Desde que se publicara la Ley General de Sanidad (LGDS) han transcurrido casi cuatro décadas, aquella ley supuso la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) que, con luces y sombras, representó un indudable avance para toda la población, aportó ilusión y fue tomando prestigio dentro y fuera de nuestras fronteras, aún con las críticas que se le han realizado.
Tres aspectos fueron fundamentales para comprender este prestigio internacional: el sistema de formación de postgraduados sanitarios o sistema MIR, la organización y planificación de la Atención Primaria (AP) y el funcionamiento de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).
De igual forma, el SNS se ha venido demostrando como un sistema eficaz, porque resolvía muchas dificultades, disponía de una amplia cartera de servicios y prestaciones terapéuticas. Además, era un sistema eficiente, puesto que con esa amplia cartera lo hacía con una inversión económica que solamente suponía en torno al 6 por ciento del PIB, mientras que países como Francia, Alemania, Netherland, Suecia, Reino Unido invertían tasas cercanas al 10 por ciento y USA lo triplicaba con tasas superiores al 18 por ciento de su PIB.
Por fin, el SNS se comportaba como un sistema efectivo, puesto que había un suficiente grado de satisfacción tanto en los usuarios de los servicios (clientes externos) como en los profesionales que prestaban la atención (clientes internos).
La
pandemia de la Covid-19 fue una prueba de fuego para el SNS, poniendo en evidencia la vulnerabilidad del sistema ante las emergencias sanitarias, sobre todo ante la magnitud y virulencia en la manifestación de esta pandemia o sindemia. La pandemia “rompió las costuras”, que ya estaban previamente tensas, del SNS obligando a un replanteamiento dirigido a analizar su funcionamiento para restañar esas dificultades fundamentales.
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"La pandemia de la Covid-19 fue una prueba de fuego para el SNS, poniendo en evidencia la vulnerabilidad del sistema ante las emergencias sanitarias"
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La renovación del SNS constituye una necesidad perentoria en el momento actual. La crisis de 2011 fue el inicio del declive manifiesto del SNS, pues a partir del triunfo electoral de la derecha los recortes afectaron directamente a la sanidad, unos recortes durísimos tanto en la atención primaria (AP) como a la atención especializada (AE) y en la totalidad de los estamentos profesionales sanitarios. En estas precarias condiciones, la llegada de la pandemia arrasó con la inestable estabilidad del sistema, valga la paradoja, poniendo en evidencia las vulnerabilidades tanto organizativas como funcionales, al menos tal y como estaba estructurado el SNS, a pesar de sus indudables avances.
En el mes de marzo de 2020, en pleno confinamiento, el Presidente del Gobierno (PG), aseguró en sede parlamentaria que una vez superada la pandemia se realizaría un libro blanco de la sanidad, habida cuenta de lo que había evidenciado la pandemia. El Parlamento elaboró una serie de orientaciones para superar la situación en el Plan de recuperación y resiliencia y que gozaron de un amplio consenso.
La salida de la sanidad de esta crisis acumulada necesita acciones decididas e inmediatas a diversos niveles, si bien es cierto que se han formulado en reiteradas ocasiones, no es menos cierto que se precisa realizarlo con una oferta de eficacia fundamental: la necesidad de un pacto de estado por la sanidad. Se intentará realizar una exposición desde la perspectiva de un observador continuado durante 48 años del sector sanitario, se van a referir las líneas fuerza que se contemplarían en este pacto de estado.
En primer lugar, está la
renovación organizativa y planificadora del SNS, incorporando las novedades más relevantes para la organización de sistemas complejos, como es la sanidad, para conseguirlo se propone un modelo de organización interesante y versátil: el modelo de corporación para el SNS.
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"La salida de la sanidad de esta crisis acumulada necesita acciones decididas e inmediatas a diversos niveles"
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La salida de la crisis sanitaria, desencadenada por el covid-19, detectaba dos posiciones: la primera pretende realizar una revisión a fondo de la LGS e incluso promulgar una nueva, en la segunda están, los que piensan en re-centralizar la gestión porque la descentralización se ha demostrado ineficaz e ineficiente, según este grupo. Frente a estas dos posturas, se propone una tercera vía que, respetando el actual modelo descentralizado, refuerce una visión compartida y conjunta: la organización de la estructura del sistema público en forma de corporación, desarrollado en un artículo previo en conjunto con Faustino Blanco.
