De la salud mental, de los determinantes de salud y de la Comisionada de Salud Mental

En ocasiones se pone de moda, bueno se actualiza, algún concepto, luego ese concepto se reitera por muchas personas en múltiples sitios y con varias acepciones, parece que todo vale y todo sirve en ese concepto “tan actual”. Otra característica importante consiste en que todas aquellas personas que nombran el concepto lo hacen, de tal suerte y manera, que lo trasmiten como si todos ellos hicieran su uso con el mismo significado o, lo que es peor, intentan asignarlo un significado unívoco amparado con el manto sacralizado de “la evidencia académica” que no científica. Este articulista piensa que algo parecido viene pasando, en el campo de la salud mental (SM), con conceptos tales como la resiliencia o con los determinantes sociales de salud.

La Comisionada de Salud Mental del Gobierno de España había creado una gran expectativa por las funciones asignadas y las posibilidades de desarrollo que podía tener. Había hecho algunas declaraciones que se mantenían en el límite de lo correcto para varios sectores. Recientemente ha tenido una comparecencia en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados y su intervención ha originado una verdadera catarata de opiniones encontradas en grupos profesionales diversos, de uno al otro confín ideológico, y el silencio, al parecer preocupado, de algunos otros sectores.

Con responsabilidades político-administrativas, cuando se opina sobre temas científico-técnicos, parece pertinente y adecuado responder sobre bases fundadas en la evidencia científica y debatir desde esos contenidos, sea para apoyarse o para rebatir esos contenidos abriendo el debate, realizando preguntas inteligentes e incisivas, pero realizar afirmaciones rotundas en temas que se encuentran en debate y/o investigación es un riesgo para quien así se comporta.

Desde que en 1974 Lalonde definiera el concepto de determinantes de la salud y publicara el impacto de ellos ante un problema de salud, las publicaciones han oscilado entre la repetición o la negación del poder de esa elaboración conceptual. Para Lalonde el impacto en la salud de esos determinantes se repartía en un 40% para los factores dependientes de los estilos de vida (el confinamiento en la pandemia; alimentación (desnutrición, obesidad, TCA); sedentarismo y ejercicio físico; conductas autolíticas; conductas adictivas ( incluyendo la adicción a las TIC); violencia en la sociedad (incluida la sexual y la realizada en grupo); el estrés y sus patologías; el teletrabajo parental; ocio (ludopatías, las salas de juego, juego por internet, el ocio, la cultura); condición de la escolaridad; la pobreza y la marginación (especial atención a la infancia); coordinación socio-sanitaria). El 30% para los factores genéticos y biológicos (riesgo, vulnerabilidad y resiliencia; la transmisión de la covid: cepas y vacunas; otras afecciones prexistentes; factores biológicos no infecciosos (contaminación, alergias, …); los tratamientos farmacológicos; la ética terapéutica y los derechos de pacientes; la genética: la herencia y la epigenética). Un 10% para los factores dependientes de la acción del sistema sanitario (existencia de trastornos previos; SM (organización, dispositivos, cronicidad, infancia y adolescencia); recursos humanos: dotación, formación, distribución en el territorio; relación público-privado (sustitución); relación Atención Primaria (AP) con Atención Especializada (AE); la A.P.: crisis e infradotación). Según el estudio español ENSE, que reproducía los porcentajes, el impacto de los factores ligados con el medio ambiente, a los que Lalonde asignaba un 20% de impacto, tenían dos subgrupos de relevancia: ambiente socio-cultural tenía un valor del 15% (la realización de botellones y otras convocatorias; uso de las TIC; conductas adictivas: las viejas con sustancias de abuso y las nuevas adicciones sin sustancia o adicciones comportamentales (ciberadicción en infancia y adolescencia); las conductas sexuales; fracaso escolar (impacto en comportamiento y estilos de vida); acoso y ciberacoso en infancia y adolescencia; machismo y actitudes LGBTIfóbicas; maltrato a la infancia y su prevención; orientación e identidad sexual; calidad y ética asistenciales). El 5% restante se corresponde con el ambiente físico circundante (distancia social; espacios abiertos vs cerrados (ocio, botellones); ventilación natural; uso de mascarillas y lavado de manos durante la pandemia; las normas en los diferentes barrios: el famoso “código postal”; vivienda y sus características de ubicación y dimensiones; el barrio; existencia de dotaciones sociales y sanitarias, y el mantenimiento de los dispositivos sanitarios y sociales).

