Inundados de agua, barro y emociones… a vueltas y revueltas con la salud mental

Un nuevo desastre natural de índole climática nos ha asolado, en esta ocasión en la Comunidad de Valencia, una dura riada que ha arrastrado bienes y, por desgracia, más de doscientas personas. Hacienda y vidas arrastradas sin piedad y con gran violencia. La naturaleza ha clamado su dolor y lo hace de la peor y más cruel forma posible, al arrastrar vidas y alguna de ellas de niños y niñas o de ancianos que no podían nada más que dejarse ir.

He dejado pasar tiempo para hablar de las consecuencias emocionales de forma consciente y para tomar distancia en la explicación de los sucesos acontecidos en la visita de las autoridades estatales y autonómicas al llamado “Km 0” de la emergencia social.

El duelo es una reacción adaptativa normal ante la ruptura del vínculo afectivo que se crea en el seno de una relación. Un vínculo afectivo tejido según las estructuras del apego y del vínculo en la primera infancia. Este apego se configura como armazón fundamental para las relaciones sociales posteriores a lo largo de nuestra vida, porque se sustenta en la seguridad que aporta y en la continuidad de la relación afectiva. Estas son condiciones básicas para comprender las relaciones interpersonales y las relaciones afectivas. Seguridad y continuidad, son dos elementos sustentadores para el proceso vincular, que tienen un tercer elemento que los une a ambos: la confianza.

Estas conductas de apego se establecen con ese tono de voz, esa caricia, ese abrazo, el beso, el tomar del brazo… Así se despierta la empatía y el regustillo interior cuando estás con esa persona determinada. Con cada persona el apego funciona de una forma determinada, aunque tenga unas bases comunes.

El objetivo fundamental del apego es sentirse seguro, contenido, en disposición de relacionarte de forma afectiva y adecuada con los demás y en seleccionar a esas figuras de apego. La primera es la que significó todo, Donald Winnicott la denominaba como “función materna”, que cumplía las tres funciones fundamentales de sostener, contener y mostrar lo nuevo. Luego van aconteciendo otras figuras con las que nos relacionamos y que organizamos con las conductas de apego. Pero no todas las personas tienen la misma categoría y John Bowlby nos enseña lo que denominó como la “jerarquía de las figuras de apego”, explicando que nuestra mente les asigna ese lugar, esa relevancia para determinadas situaciones y en determinados momentos.

El apego sostiene la estructura de nuestros vínculos y les da consistencia y sentido. Nos mantiene unidos a esas personas en el seno de esa “jerarquía” que otorga la firmeza, consistencia y fortaleza de ese vínculo. En cada dificultad retomamos ese vínculo y retornamos a quien nos sentimos vinculados y el apego funciona como regulador para abordar esa dificultad.

En ocasiones ese vínculo se rompe, lo hace por muchas circunstancias, puede ser desde una ruptura amorosa o afectiva hasta la más drástica de todas: la muerte. La reacción ante esa ruptura es lo que llamamos duelo. Por lo tanto: el duelo no es ninguna patología, sino que es una reacción normal y adaptativa de cada persona ante una situación de pérdida afectiva. Si es de cada persona supone que no todos reaccionamos igual ni incluso ante una pérdida equivalente, pe de una madre, ya que cada uno de nosotros hemos revestido la situación con nuestras especiales características de desarrollo, de personalidad y de cómo fue esa experiencia temprana que moduló el tipo de apego y, por lo tanto, de nuestro funcionamiento vincular.