Las organizaciones corporativas son sistemas sociales que, sobre la base de ciertos valores compartidos, desarrollan actividades que tienden al logro de objetivos comunes. Las organizaciones corporativas están siempre integradas por individuos o por grupos de personas que trabajan de manera coordinada, aunque tengan sus lugares de trabajo muy distantes entre sí. Una corporación es una compañía, un grupo de personas o una organización, autorizada para operar como una sola entidad y pensada para crear valor en su conjunto.
Características de la futura corporación sanitaria:
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Principios rectores, son los elementos de referencia que nunca deben ser perdidos de vista: LGS y las Leyes de los Servicios de Salud de las comunidades autónomas (CCAA).
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La organización del trabajo consiste en potenciar las capacidades de cada integrante y trabajar mancomunadamente, siendo preciso definir los roles y las responsabilidades para cada parte integrante de la organización.
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Perdurar en el tiempo, que quiere decir que supera un objetivo puntual, ya que hay acciones que deben sostenerse a lo largo del tiempo para crear conciencia y provocar un cambio de fondo.
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La Corporación, como organización dinámica, incluye en su cultura los ajustes para adaptarse a una realidad compleja y cambiante, como es la que caracteriza a este tiempo. Así lo hace formulando las estrategias sanitarias (AP, salud mental, hospitales, salud pública, investigación, innovación, conocimiento o logística; entre otras).
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En su seno incorpora diversos niveles de complejidad: en lo asistencial se encuentra la AP, y AE, diversas técnicas médicas o quirúrgicas, de complejidad diversa (gabinetes de diagnóstico, cirugía laparoscópica, técnicas robotizadas, la cirugía por aparatos, o las técnicas quirúrgicas oncológicas, los trasplantes), las metodologías de la investigación clínica y traslacional, la medicina personalizada o de precisión.
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Las corporaciones son sistemas sociales, por lo que deben existir personas que determinen cuáles van a ser las tareas que se van a desarrollar, y cuáles serán los mecanismos de evaluación y control, designando a quienes serán los encargados de efectuar esa evaluación o de desarrollar cada tipo de trabajo. Una buena estrategia en la política de Recursos humanos (RRHH) es una condición muy precisa y recomendable.
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Pueden adoptar personalidad jurídica, por lo que deben quedar bien delimitados sus objetivos, derechos y obligaciones como institución frente a cada parte y ante los ciudadanos, por lo que la corporación puede ser representada tanto judicial como extrajudicialmente.
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El tipo de organización debe ser conocido y funcional. El SNS es una entidad estatal y organizada por los servicios de las comunidades autónomas (CCAA) en cuya organización, existen una serie de niveles de responsabilidad compartida.
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Dispone en su seno de distintos recursos: recursos humanos (profesionales y técnicos de variada titulación y elevada cualificación profesional), recursos materiales (hospitales, centros de salud, agencias especializadas y centros de investigación, edificios administrativos, dotación de alta tecnología y de muy variada complejidad) y recursos financieros (dependientes de los PGE y de CC. AA.).
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Se ajusta a diferentes modelos de organización funcional: lineal (existe un principio de mando, con una jerarquía de la organización sanitaria, en un doble sentido el administrativo y el asistencial); funcional (responde al principio de especialización de las funciones o tareas con líneas directas de comunicación, la político-administrativa y la científico-técnica y asistencial, y posee unos instrumentos legislativos como son el estatuto marco o la LOPS); línea-staff (órganos operativos o de línea y también existen órganos de apoyo o asesorías (como podría ser el Consejo Asesor) y por comités (no constituye un órgano fijo de la estructura organizacional, pudiendo asumir formas variadas o funcionar en diversos períodos para temas concretos (por ejemplo el Consejo Nacional de Especialidades y cada una de las Comisiones Nacionales de cada especialidad).
