Lo que ha traído la Covid-19 para quedarse en los centros de Atención Primaria

La pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 irrumpió abruptamente en la cotidianeidad de todos los centros de salud y consultorios de la red de Atención Primaria (AP) española a partir del fin de semana del 7 y 8 de marzo del presente año 2020 (un fin de semana mediáticamente muy famoso por la celebración de un multitudinario evento reivindicativo de gran carga política e ideológica), aunque, previamente a esas fechas, ya habían aparecido en nuestro país, desde los últimos días del mes de enero, algunos casos de lo que se había denominado Covid-19, al tiempo que se negaba la existencia de un problema de Salud Pública y se competía en los medios de comunicación para ver qué comunidad autónoma, primero, y posteriormente, qué provincia española, era la última en confirmar la presencia de su primer caso de aquella nueva infección desconocida, que habíamos importado del exterior.

Era invierno, época de nuestra particular y conocida epidemia anual de la gripe estacional, y desde finales de enero hubo pacientes (ciudadanos o residentes de este país) que, de forma rápidamente progresiva, comenzaron a consultar en Servicios de Urgencias por la aparición de episodios sintomáticos de inicio súbito, semejantes a una gripe, pero que ya se decía que no eran debidos al virus influenza, al tiempo que los clínicos se afanaban en buscar la existencia de un contacto epidemiológico con alguno de los casos Covid-19 que ya eran numerosos en algunas regiones de la lejana China, que estaban aumentando como la espuma en el norte de nuestra vecina Italia, y que estaban apareciendo en algunos puntos geográficos concretos de España, para, en caso de encontrar ese vínculo, proceder al diagnóstico de sospecha y posterior confirmación de un “nuevo caso”.

Fue, a partir del referido fin de semana, cuando la pandemia irrumpió, como un tsunami, en los centros de AP: criterios clínicos (presencia de síntomas respiratorios agudos similares a los de una gripe, a los que más tarde se fueron añadieron la presencia de otros muchos síntomas -digestivos, generales o dermatológicos-) y criterios epidemiológicos comenzaron a inundar nuestra estructura asistencial en forma de protocolos y estrategias para el diagnóstico y control, que iban cambiando cada muy pocos días.

Apenas una semana después, el día 14 de marzo, se decretó en España el Estado de alarma por emergencia sanitaria, a la vez que iban aumentando, día a día, los casos sospechosos, probables, confirmados, contactos de caso, en medio de una enorme incertidumbre diagnóstica por la limitación efectiva de pruebas PCR, serológicas y test rápidos diagnósticos (que no teníamos) y todo ello dentro de un entorno asistencial en los centros de AP en los que rápidamente se puso en marcha el triaje para el acceso al centro, el uso obligatorio de mascarilla quirúrgica en el interior de los centros, y con suerte el de una FPP2, (unas y otras disponibles a cuenta gotas porque no había stock suficiente), un circuito de sucio para los pacientes que acudían con cualquier síntoma respiratorio, el lavado de manos, la distancia de seguridad, circuitos unidireccionales de circulación interna, y el uso de equipos de protección individual -EPIs- (que rara vez habíamos utilizado en primaria y de los que no teníamos casi disponibilidad).

Al mes, ya alcanzábamos el pico de casos de la primera ola pandémica. Meses después alcanzamos la segunda ola pandémica, en la que nos encontramos inmersos y trabajando para superar.

Pero quiero destacar que en algunas comunidades autónomas, entre ellas la de Murcia en la que ejerzo, se introdujeron de forma bastante precoz dos medidas, que considero diferenciales: la primera, la denegación de acceso a los centros de primaria si el paciente presentaba síntomas respiratorios de cualquier tipo (en cuyo caso se anotaba nombre y teléfono del paciente y el médico le llamaba esa misma mañana) y, segundo, la llamada telefónica anticipada y previa del médico a todos y cada uno de los pacientes que estaban citados cada día en la agenda diaria para valorar telefónicamente el motivo de su petición de cita. A través de aquella llamada telefónica se intentaba resolver a distancia todo aquello que fuera posible. Y esto supuso el principio de un cambio.

Me he permitido esta introducción para enmarcar temporalmente aquello que aconteció en los centros de AP de forma repentina y urgente desde el inicio de la presente crisis sanitaria, ante la necesidad evidente de dar respuestas ante la pandemia provocada por aquel desconocido coronavirus que se llamó SARS-CoV-2.