En el campo de la SM ha costado un poco incluir la definición de estos determinantes, quizá porque eran más inespecíficos o etéreos en algunos aspectos y el componente científico-técnico costaba más incluirlo. Algunos habíamos publicado sobre el tema, pero a título de formular el tema e incrementar la sensibilidad por contemplar este proceso de reflexión. Hace escasas semanas, Ander Retolaza acaba de publicar, en la editorial de la AEN, un libro sobre los determinantes sociales en la SM que, al menos en los compases a mitad de lectura, tiene muchísimo interés y comporta un esfuerzo enorme de sistematización y ordenación del debate. 

Estos determinantes son factores descriptivos, pero no son exclusivos para la SM ni para un tipo de alteración mental predeterminada. Estos factores actúan sobre un sujeto en unas condiciones dadas, en base a la interacción existente entre la vulnerabilidad (características psicobiológicas, genotipo incluyendo el “factor terreno» como decía Ajuriaguerra, el temperamento y las conductas de apego) y los factores de riesgo (características psicosociales, fenotipo, “entornotipo” (Sameroff & Emde), carácter, proceso de vinculación). La interacción entre vulnerabilidad y riesgo actúa con un efecto de modulación o moldeamiento, definido por lo genético (heredabilidad de los procesos, la penetrancia génica de cada proceso y la relación entre lo cualitativo versus cuantitativo en cada proceso) en su relación con el entorno, la epigenética, que condiciona dos posibilidades muy importantes la forma de expresión del problema (patoplastia) y la evolución hacia la cronicidad.

De la interacción de factores de vulnerabilidad y riesgo, se obtiene un equilibrio (homeostasis) que permite tener salud, evolucionar y resolver conflictos. Pero la aparición de un factor desencadenante (consumo de sustancias, estrés agudo) pueden dar lugar al desencadenamiento de un trastorno adaptativo o a un trastorno mental franco. Pero en ocasiones tenenos unas circunstancias como las descritas con anterioridad, pero no aparece el trastorno, esta circunstancia se denomina como “resiliencia” o resistencia, que también tiene dos components claros como son los factores genéticos y su interacción con los factores del entorno, así fue conceptualizado por el Prof. M. Rutter (1984), para ser utilizado en el campo de la SM, al definirla como la capacidad que tiene una persona para continuar con su vida normal y estable, a pesar de situaciones adversas y que en 1992 completa y matiza como el conjunto de procesos mentales que posibilitan tener una vida sana en un medio insano.

Se admite que a la resiliencia contribuye la interacción de factores individuales, familiares y sociales, entre los que se destaca una acción precoz y coherente desde la infancia. Se precisa unos niveles y habilidades cognitivas e intelectuales mínimas en la persona individual. En el seno de la familia se destaca el desarrollo de una parentalidad no autoritaria pero firme y con límites adecuados y todo en una estructura familiar razonablemente funcional. En la comunidad se precisa una escuela eficaz, un buen desarrollo de salud pública y unos niveles altos de seguridad pública.

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"Seamos humildes y que se extraigan conclusiones adecuadas a la realidad compleja de los padecimientos mentales y que no se constituya en un campo de batalla tan inadecuado como el tema que pretende solucionar"

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El conocimiento de lo expresado con anterioridad ayuda a la comprensión de la causalidad en SM y, por lo tanto, contribuye de forma fundamental en el diseño de la intervención terapéutica ante los problemas mentales. Para comprenderlo se debe tener claro el concepto de causalidad en SM, esa causalidad no es solo una causa lineal causa-efecto, sino que precisa el conocimiento de los factores causales que identificamos, como profesionales, en cada caso concreto. El modelo bio-psico-social de Engel descarta el dualismo cuerpo-mente y la causalidad lineal, frente a ello propone la interacción de los factores para comprender la globalidad en su conjunto.

En esa comprensión global influye la identificación de factores concretos a varios niveles: los Factores predisponentes son la base para que puedan aparecer los trastornos (factores genéticos, gestación y parto, relaciones parentales, apego y vínculo, afectividad, personalidad). Los Factores precipitantes, se refieren a los acontecimientos delimitados con anterioridad a la aparición del trastorno establecido (acontecimientos vitales estresantes: separaciones afectivas, duelo, cambios vitales u hormonales). Una vez establecida la respuesta humana aparecen los Factores de mantenimiento, que se refieren a las condiciones personales y de contexto que actúan en el presente (crisis económica, problemas laborales, dificultades sociales). Por fin, es importante identificar los Factores protectores del contexto social o de fortaleza psicológica (resiliencia, soporte social).