Misión: la corporación SNS España es un sistema donde se integra el conjunto de la política y de los servicios sanitarios de gestión pública, cuyo fin es trabajar y abordar el nivel de salud del conjunto de la población, satisfaciendo sus necesidades y expectativas mediante la prestación de servicios sanitarios generales y especializados. Para conseguirlo se asumen como guías de actuación: la implicación y el crecimiento profesional de las personas que trabajan en la corporación del SNS España; la eficiencia y el equilibrio financiero en su actuación estratégica y la mejora global del sistema sanitario, que se conseguirá generando una razonable economía de escala, mediante la cooperación entre los componentes para el desarrollo de soluciones globalmente innovadoras en el contexto de las organizaciones comunitarias e internacionales.
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"Se quiere ser un SNS excelente, en permanente crecimiento profesional y técnico"
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Visión: se quiere ser un SNS excelente, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad a la que presta sus servicios, las personas que lo componen y especialmente sus clientes.
Valores: En la corporación SNS de España se trabaja para la población en general del Estado; el sistema se mantiene en las relaciones interpersonales, el respeto mutuo (representatividad), intentando desarrollar un buen trabajo en equipo (colaboración); realizando una comunicación abierta centrándose en los resultados; y fomentando un sentido de pertenencia y la obtención de acuerdos por consenso (máxima eficacia). El SNS debe ser flexible en su organización y en la oferta de servicios. Dado que se dirige a la calidad total y excelencia, incorporando el más alto nivel tecnológico; debe constituirse en una institución de referencia con vocación de irradiar conocimiento de forma cooperativa y complementaria en esa referencia estatal. Establece un compromiso con las más altas funciones docentes de formación de profesionales diversos, potenciando la investigación de excelencia como un elemento de referencia y se promueve como potencial factoría en el campo de I+D+i para generar el mejor capital productivo y valor añadido en el desarrollo de la economía del conocimiento (calidad e innovación). Por fin debe ser respetuosa en su misión con el entorno y promover un medio ambiente sostenible a largo plazo
A nivel organizativo se puede señalar la sugerencia siguiente, donde se respete las particularidades que dependen de la CCAA y se reconozca la función de planificación y coordinación general al Ministerio de Sanidad:
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Nivel central, se responsabiliza de los procesos estratégicos y de la implementación de dichos procesos, lo que comporta: el diseño de las estrategias de salud, el modelo de gestión de la estrategia integrada en los servicios de salud, la gestión del conocimiento y la normalización. Se responsabiliza de los procesos de acreditación de centros de referencia, las Estrategias de calidad, la evaluación de los resultados del SNS, la política de I+D+i y el importante y clave diseño de los Sistemas de Información del conjunto del SNS. Se responsabiliza, también, de los procesos críticos de soporte en las tareas de optimización de recursos, lo que comprende: la central de compras e ingeniería de estructuras; la evaluación de tecnologías. En el campo de los recursos humanos: los sistemas de gestión de competencias, la necesaria homogeneización y agilización de los sistemas de selección de personal.
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Nivel CCAA: Órganos de Dirección: • Unipersonal: director general del Servicio de Salud. • Consejo de administración en la CC. AA., el que se determine en la legislación de cada una de las CC. AA. Procesos operativos: • Gestión de los procesos operativos o esenciales: salud pública, asistencia sanitaria, docencia e investigación. • Se llevará a cabo mediante los siguientes criterios: Estrategia geográfica, responsabilidad sobre la gestión de los recursos y los resultados. Procesos de soporte: Los procesos de carácter crítico serán definidos por el nivel central, tal como se ha descrito con anterioridad; en el ámbito autonómico se podrían crear, para la gestión de los procesos operativos, servicios compartidos que darán servicio a todas las unidades operativas de cada CC. AA.
Existen dos características complementarias: que la comunicación sea transparente y realizada con agilidad y eficacia para trasmitir los posibles cambios, los mensajes en los momentos críticos y las novedades que se pudieren generar; la última característica se refiere al trabajo en equipo, como mecanismo de integración del esfuerzo conjunto y del reconocimiento hacia el conjunto de los implicados en cada momento y en cada situación
La organización y entidad corporativa consigue, según lo expresado, tres objetivos fundamentales: En primer lugar, un cambio efectivo y real de la cultura funcional y gestora de la organización sanitaria; en segundo lugar, consigue estimular el sentido de pertenencia a todos los niveles de la organización y, por fin, clarifica la toma de decisiones, desde el marco general de referencia al desarrollo concreto por parte de las CCAA, reforzando la organización corporativa y el liderazgo en el conjunto de la organización.