A continuación, describiré, en mi opinión y en base a la experiencia vivida en mi puesto como médico de familia de un centro de salud, los canales de acceso y de comunicación que han irrumpido de forma increíblemente rápida en nuestro ámbito, traídos por la necesidad de actuar frente a esta pandemia Covid-19, así como otros cambios organizativos que han acontecido en forma de un sutil “movimiento profesional” casi espontáneo y que han llegado para quedarse, para perdurar en el tiempo. Estas herramientas y cambios ya han modificado la tradicional estructura organizativa y asistencial de nuestros centros y por tanto el modo en el que los profesionales de AP realizan las actividades diarias en esta difícil “era Covid” en la que nos encontramos, pero, además, en mi opinión, debemos seguir trabajando para mejorarlas e integrarlas sistemática y paulatinamente en lo que será el nuevo entorno asistencial de los centros de salud y consultorios de AP, de la, esperemos cercana, “era post-Covid”.

Cambios en la estructura organizativa y asistencial

A. NUEVOS CANALES DE ACCESO Y COMUNICACIÓN

1. CONSULTA TELEFÓNICA

El primer cambio organizativo y de gran impacto asistencial que hay que destacar es la irrupción prácticamente universal en todos los Servicios regionales de Salud de la “Consulta telefónica”.

Este tipo de consulta, no presencial, pero que se realiza en tiempo real, pudo estar presente de forma aislada, yo diría que casi testimonial, en las consultas de algún territorio, centro o punto asistencial del Sistema Nacional de Salud, o incluso pudo ser utilizada sistemáticamente por algún médico de familia (la mayoría de las veces de forma voluntaria) como parte de su tarea asistencial diaria para el seguimiento de algún paciente o para recordar alguna revisión programada que le tocaba al paciente, pero no estaba conceptualizado ni integrado como un canal de acceso general y sistemático a la consulta del médico o de la enfermera de AP.

A partir de la pandemia Covid-19 se ha convertido, sin duda, en un nuevo canal de acceso sistemático a nuestras consultas de AP y posiblemente el más utilizado en estos últimos 9 meses en nuestro ámbito. Diría que, en la mayoría o en casi todos los centros de AP, ya disponemos en las agendas diarias de este tipo de consulta, catalogada como “consulta TEL” y diferenciada de la consulta presencial a demanda -a petición del paciente-, denominada “consulta DEM” y que el paciente puede solicitar llamando por teléfono o acudiendo al área administrativa del Centro de Salud, pero también vía telemática (a través de la web o de una App de cita previa) en la mayoría de los Servicios regionales de Salud.

Así, a partir de ahora, cuando el paciente tiene la necesidad de ser atendido por su médico o enfermera de AP, puede solicitar mediante cita previa, una consulta presencial para ser atendido en la consulta (en cuyo caso, y como hasta ahora, tendrá que acudir al centro de salud o consultorio), o bien puede solicitar una consulta telefónica, en cuyo caso el profesional sanitario le llamará por teléfono (al número facilitado cuando solicita la cita) para tratar de resolver a distancia y de forma directa, el motivo de ésta.

Este nuevo canal de acceso telefónico supone un nuevo paradigma, un cambio organizativo de gran calado en el ámbito asistencial de los centros de Atención Primaria, tanto para la atención de un paciente con un problema puntual, bien por un episodio agudo de malestar o por motivos administrativos, como para el control y seguimiento de pacientes con procesos crónicos.

Además, ha llegado para perdurar en el nuevo entorno asistencial al que nos dirigimos y debemos trabajar a partir de ahora, para integrarlo en nuestra práctica diaria y para definir y protocolizar nuestras actuaciones en este nuevo tipo de consulta no presencial, que no puede, ni podrá, sustituir a la consulta presencial, pero sí que va a complementarla para la atención de numerosos motivos de consulta y para el seguimiento de pacientes.

2. CONSULTA TELEMÁTICA

Una vez que se ha generalizado el uso de internet como nueva tecnología de la información y comunicación (TIC), y sobre todo el uso de las redes sociales y del correo electrónico desde dispositivos móviles, hay que reconocer que desde antes del inicio de la presente pandemia Covid-19 ya se habían puesto en marcha algunas experiencias telemáticas para la comunicación entre el paciente y el médico de familia, bien de forma institucional o bien por iniciativa individual de algunos médicos o centros.

Algunos médicos, para comunicarse con los pacientes de su cupo, han estado utilizado el correo electrónico ordinario a través de su cuenta personal o bien a través de una cuenta de correo de una de las grandes plataformas digitales, creado ad hoc con identificación del centro donde trabaja. Estas iniciativas, si bien loables en pos de la rapidez y comodidad del acceso remoto, en la mayoría de los casos han sido voluntaristas y no han gozado de la suficiente seguridad de los datos sanitarios personales que se han compartido (ya que el correo electrónico no es totalmente seguro) y han carecido del necesario registro electrónico del contacto, en mi opinión necesario a efectos clínicos y médico-legales. Otros lo han hecho a través de un correo corporativo del Servicio de Salud correspondiente, con casi idénticos problemas de seguridad y registro.