Frente a todo lo anterior es preciso señalar la posible vía de salida: una adecuada y actualizada línea formativa en SM, tanto a nivel de pregrado como de postgrado y en la formación de especialistas.

Simultáneamente aparecen dos elementos de sumo interés y que deben ser considerados como factores determinantes: el sistema de clasificación DSM en su versión 5 TR y, en segundo lugar, la actualización de nuevos tratamientos farmacológicos con menos efectos secundarios, hipotéticamente, y con un coste económico muy superior.

En relación con el primer factor: los sistemas de clasificación sucesivos de la serie DSM originan un mayor nivel de concordancia diagnóstica entre los profesionales, pero se ha perdido la comprensión psicopatológica de los procesos, con lo que se ha buscado, fundamentalmente, concordancias sintomáticas sin el hilvanado correspondiente de los mecanismos psicopatológicos en la comprensión de la estructura de esos procesos. Se da la peculiaridad que ha habido que crear un constructo teórico: la co-morbilidad; este constructo aporta un falso contenido científico, porque existen trabajos de investigación que nos dicen que con los mismos síntomas se puede cumplir criterios en 2-3 categorías del DSM, este hecho hace crisis con el constructo científico de la serie DSM, poniendo en evidencia que con criterios de psiquiatría basada en datos el sistema DSM es un documento de consenso de profesionales, por lo tanto el nivel de evidencia es muy bajo: grupo C-D de David Sackett.

Los avances en la psicofarmacología han sido muy importantes y la presión de la industria farmacéutica sobre los profesionales ha sido muy relevante, hasta el nivel de ocupar un lugar preferente en la formación continuada de los profesionales incidiendo, de forma selectiva, sobre los MIR de psiquiatría. Al éxito de estos tratamientos ha contribuido que se consiguió disminuir buen número de efectos secundarios de los neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos, aunque disminuir no significa eliminar.

El efecto inmediato de estos dos factores referidos, ha tenido impacto en la disminución patente en la formación psicoterapéutica de los MIR de psiquiatría, con lo que se derivaba al campo de la psicología, con el efecto lateral de incremento del corporativismo, y, en segundo lugar, que España se sitúe a la cabeza del consumo de psicofármacos. Mientras el número de Psiquiatras y Psicólogos en el SNS es escaso de acuerdo a los programas que se pretenden desarrollar y a la cobertura profesional para esos programas. Nuevo factor para incrementar el corporativismo en los servicios de salud mental.

Allen Frances, ex coordinador del DSM, nos avisa: “cada vez que hay un aumento muy rápido en un diagnóstico concreto (pe TEA, TDAH) significa que detrás hay una moda pasajera. Esto no significa que la gente esté más enferma. No hay más autistas que los que había hace 20 años. Está siendo diagnosticado cincuenta veces más frecuentemente porque los criterios cambiaron y se consiguen más servicios escolares con un diagnóstico de autismo o de hiperactividad. Las personas son iguales, pero los hábitos diagnósticos son muy cambiantes”.

Joanna Moncrieff nos señala que “el concepto de enfermedad mental tiene un rol estratégico en las sociedades modernas, por lo tanto, permite ciertas actividades contenciosas a oscurecer su naturaleza política y desviar la atención de las caidas del sistema económico subyacente. Así, el análisis sugiere que la visión exclusivamente médica de los trastornos mentales está impulsada por imperativos políticos más que por la ciencia y revela la necesidad de un sistema que sea más transparente y democrático”.

Niall McLaren lanza un reto clave, “el modelo biomédico, que se centra predominantemente en el diagnóstico, la medicación y la reducción de los síntomas, prevalece en todos los sistemas de salud mental existentes. Como resultado, los determinantes sociales que impactan la salud mental de las personas a menudo no se tienen en cuenta…”. De aquí se obtienen dos conclusiones: La psiquiatría actual infringe de manera rutinaria y sistemática prácticamente todas las leyes y tratados sobre derechos humanos sancionados internacionalmente, sin ninguna justificación científica; y, en segundo lugar, aparte de los psiquiatras, el mundo se está alejando de la idea de que, cuando se trata de personas con problemas mentales, las formas y estándares de tratamiento de hace cien años están bien. Este trabajo de McLaren está fundamentado en un informe de WHO y la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OHCHR) de este mismo año y que concluye que la psiquiatría institucional no cederá de buen grado, basta con mirar a los editores de revistas: ni siquiera quieren saber que existen la OMS o el OHCHR.