El segundo capítulo fundamental para el posible pacto de estado sería lo referente a los RRHH, que tiene un apartado específico y fundamental, sobre todo porque es un capítulo que, históricamente, ha representado una carencia del SNS.
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"Es preciso saber integrar las nuevas titulaciones en el campo sanitario y poder ser flexibles con dicha integración, superando el marco de los posibles enfrentamientos entre los profesionales"
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En este apartado se debe consignar la formación con un nuevo perfil, tanto en el pregrado, como en el postgrado y una adecuada programación para la formación continuada, lejos de las pretensiones de la industria farmacéutica y donde se incluya la posible recertificación de los profesionales, tal y como contempla la
Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS). De igual forma es preciso saber integrar las nuevas titulaciones en el campo sanitario y poder ser flexibles con dicha integración, superando el marco de los posibles enfrentamientos entre los profesionales y las diferentes titulaciones, peligro que se detecta en el momento actual.
En el caso de los MIR (acepción general del sistema formativo de gran calidad para los futuros especialistas de todas las titulaciones sanitarias) es fundamental una revisión y actualización del sistema en su conjunto, incluyendo la selección, los programas formativos que incluyan las competencias mínimas de cada especialidad y se especifique que es un sistema formativo exclusivamente realizado desde los servicios públicos, con la adecuada supervisión y evaluación realizada por auditorías exigentes, con el fin de cumplir las exigencias adecuadas.
La actividad asistencial: debe superar el mero asistencialismo, para incorporar ámbitos relativos a la formación y la investigación, tanto básica como clínica, tanto epidemiológica como actividades comunitarias. La dotación de plazas debiera responder a razones de planificación asistencial, abandonando las presiones asistenciales concretas (p.e. la creación de redes asistenciales paralelas ante situaciones de presión social o de emergencia sanitaria) y, en muchas ocasiones, a la relación entre las jefaturas y los gerentes de turno.
Las convocatorias de plazas no pueden dilatarse en el tiempo, pues se crea un equívoco en el que muchos profesionales interinos tienden a creer que la plaza es “suya”, es una “propiedad privada”. Retomar las convocatorias permanentes es un tema de capital importancia que evitaría la transitoriedad de las contrataciones y la interinidad tan perniciosa de los profesionales.
Un punto clave consiste que
en el SNS existen muy pocas posibilidades de progresión profesional, pues mayoritariamente se finaliza la vida profesional en el mismo lugar en que se inició, esta situación conforma una rutina y una dejación que favorece el “síndrome del profesional quemado o de desgaste profesional” (burnout), con todas sus consecuencias, incluidas los fenómenos de “acoso profesional” (mobbing).
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"En el SNS existen muy pocas posibilidades de progresión profesional, pues mayoritariamente se finaliza la vida profesional en el mismo lugar en que se inició"
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Las investigaciones que relacionan estas dos situaciones ponen en evidencia la interacción entre ambas, siendo el sistema sanitario y la universidad, ambas en gestión pública, donde se dan con mayor frecuencia. Gran responsabilidad a la hora de prevenir cualquier evolución perniciosa, pues estos procesos inciden directamente en la deficiente eficiencia y en la baja efectividad en la prestación de los servicios.
Se va a enunciar solamente el próximo punto del posible pacto: la necesidad de la actualización tecnológica en los servicios asistenciales y la inclusión de la digitalización en el SNS y en su práctica habitual. La pandemia ha evidenciado la importancia de la investigación, revisar la dotación presupuestaria para la investigación y actualizar, periódicamente, las áreas prioritarias de investigación, sobrepasando los ensayos clínicos son tareas fundamentales, sobre todo si consideramos la investigación como un verdadero servicio público.