En los últimos años, algunos Servicios de Salud, entre ellos el Servicio Murciano de Salud donde ejerzo, han creado portales web a través de los cuales han posibilitado al paciente la realización de una “Consulta telemática” en un entorno seguro y fiable que contacta directamente con la agenda de trabajo del "Sistema de Información para la Atención Primaria" existente en cada uno de los Servicios regionales de Salud -OMI-AP en nuestro caso, en otros Abucasis, Diraya,...-, y desde donde el médico responde por escrito al paciente. Esta herramienta sí constituye, sin duda alguna, un nuevo canal de acceso del paciente a la consulta del médico y de la enfermera de AP.

La pandemia Covid-19 también ha traído consigo un crecimiento exponencial (o la implantación, según los casos) de este tipo de consulta no presencial, en este caso diferida en el tiempo. En este tipo de consulta el paciente puede escribir el motivo de su consulta a cualquier hora del día (durante las 24 h del día y desde cualquier dispositivo y lugar donde tenga conexión a internet) y el profesional sanitario le responde también por escrito cuando este tipo de consulta aparece en la agenda de trabajo del profesional, que normalmente se puede identificar como “consulta CTLM”.

Este nuevo canal de acceso telemático supone también un cambio organizativo en nuestro ámbito asistencial, como complemento a la consulta presencial y telefónica, que precisará igualmente de mayor desarrollo de cara al diseño del nuevo entorno asistencial que estos cambios van a representar.

Hasta ahora la herramienta de “consulta telemática” que disponemos en nuestro Servicio regional de Salud, solo permite el contacto unidireccional (a iniciativa del paciente que la realiza) y una única respuesta por parte del profesional sanitario. Además, no permite adjuntar archivos (de texto, imágenes o fotos) a la consulta telemática. Sería deseable, en mi opinión, que se pudieran adjuntar archivos tanto por parte del paciente en la consulta telemática, como por parte del profesional en la respuesta, y que el sistema permitiera contactar bidireccionalmente y que permitiera agregar sucesivas respuestas ante una misma consulta para completar la anterior.

Este tipo de consulta a distancia, con sus mejoras y desarrollo, puede ser muy útil para adjuntar informes y/o resultados de pruebas complementarias, resolver dudas sobre tratamientos crónicos o consultas presenciales anteriores ya realizadas, solicitar la renovación de la vigencia de la receta electrónica, etc., pero también puede ser de gran utilidad para una primera valoración ante, por ejemplo, una lesión cutánea localizada, si el paciente pudiera enviar al médico de familia una fotografía de la lesión que presenta.

3. “MENSAJES DE TEXTO SMS” A DISPOSITIVO MÓVILES

La tercera “novedad” que nos ha traído la Covid-19 ha sido la posibilidad de contactar con el paciente a través del envío de un “mensaje de texto SMS” que recibirá el paciente en su teléfono móvil. Sin embargo, el profesional sanitario lo genera y envía, no desde su teléfono móvil, sino desde el propio "Sistema de Información para Atención Primaria", en nuestro caso OMI-AP. Es un canal de comunicación unidireccional del profesional sanitario al paciente para trasladarle por escrito un mensaje corto y conciso.

En nuestro ámbito, ha sido utilizado durante la segunda oleada de la pandemia, para enviar a los casos confirmados Covid-19 y a los contactos estrechos de un caso positivo, a modo de recordatorio, un enlace (link) de internet que el paciente puede abrir desde cualquier dispositivo conectado a internet, a través del cual accede a un documento web previamente elaborado con los consejos y recomendaciones para el aislamiento o cuarentena prescrita por el médico/enfermera.

En otros Servicios de Salud también se ha utilizado este canal de comunicación para trasladar al paciente el resultado de la prueba PCR realizada ante una sospecha clínica de Covid-19. Esta funcionalidad no se ha implantado en el Servicio de Salud donde ejerzo, pero considero que habría supuesto una gran mejora en pos de la rapidez de la comunicación del resultado de la prueba y hubiera contribuido a aliviar la presión y sobrecarga asistencial de otros tipos de consulta que se han tenido que utilizar con este fin.

En el ámbito administrativo, esta comunicación a través de mensaje de texto SMS se ha estado utilizando ya desde hace bastante tiempo en muchos Servicios regionales de Salud, sobre todo para el recordatorio de citas o para comunicar cambios/anulación de citas, sobre todo, en el ámbito de la atención hospitalaria.