El duelo se manifiesta con especiales características subjetivas tanto en la forma de presentación como en la duración del mismo, además la comprensión actual no solo se refiere a la relación con las personas, sino que incluye aquellos aspectos de la vida cotidiana que supone la expresión de nuestra propia vida y de nuestros afectos (la vivienda, los bienes materiales significativos). No obstante, existen unas tareas que debe cumplir el duelo: frente a la reacción de incredulidad inicial surge como primera tarea el aceptar la realidad de la pérdida; hemos de trabajar las emociones surgidas por el dolor de la pérdida; la tercera tarea consiste en adaptarse a un medio en el que la persona desaparecida está ausente; todo lo anterior posibilita que nos permitamos recolocar emocionalmente a lo desaparecido, al ausente y continuar viviendo nuestra vida. Estas tareas tardan un tiempo variable en poder realizarse y tienen fases de avanzar y fases de retroceso hasta que obtenemos un punto de referencia personal: cuando la persona es capaz de hablar del desaparecido sin dolor, aunque pueda permanecer cierta sensación de tristeza, pero es una tristeza diferente y constructiva, de esta suerte la persona puede volver a “invertir” sus emociones en la vida y en los vivos.

Estas tareas del duelo se alcanzan de forma variable, porque se influencian por la fase del duelo en la que nos encontramos: en la fase 1ª es el periodo de insensibilidad que acontece en momentos cercanos a la pérdida; la fase 2ª es la del anhelo, en la que parece que se desea que lo perdido, sea persona o bien de vida, retorne, tendiendo a negar la permanencia de esa pérdida, es esta fase domina la rabia en la escena relacional y emocional; en la fase 3ª acontece un sentimiento de desorganización y desesperanza, en esta fase la persona siente una gran dificultad para funcionar en su propio contexto y, por fin, en la fase 4ª se consigue que la conducta se reorganice recuperando el sentido de su vida a pesar de las pérdidas sufridas.

Cada fase permite acelerar o dificultar la realización de las tareas que hemos señalado con anterioridad, por eso la duración del proceso de duelo no es exacta, sino que tiene un tiempo variable para que la interacción cumpla su función de forma adecuada. Vuelvo a repetir: el duelo y la forma de manifestarse en forma de alteraciones del comportamiento (irritabilidad, decaimiento, enfados), o de las emociones (alteraciones de ansiedad, síntomas de la serie depresiva, llanto, alteraciones perceptivas como sensación de presencia de lo que se ha perdido), de la serie psicosomática (síntomas somáticos diversos de intensidad variable y localización diversa como dolores diversos, malas digestiones, alteración del sueño y del apetito).

Muchos de los síntomas presentes en un duelo normal pueden aparecer en trastornos depresivos, sin embargo, son entidades totalmente diferentes tanto en la clínica como en el tratamiento y en el pronóstico. Pero tampoco se puede olvidar ni menospreciar que algunas reacciones de duelo pueden conducir hacia una depresión mayor. La depresión puede servir como defensa frente al duelo, lo hace dirigiendo la rabia y el enfado contra uno mismo, con lo que evita dirigirlo hacia la persona o enseres desaparecidos. Un aspecto que diferencia a estas dos reacciones consiste que en el duelo no existe pérdida de autoestima y la culpa que se siente en el duelo se asocia con algún aspecto específico de la pérdida, mientras que en la depresión el sentimiento de culpabilidad es generalizado. Sigmund Freud lo explicó diciendo que en el duelo el mundo parece pobre y vacío, mientras en la depresión es la propia persona la que se siente pobre y vacía.

Si las fases y tareas del duelo no se desarrollan de forma adecuada aparecen diversas categorías de duelo:

1. Duelo patológico: Se siente y se percibe que no hay forma de superar los sentimientos de pérdida, permaneciendo una imposibilidad para trabajar con las tareas a desarrollar durante el duelo, no es extraño la aparición de un cuadro depresivo mayor concomitante.
2. Duelo enquistado: Domina el bloqueo en una de las fases o en una de las tareas, sin posibilidad de avanzar y de superar la pérdida.
3. Duelo prolongado: Aunque no existe una duración normal del duelo, en esta tipología las personas en duelo no acaban nunca de terminar de hacer el duelo y se prolongan todas las fases y las tareas se hacen interminables, con lo que la elaboración resulta poco menos que imposible.
4. Duelo diferido: Tras un periodo, variable de duración, aparentemente en cierta normalidad habitualmente referido a realizar tareas concretas y necesarias para la vida cotidiana (limpieza, organizar los enseres, colocar la ropa, cumplimentación de papeleo administrativo), aparecen síntomas referidos al duelo, pero de forma irregular, con cierta imprecisión y en el que las fases y las tareas del duelo se muestran como desordenadas y con intensidad variable.
5. Algunos factores determinantes del duelo: Son factores que nos ayudan a comprender las diferencias individuales en cuanto a vivencias, duración e intensidad emocional, estos factores relevantes son:

a. Identificación de lo perdido, sea persona o enseres y comprender lo que representaba para el sujeto.
b. La naturaleza del apego: fuerza del apego (refleja la intensidad de los sentimientos afectivos y la reacción emocional se incrementa proporcionalmente a la intensidad de esa relación afectiva); seguridad del apego; ambivalencia en la relación (cuando sentimientos positivos y negativos coexisten en proporción e intensidad similares, los sentimientos del duelo son más difíciles, con mezcla de rabia y culpa); conflictos con el fallecido (incluyendo la historia de los conflictos con la persona perdida, de una forma especial la existencia de violencia familiar, malos tratos o abusos sexuales).
c. Tipo de fallecimiento: Las categorías se agrupan con las siglas NASH: natural, accidente, suicidio y homicidio.; también hay que incluir el lugar donde se produjo la pérdida y la forma de producirse (esperada o inesperada y repentina); circunstancias que rodean la pérdida (p.e. atentado terrorista, accidente natural (volcán, dana), tipo de accidente de tráfico o de viaje o laboral). En todas estas características expuestas se ponen en juego sentimientos y mecanismos de defensa tales como culpa/reparación o sentimientos de impotencia.
d. Antecedentes: Saber si ha tenido otro tipo de pérdidas anteriores y cómo se ha respondido a ellas, una lista de acontecimientos vitales de cierto impacto cercana a una pérdida real, incrementa la reacción de duelo y la distorsiona hasta convertirla en disfuncional.
e. Variables de personalidad: Edad, sexo, grado de inhibición de los sentimientos, manejo de la ansiedad y forma de afrontamiento de situaciones estresantes son factores que determinan y son determinados por la estructura de personalidad del sujeto en duelo. Las personas dependientes, o las que padecen ciertos rasgos de personalidad pronunciados (p.e. rasgos narcisistas, inseguridad, inestabilidad emocional, labilidad emocional) elaboran peor los duelos y pueden pasar por momentos de verdadera dificultad a la hora de manejar las pérdidas.
f. Variables sociales: El nivel socio-económico-cultural y las características étnicas y religiosas son de gran importancia en la forma de presentarse y elaborar el duelo. De igual forma es clave evaluar el grado de apoyo social y emocional percibido, tanto en el interior de la familia como en las relaciones de amistad; se sabe que las personas que progresan menos en el duelo son aquéllas que tienen un apoyo social inadecuado o conflictivo. Tampoco hay que olvidar los posibles beneficios secundarios que se pueden conseguir ante la disfuncionalidad personal, familiar y social desencadenada por el duelo, beneficios de tipo emocional y afectivo por parte del entorno (p.e. modificaciones en niveles de vida, relacionales, soportes complementarios, algún tipo de renuncias personales o de chantajes emocionales).
g. Presencia de factores de estrés simultáneos: Tras la pérdida pueden acontecer cambios relevantes (p.e. económicos, cambios en la organización/desorganización familiar). Pero también hay que considerar los acontecimientos vitales estresantes presentes hasta con seis meses de anterioridad al momento de la pérdida.