Determinar, formular, implementar, desarrollar y evaluar las estrategias fundamentales para el SNS, sobre todo lo relativo a la AP, la SM y los nuevos crónicos, sin olvidar la atención a la infancia, incluir la perspectiva de género y a la tercera edad.
Fundamental para todo este pacto es tener la suficiencia financiera asegurada, intentando que se alcance cifras en torno al 7-7,5 por ciento del PIB. Los presupuestos de sanidad no son un mero gasto, sino que son una inversión porque recupera a las personas que producen con su trabajo, porque los profesionales sanitarios son de elevada capacitación y formación, porque estimulan inversiones en desarrollos I+D+i de elevada tecnología tanto aplicable para la sanidad como para otros sectores y porque favorece la incorporación y desarrollo de estimular la cohesión social y territorial.
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"Los presupuestos de sanidad no son un mero gasto, sino que son una inversión porque recupera a las personas que producen con su trabajo"
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Estos temas se deben completar con las
relaciones público-privado, no siempre han resultado fáciles y en buena medida se han visto como excluyentes, sobre todo porque las políticas de los gobiernos conservadores primaban los acuerdos vía convenios con la
asistencia sanitaria de gestión privada, en detrimento de la gestión sanitaria pública, tal como se sufrió en el periodo 2011-2017 y como acontece en algunas CCAA, como es el caso de la Comunidad de Madrid.
El sector privado está sugiriendo que quiere formar parte del sistema MIR y formar especialistas, este es un sector que se ha de preservar desde la administración pública y preservar la totalidad del sistema MIR para que no sea parasitado por el sector privado. En todo caso, el sector privado podría ser objeto de una acreditación parcial, cumpliendo los requisitos formulados y siempre que su aportación fuera de forma complementaria para el cumplimiento del programa y cumpliera escrupulosamente los criterios y estándares de calidad para optar a la acreditación docente. No se puede tolerar que el sector privado transforme a los MIR exclusivamente en mano de obra barata.
Lo dicho para los MIR se puede hacerse extensivo al conjunto de la gestión sanitaria. El sector privado no está para suplir funciones ni para ocupar el espacio que por ley y racionalidad le corresponde al sector público en la sanidad. La aportación del sector privado, al menos hasta la actualidad, ha sido francamente mejorable y precisaría otro concepto más integral y un funcionamiento en equipo y con una orientación asistencial, pero también en otros aspectos de prevención y promoción de salud, aparte de la delimitación territorial y de población, facilitando los datos de sus intervenciones realizadas. En otras palabras, no hay subsidiaridad de la gestión sanitaria pública hacia la gestión sanitaria privada, la autoridad sanitaria corresponde a la gestión pública, de forma inequívoca, así como la planificación y la priorización de las acciones y programas. La complementariedad se construye por las acciones concretas y el respeto al lugar de cada uno y no a la búsqueda y presión por la suplantación de las funciones, lo fácil para la gestión privada y lo complejo para lo público es una opción que no se debiera contemplar.
Atender a la población implica la no selección ni de personas ni de patologías, ese principio es el que fundamenta la colaboración público- privada. No puede ser solo una cuestión económica ni un “yacimiento de negocio” como explicó, de forma gráfica, un consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid hace unos años.
En el SNS debe primar la solidaridad como valor fundamental, donde se integre la atención a los sectores más vulnerables de la sociedad.
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"En el SNS debe primar la solidaridad como valor fundamental, donde se integre la atención a los sectores más vulnerables de la sociedad"
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El pacto estatal por la sanidad es algo deseable con un objetivo fundamental: reformular el SNS para fortalecerlo y conseguir acciones complementarias entre todos los sectores implicados. Incluir los determinantes de salud en la gestión sanitaria y en el marco asistencial es algo absolutamente fundamental para que ese pacto pudiera ser eficaz y se pueda desarrollar. Si no se realiza con sensatez y rigor por nuestra parte, otros pueden venir que lo impondrán sin nosotros o, lo que podría ser más probable, lo harán contra nosotros, parafraseando a Antonio Machado.
Decía Bertrand Russell que “gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se debe a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas”, así que entre todos ponemos a todo lo anterior un “quizá".
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