Sin embargo, lo que expongo en este apartado no es ese uso administrativo referido en el párrafo anterior, sino un uso del “mensaje de texto SMS” como “nuevo” canal de comunicación clínica con el paciente, que el médico o enfermera pueden utilizar en el día a día de su trabajo y desde su propia estación de trabajo. Esta herramienta también requiere de mejoras y de un desarrollo posterior, para que pueda perdurar en el tiempo y contribuir al diseño de ese nuevo entorno asistencial al que nos dirigimos con la irrupción de estos nuevos cambios organizativos.

Este método de comunicación ha sido implantado recientemente en nuestro Servicio regional de Salud y puede tener un uso futuro muy destacado para enviar enlaces de interés, tanto de páginas web públicas (por ejemplo la web de una asociación de pacientes crónicos, o recomendaciones de una sociedad científica ante una patología concreta), como de un repositorio web propio del Servicio regional de Salud previamente elaborado para temas por ejemplo de educación sanitaria, preparación para la realización de pruebas complementarias, etc.

4. VIDEO-CONSULTA

Como he apuntado en apartados anteriores, la pandemia ha traído consigo el desarrollo e irrupción de nuevas herramientas en muy poco espacio de tiempo.

La “Video-consulta” es otra de esas novedades que han llegado con la Covid-19 y está disponible para realizarla desde el propio "Sistema de Información para Atención Primaria", en nuestro caso OMI-AP (por tanto, bajo un entorno seguro). Este tipo de consulta se realiza a iniciativa del médico de familia, que invita a uno o varios pacientes a conectarse a través de un enlace (link) de internet que se le envía a su móvil mediante un mensaje SMS. Accediendo el paciente a ese enlace desde cualquier dispositivo que disponga de cámara (PC, tablet o teléfono móvil) se puede iniciar la video-consulta. Se trata pues de un nuevo canal de acceso a la consulta del profesional sanitario de AP.

Su desarrollo coincidió con el período de la primera ola pandémica cuando estuvo muy limitado el acceso a los centros sanitarios y la oferta de citas presenciales era escaso. Sin embargo, su implantación efectiva comenzó cuando ya se había aumentado la oferta de citas presenciales y creo que se ha ejecutado de forma muy testimonial.

Como herramienta, podría ser útil en el futuro para consultas muy seleccionadas, sobre todo para casos de imposibilidad de desplazamiento de pacientes crónicos ya conocidos, porque en caso de movilidad conservada parece más efectiva la tradicional consulta presencial que permite la interacción directa médico-paciente, y como consultas a distancia, la telefónica y la telemática pueden ser más útiles por su sencillez y rapidez.

También podría ser útil, al permitir establecer contacto simultáneo y en tiempo real con varios pacientes a través de la imagen y del sonido (como ocurre en una videoconferencia), para realizar consultas grupales de educación sanitaria (educación en la técnica de administración de insulina, manejo de inhaladores en pacientes EPOC, preparación al parto, etc.)

5. USO DE REDES SOCIALES CON FINES ASISTENCIALES

No es necesario abundar en el uso generalizado, y progresivo desde hace años, de las redes sociales (WhatsApp, Facebook, Twitter, Instagram, TikTok, etc.) por parte de la población general, especialmente de los nativos digitales, a excepción de la franja poblacional de edad más avanzada, si bien no es menos cierto que muchos mayores de más de 75, e incluso 80 años, se defienden cada vez mejor en el manejo de algunas redes, especialmente de la red WhatsApp.

Hay que destacar que la mayoría de los redes sociales se están utilizando de forma amplia en el ámbito de la sanidad, por un lado con fines propagandísticos y/o divulgativos por parte de cuentas oficiales de los Servicios de Salud y cada vez más por cuentas cuasi-oficiales de Centros de Salud; y por otro lado, como foros de discusión y debate a partir de publicaciones desde cuentas personales de muchos profesionales sanitarios, pero también como medio de denuncia o crítica sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios a partir de publicaciones de los usuarios, a veces y en ambos casos, no exentas de una gran carga mediática e, incluso, interés partidario.

Sin embargo, la pandemia Covid-19 ha llevado a no pocos médicos o enfermeras a utilizar, durante las etapas de restricción del acceso presencial a los centros asistenciales de AP, sus cuentas personales, sobre todo de la red WhatsApp, para comunicarse con algunos pacientes en casos puntuales que lo precisaran. Esto se ha hecho más frecuentemente en aquellos casos en los que el profesional sanitario ha dispuesto de un teléfono móvil de empresa (corporativo) y no ha tenido que utilizar el suyo personal, en aras a preservar la exposición del profesional durante su tiempo libre y de descanso.

