¿Quién se beneficia de la situación actual del Sistema Nacional de Salud?

El paciente no, desde luego. El ciudadano tampoco.

Hace unos días el dr. Julián Ezquerra, secretario general del Sindicato Médico de Madrid (AMYTS) nos planteaba en un atractivo escrito de opinión en este medio la necesidad de "reinventar" el Sistema Nacional de Salud.

Francamente en pleno agosto y ante lo que anunciaban como primera “ola de calor” del verano (no sé lo que fue lo de julio entonces) suponía un reto al que era difícil sustraerse.

Creo que el dr. Ezquerra atina en una inmensa mayoría de sus planteamientos, discutibles algunos, otros probablemente imposibles en las actuales circunstancias. Pero a mi entender le faltó comenzar por la pregunta de la policía: ¿quién se beneficia con esta situación?

Creo que ahí radica la clave de que, tras tantos años de una necesidad detectada, con posibles soluciones que duermen en el fondo de algún cajón, con permanentes demandas de cambio y transformación del sistema no se haya hecho nada y, peor aún, todo parece indicar que nada se hará. ¿a quién le viene bien que esta situación siga deteriorándose lenta pero inexorablemente?. Mucho me temo que mientras no tengamos resuelta esta pregunta va a resultar muy difícil sino imposible afrontar el reto que supone la transformación del SNS y emprender el difícil camino que ello supone.

Hemos llegado a un punto que podríamos definir como tocar fondo. Nos encontramos frente a una “empresa” diseñada hace casi 50 años para atender un “negocio” con unos determinados “clientes”. El paso del tiempo ha llevado a que sus clientes sean muy distintos a los que tenía anteriormente, que el negocio haya cambiado radicalmente y que la evolución del conocimiento y la tecnología sean espectaculares. Sin embargo, la empresa siga igual, anclada en un modelo que hace tiempo caducó y no es válido: incapaz de responder a las necesidades de sus clientes, incapaz de incorporar de forma eficiente las novedades e innovaciones, incapaz de dar respuesta a las demandas de sus propios trabajadores. Y lo peor aún es que su “consejo de administración” que es inoperante, incompetente y, en muchos casos ausente, dejó hace tiempo la empresa sin “gobierno”. Negro panorama que en cualquier ámbito de nuestra sociedad habría supuesto la desaparición de la empresa pero que en nuestro caso bajo la garantía de lo “público” sigue repartiendo beneficios y no precisamente a sus “legítimos propietarios”, los ciudadanos.

Esta empresa, en realidad se trata de una “corporación” con 17 divisiones que ante la ausencia de un gobierno corporativo solvente han ido paulatinamente construyendo su propio entorno de organización (sin que realmente ninguna de ellas adecuase su configuración al nuevo negocio y a los nuevos clientes). Como todo el mundo acierta a entender esta empresa ya habría desparecido en la ruina en nuestra sociedad.

Durante muchos años han sobrevivido ignorando las amenazas del entorno (a diferencia del resto de organizaciones) merced a la posición de poder privilegiada que le otorgaba unas posibilidades aparentemente inacabables de captación de recursos (aunque fuera vía déficit). Y en esas llegó la pandemia con una fuerte inyección económica (más que justificada) que alivia las tensiones, pero cronifica más el problema.

Ante esta paradoja como he dicho antes en los últimos 20 años se han ido planteando alternativas y posibles soluciones para “salvar” la empresa y hacerla competitiva (en el sentido de competencia profesional que logre excelentes resultados).

El caso es que dichas soluciones, técnicamente viables y aceptables, no lo debieron ser desde un amplio punto de vista de la propia empresa en un sentido amplio porque no fueron adoptadas.

• ¿Falta de retorno a corto plazo del esfuerzo que suponía emprender las reformas?
• ¿Ausencia de un liderazgo transformador en la cúpula de la corporación que llegaban al puesto “de paso” hacia otros más interesantes?
• ¿Responsables en posiciones directivas que mantenían a cualquier precio una sumisión al poder alienante?
• ¿Profesionales que no estaban dispuestos a perder su estatus y nivel de confort en las organizaciones?
• ¿Organizaciones profesionales y sindicales más pendientes de “otros” intereses?
• ¿Excesiva politización de la gestión?

Pareciera que entre todos la mataron y ella sola se murió.

Y la siguiente pregunta es ¿es posible reinventar la empresa? ¿tiene futuro?

La respuesta que más consenso alcanza es que sí, pero con condiciones.

Y el problema es que estas condiciones pueden no ser del agrado de muchos porque implican cambios sustanciales en su forma de hacer y en su forma de estar en la organización. Pero es que además como sistema público hace falta de la intervención de otras áreas de la administración a las que tampoco se ve con ánimo de transformar la situación precisamente.

Comenzando por Hacienda que debiera garantizar una financiación suficiente y adecuada (no digo una financiación del todo el gasto sanitario tal y como lo tenemos hoy concebido). Me niego a hablar de porcentajes de gasto público en sanidad sin antes tener muy claro en qué debemos gastar el dinero. Me atrevería a decir que, con una reordenación de la asistencia sanitaria a nivel del estado, huyendo de aldeanismos, probablemente el impacto presupuestario no fuera tan alto como algunos piensan. Estaríamos hablando de eliminar duplicidades, de gasto en asistencia innecesaria o inapropiada, de gasto evitable a nivel global, etc. y reconducir el gasto hacia lo realmente relevante como es personal (escaso y mal pagado), acceso a innovación (tecnológica y farmacéutica) y garantía de equidad en resultados.

Siguiendo por Función Pública que debiera ser capaz de articular una “nueva relación laboral” en el ámbito del sector público para el personal del ámbito sanitario (no exclusivamente profesionales sanitarios, aunque si especialmente), una relación laboral que dé respuesta a las necesidades asistenciales por supuesto, pero en el mismo nivel que dé respuesta a las demandas de los profesionales en torno a su desarrollo y su vida personal.