6. Formas de presentación del duelo normal:

a. Sentimientos: Son sentimientos normales durante el duelo, solo el grado de intensidad elevado y la prolongación en el tiempo los hacen francamente disfuncionales:

• i. La tristeza es el sentimiento más frecuente, no quiere decir que se presente siempre con llanto, aunque sea la forma socialmente más aceptada de expresar la tristeza.
• ii. Enfado: resulta desconcertante y suele presentarse en los momentos inmediatos a la pérdida, por lo que es el sentimiento que puede originar más problemas en el proceso de duelo. Tiene dos tipos de componentes: frustración ante el hecho de “no haber podido hacer nada” y una cierta experiencia regresiva de rabia por el sentimiento de desamparo por lo que se ha perdido. El riesgo de suicidio aparece cuando el enfado revierte contra uno mismo, hacia el interior.
• iii. Culpa y autorreproche: suele ser irracional y se mitiga contrastándola con la realidad, remite al sentimiento de “no haber hecho todo lo posible” para evitar esa pérdida.
• iv. Ansiedad: se presenta de forma muy variable y con un gran rango de amplitud y formas de presentación (p.e. inseguridad, miedos, temores, fobias, reacciones de pánico), se origina en sentimientos tales como la creencia de no poder cuidar de sí mismos y con la sensación de incrementar la conciencia de muerte personal.
• v. Sentimientos de soledad.
• vi. Fatiga, a veces se presenta como apatía o cierta indiferencia, lo que es muy mal vivido en las personas que tienen elevados niveles de actividad mental, social o física.
• vii. Impotencia, sobre todo ante el hecho como tal de la ausencia del ser querido y de su apoyo percibido/otorgado.
• viii.  Estados de shock, es más frecuente en las pérdidas repentinas, accidentales, atentados, catástrofes naturales.
• ix. Emancipación, puede ser positivo cuando la pérdida representa una liberación por haber sido personas autoritarias y rígidas, exigentes.
• x. Alivio, por ejemplo, tras afecciones graves y de larga evolución, pero hay que tener cuidado pues se suele acompañar de fuertes sentimientos de culpa.
• xi. Insensibilidad ante tantos sentimientos que afrontar y que bloquean la capacidad de respuesta del sujeto.

b. Sensaciones físicas: Muchas veces originan consulta en servicios de urgencias. Nunca hay que dejar de explorarlas en los procesos de duelo, pues juegan un papel fundamental en el conjunto del proceso de duelo sobre todo en la infancia y la adolescencia, de hecho, en cualquier somatización de la infancia y la adolescencia hay que explorar la posible existencia de un duelo en, al menos, los 6 meses precedentes. Quejas frecuentes son: Sensación de “vacío” gástrico, opresión en el pecho con sensación de ahogo, sensación de falta de aire, debilidad muscular y astenia, cansancio fácil, sensación y vivencia de falta de energía, sequedad de boca, abdominalgias, con o sin despeños diarréicos, náuseas y vómitos, acompañados con otros síntomas vegetativos, sensación vertiginosa, alteración del sueño (pe pesadillas, insomnio de conciliación), trastornos esfinterianos, como conducta regresiva somatizada.

c. Alteraciones cognitivas:

i. Incredulidad y alarma: sobre todo si la muerte es repentina (accidental, catástrofe, atentado) suele ser el primer pensamiento.
ii. Confusión, con sensaciones de no poder ordenar los pensamientos, dificultad para concentrarse en los estudios, olvido de cosas incluso de conversaciones muy recientes.
iii. Preocupaciones excesivas, por ejemplo, del tipo de pensamientos sobre cómo recuperar a la persona o los enseres que se han perdido.
iv. Sentimiento de presencia, suele ser en los momentos posteriores a la pérdida.
v. Alucinaciones, tanto visuales como auditivas, que suelen ser experiencias ilusorias pasajeras en las semanas posteriores a la pérdida. No son pronósticas en relación al tipo de duelo que se va a desarrollar, pero no es raro que desconcierten a los familiares y a algun@s profesionales.
d. Comportamientos: se presentan con una amplia variedad e intensidad en su presentación, por ello hay que identificar los patrones comportamentales que son respuesta al duelo para no patologizar los comportamientos. El tiempo de permanencia y la intensidad de los comportamientos desviados nos darán el pronóstico de estas alteraciones.
i. Trastornos del sueño: dificultad para conciliar el sueño o despertares tempranos de madrugada, en general se corrigen solos.
ii. Trastornos alimentarios: Sea por hiporexia y rechazo de la alimentación o por hiperfagia y verdaderos atracones ansiosos, su repercusión más inmediata es la alteración del peso y la confusión con TCA.
iii. Facilidad para la distracción y falta de atención, tanto en el colegio como en el contexto familiar y más cotidiano.
iv. Aislamiento social, incluyendo la pérdida de interés por el mundo externo, sea de amistades o del mundo circundante (p.e. aficiones, deportes).
v. Sueños con actividades normales o verdaderas pesadillas.
vi. Evitar actos o sitios que pudieran recordar a la persona desaparecida. Se realizan estos comportamientos para evitar sentir dolor. Hay que tener en cuenta que no es conveniente deshacerse rápidamente de objetos de recuerdo, pues su presencia ayuda a superar el duelo, aunque su permanencia indefinida puede bloquear el desarrollo de las tareas del duelo.
vii. Buscar y llamar en voz alta a la persona desaparecida, a veces de forma ansiosa o suplicante se le solicita el retorno.
viii. Hiperactividad con desasosiego, es una inquietud psicomotriz como forma de reactividad muy frecuente en la infancia durante un largo periodo de tiempo. En la escuela puede llegar a ser molesto y confundirse con TDAH.
ix. Llanto, se sabe que el llanto es un alivio para el estrés emocional, pero se desconoce el mecanismo íntimo de este comportamiento, así como se desconoce el potencial efecto negativo de la contención del llanto.
x. Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al desaparecido, se relaciona con un cierto temor a “olvidar” a la persona ausente.
xi. Atesorar objetos del desaparecido, sobre todo se hace con la ropa o con utensilios de uso cotidiano. Lo normal es que sea transitorio y desaparezca por lisis ante la inutilidad y ciertos contenidos absurdos y desproporcionados de esos comportamientos.

7. Duelo y depresión: Muchas de los síntomas presentes en un duelo normal pueden aparecer en los trastornos depresivos, pero son entidades totalmente diferentes tanto en la clínica como en el tratamiento y en el pronóstico. Pero tampoco se puede olvidar ni menospreciar que algunas reacciones de duelo pueden conducir hacia una depresión mayor. Según algunos psicoanalistas la depresión puede servir como defensa frente al duelo, lo hace dirigiendo la rabia y el enfado contra uno mismo, con lo que evita dirigirlo hacia la persona o enseres o circunstancias de la pérdida. Tanto en duelo como en depresión se pueden encontrar síntomas como alteraciones del sueño, de la alimentación, del apetito e intensa tristeza, pero en el duelo no existe pérdida de autoestima y la culpa que se siente en el duelo se asocia con algún aspecto específico de la pérdida, mientras que en la depresión el sentimiento de culpabilidad es generalizado. Las investigaciones aportan datos acerca que cuando aparece una depresión mayor en el curso de un duelo, se trata de personas con algún trastorno o funcionamiento premórbido de la personalidad o con cursos subclínicos de alteraciones depresivas y, sobre todo, existen antecedentes familiares de algún tipo de trastorno mental.

Para abordar el duelo se precisa que los profesionales de la salud realicen una escucha activa, con comprensión y empatía. No es preciso medicar de entrada, salvo que los síntomas sean muy disfuncionales a nivel individual, en todo caso que sea en un corto periodo de tiempo.

Si es consecuencia de algún fenómeno externo (atentado, accidente natural) el trabajo en grupo suele ser la indicación más eficaz y eficiente, para lo que se necesita que los profesionales posean formación en este tipo de herramientas terapéuticas.

Se está proponiendo la creación de unidades específicas para la atención a la salud mental en las emergencias, es muy sorprendente que sin tener asegurada la atención general básica se planteen estas especificidades, no obstante, habrá que esperar a la formulación exacta y, en todo caso, será para ser analizado en otra ocasión… por ende.