Si bien es cierto que el uso de las redes sociales ha podido y podrá ser útil para la difusión, sobre todo entre la población más joven, de mensajes oficiales emitidos desde un centro de salud (p.ej. para comunicar si el centro está o no con restricciones físicas de acceso, o para informar del nivel de incidencia de la pandemia que se tiene en cada momento) o de mensajes oficiales emitidos desde los Servicios de Salud (p.ej. para comunicar las medidas preventivas y de aislamiento/cuarentena ante la pandemia), el uso de WhatsApp como canal de acceso al médico de familia o enfermara de AP no parece, en mi opinión, una vía segura, sobre todo si se incluye información sanitaria que debe gozar de las máximas garantías de confidencialidad y por tanto de protección. Por el contrario, sí debe contemplarse como un canal de comunicación rápido, ágil y de gran impacto en ciertos sectores de la población, sobre todo la más joven.

De cara al futuro, puede perdurar como medio de difusión de mensajes e información institucional a través de cuentas oficiales, pero como canal de acceso del paciente a los profesionales sanitarios debe ser de uso excepcional dada la escasa seguridad y confidencialidad de los datos que se comparten, aunque no podemos cerrar nunca las puertas a redes locales en entorno seguro que permitan esa comunicación instantánea.

6. PORTAL DEL PACIENTE

El Portal del Paciente consiste en una plataforma tecnológica en entorno web, diseñada y puesta a disposición por los diferentes proveedores de servicios sanitarios para el acceso de los pacientes, bajo un entorno seguro, a las diferentes utilidades que puede ofrecer. Estos portales ya existen desde hace algún tiempo y han sido creados tanto por la mayoría de los Servicios regionales de Salud, como por compañías o corporaciones sanitarias privadas.

El Portal del Servicio regional de Salud donde ejerzo requiere de la identificación personal del paciente mediante un código seguro que garantiza que quien accede es el titular de los datos que se incluyen y ofrece las siguientes utilidades:

• Modulo CITAS

Para petición de cita para la consulta con el médico y/o enfermera de AP, en sus diferentes modalidades (“presencial”, “telefónica” y ahora durante la pandemia “por sospecha Covid”). Este último tipo de solicitud de cita fuerza una consulta telefónica con el médico de familia del paciente para el mismo día que se solicita, incluso en el caso de que no haya hueco en la agenda de ese día para una cita telefónica normal.

• Módulo CONSULTA TELEMÁTICA

Para redactar y enviar una consulta telemática a tu médico de familia como hemos descrito en el apartado 2.

• Módulo RECETA ELECTRÓNICA

En este apartado se puede consultar todos los medicamentos prescritos mediante el sistema de e-receta, en caso de existir, con su posología, código del producto, precio PVP, aportación por el paciente y fecha de revisión del tratamiento. También permite consultar quién fue el médico que realizó la prescripción de cada medicamento, consultar las fechas de dispensación próximas y dispensaciones anteriores, y permite descargar la “Hoja de tratamiento” para poder imprimirla si se precisa.

• Módulo INFORMES RECIENTES

En este módulo se ofrece, desde hace muy pocas fechas, los resultados de pruebas PCR realizadas al paciente, así como los resultados de los test antigénicos rápidos y de los test serológicos en relación al virus SARS CoV-2, en caso de que se hayan realizado.

Por otro lado, si el paciente dispone de certificado digital o DNI electrónico, a través de este módulo puede acceder a los últimos informes de alta hospitalaria, de asistencia en urgencias de hospital y de asistencia en consulta externa de hospital, así como a los resultados de las últimas analíticas realizadas al paciente.

• Módulo TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Mediante este módulo, en caso de seguir un tratamiento anticoagulante que precisa controles analíticos periódicos para determinación del INR, se puede

consultar el calendario de tratamiento, la fecha del siguiente control analítico y los resultados de los últimos controles analíticos de INR realizados. También permite descargar para imprimir la “Hoja calendario de tratamiento anticoagulante”.

• Módulo MENSAJES

En este apartado se pueden consultar mensajes y noticias que puede emitir el Servicio de Salud.

• Módulo PERFIL

En este apartado se recogen datos personales del usuario o paciente: nombre completo, número de teléfono móvil, correo electrónico, dirección, DNI, NASS, CIP autonómico y CIP nacional e indicador de aportación de farmacia.

También se recoge si el usuario tiene representación digital (en caso de menores o incapacitados legalmente) y se puede consultar el nombre de su médico de familia y enfermera asignados al paciente, el nombre, dirección y teléfono del Centro de Salud asignado, del Servicio de Urgencias de Primaria correspondiente y del Hospital de referencia. A través de este apartado también se puede cambiar la contraseña de acceso al Portal.