Por su parte el departamento competente en materia de Administraciones Públicas debiera articular mecanismos de gestión que se adecúen a la realidad de las organizaciones sanitarias, sin salirse del ámbito de la ley, pero dotándolas de flexibilidad y cintura para lidiar con la presión asistencial que día a día condiciona y rige la gestión sanitaria. Y con ello cambios organizativos en la estructura de las organizaciones sanitarias que le permitan adecuarse en tiempo y forma al objeto de su existencia. No importa el modelo siempre y cuando se le dote de la necesaria autonomía de gestión y se determine claramente el alcance de su misión. Debe plantearse definir una nueva organización sanitaria que constantemente se reinvente antes de convertirse en obsoleta como ha ocurrido en nuestro SNS.

En última instancia una política no es más que una serie de estrategias que se repiten con un objetivo determinado. Ahí es donde radica el propósito del Consejo Interterritorial de Salud que debiera actuar como el órgano colegiado de gobierno del SNS (de verdad) y el Ministerio de Sanidad con la competencia de ser el órgano unipersonal de gobierno y al mismo tiempo la responsabilidad de liderar la corporación que el SNS supone. Un liderazgo que en este momento debe ser transformador y más necesario que nunca. En todo caso el primer paso, tanto para Ministerio como CISNS, es recuperar el gobierno del SNS y pasar a gobernarlo con solvencia.

No quiero valorar la propuesta de Julián de un GIR o la de SEDISA de un grado, no es el momento ni lugar. Pero si está claro que la profesionalización de la función directiva pasa por dos aspectos que en este momento son críticos: la formación de los directivos y su reconocimiento. Una cuestión está muy clara, aunque parece que a muchos no acaba de entrarles en la cabeza: sin una dirección solvente y adecuada ninguna organización es capaz de alcanzar el propósito por el que fue creada ni realizar su actividad diaria con eficiencia y logrando resultados en salud. Los directivos son una pieza clave en esa reinvención o transformación del SNS de la que tantos hablan y que tantos reclaman. Abocarlos al descredito como algunos pretenden lo único que hará será abocar al descredito la organización que dirigen, sea cual sea su tamaño, función o nivel asistencial. Cuestión aparte es el juicio y evaluación del desempeño de cada directivo, pero en ningún caso el amplio y diverso colectivo de directivos de la salud puede verse cuestionado o empañada su labor a tenor de acciones individuales.

Los profesionales quizá constituyen el punto más urgente a abordar. Porque las organizaciones no se transforman, se transforman las personas y sin profesionales que se consideren cada uno de ellos que están en la mejor organización sanitaria que podrían estar todo lo que podamos plantear no tiene viabilidad. En muchos casos (lamentablemente muchos) se trata de que recuperen la dignidad perdida con contratos despreciables, retribuciones injustas, sobrecarga asistencial y un burnout (invisible en muchos casos) limitante. La industrialización de la asistencia sanitaria ha permitido una atención universal. Eso sí, con un alto grado de tecnificación y su correspondiente deshumanización que ha conllevado con efecto colateral un escaso desarrollo profesional y un alto grado de frustración al desarrollarse unas organizaciones sanitarias prestadoras de una asistencia sanitaria intensiva. Los profesionales sanitarios, presionados casi hasta la extenuación por el incremento de la demanda también tienen dificultades para aceptar que los ciudadanos han cambiado (sin pedir permiso) y viven como un atropello las nuevas exigencias de transparencia y participación en las que se sienten (no sin parte de razón) desplazados sino menospreciados. Y en este contexto no podemos olvidar que la experiencia del paciente (eso que está tan de moda en este momento) la genera la experiencia del profesional sanitario. Pero lo que resulta imposible es contar en las organizaciones con personas comprometidas, innovadoras, resilientes, … sin trabajar la carga emocional que requieren estas conductas. Y aquí fallamos, y mucho. Esto va de algo más allá que aplausos a las 8.

Y por supuesto los pacientes y los ciudadanos cuyas necesidades han cambiado, pero también que se mueven y tienden a pensar de acuerdo a unos patrones culturales muy diferentes a los que existían cuando se creó el SNS. Es totalmente lógico que se hable del paciente. Las organizaciones sanitarias dieron un paso importante para avanzar de prestar los servicios sanitarios que ellos entendían eran lo mejor para el paciente a prestar servicios sanitarios de lo que el paciente quiere y necesita. Ahora, estamos en el siguiente escalafón: el valor que le paciente y la sociedad atribuyen a los servicios sanitarios que presta el SNS en su conjunto y, lo más importante, a nivel individual. Los ciudadanos y los pacientes también están obligados en este necesario proceso de transformación del SNS dejando un cierto estado de pasividad y delegación en los profesionales a adoptar una conducta activa para lograr estilos de vida saludables y el autocuidado como comportamiento

Soy muy consciente que las instituciones públicas (como son la inmensa mayoría de organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud español) tienen una grave enfermedad: los incentivos para permanecer como organizaciones engrosadas e inmóviles son mayores que los que impulsan transformaciones. Es decir, carecen de procesos y mecanismos para responder organizacionalmente a los cambios porque la cultura administrativista es un freno a los intentos de transformaciones profundas. En el mejor de los casos el rediseño de organizaciones sanitarias, se dirige a la mejora continua y la promoción de la eficiencia obligado te veas).

Estas son unas primeras reflexiones acerca del melón que el dr. Ezquerra ha abierto en pleno agosto y en plena ola de calor (para algunos porque los del norte este año aún estamos esperando la llegada del verano que como suele suceder de vez en cuando caerá en jueves).