o el OHCHR.

Existen vías de salida intermedias, potenciando aquellos aspectos que tuvieron menor desarrollo desde que se iniciara la denominada “reforma”, a lo largo de los últimos 50 años, esos aspectos se han intentado abordar elaborando la estrategia de SM (2022) para el conjunto del SNS y que son orientaciones que luego deben implementar y desarrollar laslíneas estratégicas las CCAA, dotándolas de financiación en el seno de sus presupuestos anuales.

En este sentido existen unas líneas estructurales fundamentales a desarrollar, mientras acontecen más cambios en los cimientos del sistema:

1. Financiación suficiente, con el fin del sostenimiento de lo existente y creación de programas nuevos y que son necesarios. Es importante este punto, solo el 5 por ciento del presupuesto sanitario se dedica a la SM, es evidente que es una financiación insuficiente y se precisa priorizar la SM en los presupuestos con recursos económicos finalistas, para tener una atención de SM moderna y de calidad.

2. Implementar y desarrollar la especialidad de Psiquiatría de Infancia y Adolescencia: Era una gran carencia que quedaba siempre pendiente. Integrar esta atención a la población infanto-juvenil es una prioridad para desarrollar contenidos de promoción y prevención de la SM y para la integración de la atención a la familia.

3. Fortalecer el trabajo comunitario: El trabajo comunitario es algo más que un enunciado, más o menos afortunado, es un estilo de trabajo que persigue integrar a los recursos comunitarios en y para el trabajo de los dispositivos asistenciales directos, además permite plantearse la participación comunitaria en el proceso y activa los programas preventivos, la integración de las personas con problemas de SM y el trabajo interinstitucional, con el fin de abordar con solvencia los determinantes sociales de la salud mental.

4. Estimular el desarrollo de los derechos humanos en las personas con problemas de SM: incluyendo la disminución de las sujeciones mecánicas, evitar las intervenciones involuntarias, potenciando actividades que combatan el estigma de los padecimientos mentales.

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"Integrar la Psiquiatría de Infancia y Adolescencia es una prioridad para desarrollar contenidos de promoción y prevención de la salud mental"

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5. Actualizar los recursos humanos: Es importante huir de meras formulaciones de los recursos en base a las ratios de profesionales, sino que se precisa definir los programas asistenciales, las coberturas y los profesionales necesarios para la atención de calidad y, en base a ello, dotar de recursos profesionales con los perfiles que sean precisos y necesarios.

6. Favorecer las psicoterapias: rescatar la formación psicoterapéutica en los profesionales y que se transforme en una actividad clara y preferente en el desarrollo asistencial de la atención a las personas con problemas de salud mental.

7. La formación: Es preciso coordinar la formación en SM en los tres niveles formativos: pregrado, formación de postgrado y formación continuada. Potenciar y desarrollar las plazas de profesorado universitario en el seno de los Servicios, por razones obvias de disminuir la tensión existente entre ambos niveles. Según OMS & Ohchr se precisa una línea nueva de formación para establecer el cambio total que precisa la psiquiatría y los psiquiatras, habrá resistencias sobre todo en el mundo de la academia, pero hay que iniciar los pasos porque el tiempo para este cambio de paradigma precisará de mucho tiempo.

8. La investigación: debe potenciarse establecer líneas prioritarias de investigación en SM y la correspondiente dotación presupuestaria para llevar a cabo esas líneas de investigación, tanto epidemiológica, como terapéutica (farmacológica y psicoterapéutica) y clínica (cuadros clínicos, psicopatología, genética, medios diagnósticos).

Dicen que la SM está de moda, malo si es una moda, lo importante es defender que no hay salud sin SM a todos los niveles. Se avanzó mucho en la década de los ochenta del siglo pasado, pero se hizo de forma irregular y heterogénea. En muchos casos se “vació” de contenido los términos y quedaron solo palabras.

Hay vías de salida que deben ser implementadas de forma prioritaria y de/con urgencia y, sobre todo, dotar de recursos humanos y profesionales de forma suficiente.