Como queda descrito, se trata de una muy completa plataforma de comunicación, que ya aglutina muchas utilidades y que con mejoras y desarrollos posteriores posibilitará un flujo bidireccional de la información.

Sin duda creo que se trata de la mejor herramienta de consulta en remoto de datos clínicos y asistenciales personales de cada paciente, que permite, además, la comunicación con los profesionales sanitarios asignados a través de la consulta telemática y que posibilita la recepción de mensajes y noticias a través de un canal seguro e instantáneo si se está conectado o se accede a él.

B. NUEVOS CANALES DE COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES

1. INTERCONSULTA NO PRESENCIAL (INP) CON UN ESPECIALISTA DE HOSPITAL

El cambio organizativo más importante y de gran impacto asistencial traído por la pandemia Covid-19 que hay que destacar en cuanto a la comunicación entre profesionales de los dos ámbitos asistenciales, Atención Primaria y Atención Hospitalaria, es la implantación y desarrollo de la interconsulta telemática no presencial (INP) del médico de familia con el especialista del hospital y su rápida extensión generalizada a todas las especialidades hospitalarias.

Este canal telemático de comunicación no presencial ya había sido implantado antes de la pandemia, según me consta, tras muchos años de trabajo y esfuerzo tecnológico, para que el médico de familia pudiera consultar con el especialista de hospital de forma ágil y sin necesidad de derivar al paciente, ante dudas en el diagnóstico, manejo o tratamiento de algunos motivos de consulta muy frecuentes en AP y que generaban gran número de derivaciones que podían evitarse teniendo una consulta directa entre profesionales médicos, como ocurría en el caso de Dermatología (ante por ejemplo lesiones cutáneas localizadas) o de Cardiología (en la interpretación de un ECG).

Consiste en la emisión de una interconsulta en formato telemático que se genera desde la estación de trabajo del médico de familia utilizando el propio "Sistema de Información para Atención Primaria", en nuestro caso OMI-AP y una interface de comunicación con el “Sistema de Información del Hospital”. Una vez realizada la interconsulta, ésta es recibida por el especialista hospitalario correspondiente en el Sistema de Información del Hospital, en nuestro caso SELENE, donde es respondida.

El sistema de INP permite al médico de familia adjuntar archivos, bien de texto o imágenes, por lo que, junto al texto de la interconsulta, se utiliza de forma frecuente para trasladar, por ejemplo, fotografías macroscópicas o dermatoscópicas de lesiones cutáneas de un paciente o imágenes del trazado de un ECG de 12 derivaciones realizado al paciente y que se toman con la cámara del dispositivo móvil del médico de familia, previamente enlazado al sistema mediante la lectura de un código QR, y subirlas sin necesidad de que se almacenen en el dispositivo móvil.

La respuesta escrita por parte del médico de Atención Hospitalaria genera automáticamente una nueva cita del paciente sobre el que se ha realizado la interconsulta que es incluida nuevamente en la agenda diaria de trabajo el médico de familia etiquetada como “RINP” (Respuesta a Interconsulta No Presencial).

La respuesta puede ser, fundamentalmente, de 2 tipos:

a) Citación presencial del paciente en consulta externa de hospital: desde el hospital citarán al paciente para que acuda a la consulta externa de la especialidad correspondiente para su valoración y estudio, tras indicación por parte del médico que ha respondido la INP.

b) El especialista del Hospital responde por escrito al médico de familia con la aclaración que corresponda ante la duda planteada en la interconsulta, o hace indicaciones de manejo y/o tratamiento, si procede, sin proceder a la citación presencial del paciente en consultas externas del Hospital.

No se trata de un canal de comunicación urgente y está consensuado en los pactos de gestión de la Gerencia correspondiente que la respuesta debe realizarse en un plazo predeterminado (casi siempre en menos de 7-10 días).

La pandemia Covid-19 trajo consigo que este sistema de INP, que solo existía para 2-3 especialidades, se generalizara en pocas semanas a todas las especialidades hospitalarias, suponiendo un avance excepcional e inimaginable hace unos meses en la comunicación entre el médico de familia y otros especialistas de hospital.

Ahora mismo, el sistema de INP sigue implantado para todas las especialidades hospitalarias, coexistiendo con el procedimiento clásico de derivación presencial a las consultas externas de cada especialidad hospitalaria, cuando se dan criterios clínicos para ello.

El desarrollo posterior de este sistema, que sin duda debe perdurar en el tiempo, debe contemplar la protocolización de uso preferente de uno u otro sistema de interconsulta, el presencial y el telemático no presencial.