Estos razonamientos precedentes cuestionan el proceso diagnóstico, sobre el que se sustenta el diseño de la intervención terapéutica. Efectivamente, el uso masivo del sistema DSM para la formación clínica es una transformación, sin duda perversa, de un instrumento de recogida de información estadística (no se debe olvidar que la S proviene de la palabra inglesa Statistical), hasta transformarlo en el texto de cabecera para la supuesta comprensión clínica y de formación básica de MIR. EIR y PIR, por añadidura.

Los diagnósticos clínicos se transforman en una recopilación de síntomas y, según su número, se incluye en esta o aquella categoría diagnóstica, en muchas ocasiones, según “la moda” circundante siguiendo a Allen Frances, o bien se formula un diagnóstico de co-morbilidad. Un ejemplo claro: el caso del autismo infantil, que tiene dificultades en la comunicación interpersonal, en los procesos de aprendizaje y de resociabilización y que apenas atiende al mundo circundante y en muchas ocasiones reacciona de forma inadecuada de forma comportamental o sin poder permanecer quieto ante determinados estímulos; ante esta situación la gran mayoría de los profesionales harían un diagnóstico de Autismo co-mórbido con TDAH, confundiendo niveles de comprensión psicopatológica y síntomas de expresión ante determinados estímulos en una etapa de desarrollo específica, ello comporta una prescripción farmacológica, la mayor parte de las veces inadecuada, cuanto menos.

Quiero creer que la Comisionada de Salud Mental se refería a situaciones similares, pero siendo importante el compromiso de reconocer este tipo de situaciones, no es menos cierto que lo hizo de forma superficial y adoleciendo de contenidos de simplificación, reduccionismo e inadecuación similares a los que pretendía criticar, de forma legítima.

Pensar de entrada en la prescripción farmacológica no deja de ser una opción reduccionista, para evitar esta simplificación hace unos 40 años Hollister elaboró unos criterios para la prescripción de psicofármacos en la infancia y la adolescencia y que, a pesar del tiempo transcurrido, tienen toda su vigencia y por extensión puede aplicarse al conjunto de la demanda en SM.

Introducir los parámetros de los determinantes de SM en la evaluación clínica permite una mejor comprensión del proceso clínico que se nos presenta. Diseñar una intervención terapéutica es complejo, pero además de la intervención individualizada debe plantearse, tal como señala José Bleger, los niveles familiares, grupales y comunitarios. Ninguno, por sí mismo es exclusivo ni excluyente, pero tiene y adquiere la categoría de tratamientos complementarios. Este tipo de abordajes va dirigido a los determinantes de salud, interviniendo sobre las causalidades precipitantes o de mantenimiento, con la finalidad de reforzar los factores de protección. No se puede pretender que estos tratamientos complementarios deben erigirse en una prioridad terapéutica, ni siquiera en una exclusividad, como tales tratamientos complementarios lo son en base a la fundamental intervención que se desarrolla hacia el sujeto que padece la clínica, sea en intervención farmacológica o psicoterapéutica o la más ideal del tratamiento integrado.

Intentar señalar los datos secundarios y la forma de abordarlos con tratamientos complementarios tiene su importancia y denota sensibilidad, pero no se puede confundir procesos causales con etiología, ni tratamientos complementarios con tratamiento básico. La evidencia científica aborda la totalidad de las situaciones clínicas, hacerlo de forma parcial o excluyente no es una opción científica, sea esta parcialidad en uno u otro sentido.

Si la intervención de la Comisionada de SM fue reduccionista y parcial, fue sesgada e inadecuada, no es menos cierto que la mayoría de los que han aprovechado esta desafortunada intervención, para atacarla e intentar descalificarla han obrado en similar manera y, estructuralmente, se han comportado tan parciales y sesgados, tan simplistas y reduccionistas como a quien han pretendido atacar. Seamos humildes y que se extraigan conclusiones adecuadas a la realidad compleja de los padecimientos mentales y que no se constituya en un campo de batalla tan inadecuado como el tema que pretende solucionar.

No olvidemos todos y todas que, como decía Platón: “El hombre sabio querrá estar siempre con el que es mejor que él”, desafortunadamente hay quien prefiere controlar y dominar a los que considera inferiores…