2. WEBINAR Y REUNIONES VIRTUALES

Otro de los canales que han surgido casi como de la nada y que han irrumpido en el ámbito sanitario traído por la pandemia COVID-19 es el uso de las llamadas webinar. Se trata de una conferencia web, o en línea, impartida por uno o varios ponentes desde sus ordenadores, a través de una aplicación de trabajo en equipo (Zooms, Microsoft Teams, Veeva Engage, etc.), a la que se invita a participar a los asistentes en remoto a través de un acceso web. Permite la interacción directa entre ponentes y asistentes mediante la imagen y sonido en tiempo real.

Este tipo de canal de comunicación forma ya parte de nuestra actividad cotidiana en el ámbito sanitario, habiéndose generalizado su uso en muy pocos meses, sobre todo para impartir conferencias, charlas o sesiones formativas a distancia.

También ha sido utilizada para mantener reuniones virtuales a distancia entre múltiples participantes, desde sus puestos de trabajo respectivos o desde sus domicilios, y para mantener reuniones organizativas entre la dirección del Área de Salud o del propio Servicio de Salud con todos los Equipos de AP de los Centros de Salud.

Es un canal muy útil, que también ha llegado para quedarse porque permite ahorrar tiempo y desplazamientos para realizar reuniones de trabajo o sesiones formativas

C. PROACTIVIDAD DEL PROFESIONAL SANITARIO

Dejando a un lado los canales de acceso y comunicación, otro de los cambios organizativos que nos ha traído esta pandemia ha sido, en mi opinión, un cambio de actitud de los profesionales sanitarios.

Hasta ahora, la estructura organizativa asistencial, que perdura desde el inicio de la implantación de la reforma de la AP iniciada en la los años 80 del pasado siglo, establecía que los profesionales de los Centros de Salud de AP (básicamente médicos y enfermeros, pero también fisioterapeutas, matronas,…) desempeñaban su trabajo diario en base a una agenda de trabajo compuesta, en su mayor parte, por citas de pacientes que solicitaban ser atendidos en consulta (demanda de atención por una necesidad sentida) y, en menor número, por citas que se concertaban o programaban con el paciente en una visita anterior (p. ej. para ver el resultado de una prueba solicitada), aparte de la demanda de atención en domicilio. Es decir, el profesional esperaba la llegada de los pacientes citados para ser atendidos, lo que representa una actitud en cierto modo pasiva (actitud “en espera” del paciente que está citado), con la excepción, en circunstancias mayoritariamente puntuales, en las que el médico contacta o visita al paciente y/o a su familia en el domicilio para ver su evolución, sobre todo en los casos más graves o en caso de pacientes terminales.

La pandemia Covid-19 hizo que, al inicio, cuando todo eran dudas, el médico de familia se anticipara cada mañana a llamar por teléfono a todos los pacientes que constaban citados en su agenda diaria de trabajo, antes de que se acudieran al Centro de Salud, para conocer cuál era el motivo de su demanda de asistencia e intentar resolverlo por teléfono. Esto ha sido una medida muy útil, para resolver los múltiples tramites burocráticos que el médico de familia realiza diariamente en consulta (p.ej. renovar un tratamiento crónico que vence en e-receta, emitir un parte de confirmación de una baja, solicitar una analítica anual de control que se realiza según protocolo, etc.).

Y aquella actitud, aquel anticiparse a la visita presencial, ha generado un cambio, de gran impacto en la organización, diría que un hito, ya que ahora mismo, solo 9 meses después del inicio de la pandemia, casi ningún trámite burocrático se resuelve mediante una consulta presencial, sino a través de una consulta telefónica. Además, ese cambio ha sido perfecta y rápidamente comprendido por los pacientes de tal forma que ellos mismos demandan cita telefónica para resolver esos temas (al igual que, en el momento pandémico actual, para una primera valoración telefónica de un problema clínico en una gran mayoría de casos). Ha sido esa actitud de anticipación la que ha generado un cambio, que también debería haber llegado para quedarse y perdurar en el tiempo en la nueva organización asistencial futura (aunque hay que reconocer que una vez ha llegado, volvemos a desempañar un papel pasivo: “en espera” del paciente que está citado, en este caso, para que le llamemos por teléfono).

Sin embargo, aquella actitud proactiva del inicio de la pandemia debe aprovecharse y utilizarse para el diseño del nuevo entorno asistencial que debemos construir para anticiparnos, por ejemplo, para la petición de la analítica que se incluye en la revisión anual del paciente crónico estable (mediante alertas del sistema informático que nos avise de los pacientes crónicos del cupo que hace > 1 año que se han hecho la última analítica) sin que el paciente tenga que pedirnos cita (aunque ahora ya pueda ser telefónica para ese fin), o para prescribir la revisión anual o bienal del fondo de ojo de pacientes diabéticos, o para otras muchas actividades programadas de periodicidad establecida que contemplan nuestros protocolos de seguimiento de pacientes crónicos.

Por tanto, considero que ese cambio de actitud -la proactividad-, que llegó por necesidad, debe perdurar en el tiempo y se debe aprovechar e integrar con las posibilidades tecnológicas de los sistemas de información, para cambiar la organización asistencial futura de nuestros centros.

D. ELIMINAR ACTUACIONES QUE NO APORTAN VALOR

Por último, la Covid-19 ha dejado patente la necesidad de revisar y evaluar muchas actividades, tareas o trámites que se venía realizando de forma habitual en nuestros centros, bien por costumbre o inercia, bien por falta de actualización de procedimientos, o bien por mera burocracia administrativa, y que con la pandemia se ha podido constatar, 9 meses después, que no aportan valor alguno al proceso asistencial. Esas actividades deben dejar de hacerse para mejorar la calidad y la eficiencia de las actuaciones que se realizan en los centros de salud, a la par, de que podrían liberar tiempo de trabajo efectivo para dedicarlo a realizar otras tareas clínicas.

No me detendré en enumerar esas actividades, pues se trata de un proceso de reflexión que debe hacer cada Servicio regional de Salud a nivel de macro-gestión, cada Área de Salud a nivel de meso-gestión y cada Centro de Salud o consulta a nivel de micro-gestión, pero sí apuntaré que muchas de ellas tienen relación con la emisión de informes, justificantes y otros documentos administrativos que ha recaído en el médico de familia como fedatario (funcionario administrativo) en vez de como como personal clínico sanitario.

Finalizada la revisión de las herramientas y cambios que nos ha traído la Covid-19, desde la visión de un médico de familia de AP y desde el Servicio de Salud donde ejerce, quiero destacar como conclusiones que todas ellas surgieron en respuesta a una crisis sanitaria de proporciones nunca vividas con anterioridad en el Sistema Nacional de Salud; que se implantaron o extendieron muy rápidamente desde el inicio de la pandemia; que su implantación y/o desarrollo ha modificado sustancialmente la tradicional estructura organizativa y asistencial de nuestros centros y por tanto el modo en el que los profesionales sanitarios de los centros de salud y consultorios de AP realizan las actividades diarias, sin prácticamente ninguna resistencia a esos cambios; que están siendo, por lo general, muy bien aceptadas, comprendidas y utilizadas por los pacientes y usuarios; y que son fundamentales para el diseño del nuevo entorno asistencial que estas herramientas y cambios está generando durante el período pandémico, pero que también serán esenciales y básicas en el diseño de la nueva estructura organizativa y asistencial de los centros de AP en la nueva etapa post- pandémica que está por llegar.

Remarcar, por último, que la pandemia Covid-19 está haciendo que muchas cosas, que han surgido por necesidad, lo hayan hecho con intención de quedarse, de perdurar en el tiempo. Pero esa necesidad nos está brindado una gran oportunidad que no podemos desaprovechar, la oportunidad de realizar un cambio organizativo general, una nueva reforma de la Atención Primaria, que muchos estábamos demandando, y que, como cualquier cambio, puede generar resistencia.

La pandemia parece que está minimizando esas resistencias, al mismo tiempo que está acelerando la irrupción de nuevas herramientas y cambios organizativos, que aunque pequeños son muy importantes y lo serán más aún cuando se consoliden y se integren en el diseño y definición de ese nuevo entorno asistencial post Covid-19 hacia el que nos dirigimos y que traerá consigo una nueva forma de atender al paciente tanto ante un episodio agudo, como en el seguimiento de procesos crónicos. Nos hará cambiar nuestros protocolos, nuestros procedimientos, los deberemos adaptar a los nuevos tipos de consultas, deberemos integrar y utilizar cada vez más las TICs, pero lo haremos con el fin de mejorar la calidad y eficiencia de nuestras actuaciones y por ende la calidad del servicio que prestamos diariamente a los usuarios desde los centros de salud y consultorios del SNS.

Por eso creo que ha llegado la hora de esa nueva reforma, aprovechando lo que nos ha traído la Covid-19 para quedarse y para ello debemos colaborar todos, desde políticos con responsabilidades sanitarias de los Gobiernos central y autonómicos, hasta los profesionales de AP y usuarios, pasando por gestores, informáticos, expertos en TICs y mandos intermedios. No la desaprovechemos.