La integración del alumno en el equipo médico, objetivo del hospital docente

Hiedra García Sampedro / Imagen: Miguel Ángel Escobar y Adrián Conde
La normativa que define la figura del hospital universitario está anticuada. El decreto que lo regula data de 1986 y desde entonces la sociedad ha cambiado, según los expertos. Los nuevos planes formativos creados aprovechando los requisitos de Bolonia han incluido más prácticas, pero los estudiantes, profesores, decanos y gerentes se encuentran con dificultades que complican el desarrollo de la docencia clínica. Mientras que los estudiantes piden que se regule su figura dentro del hospital para que las prácticas no dependan solamente de la voluntad de los docentes, los decanos y gerentes solicitan la evaluación de los convenios entre facultades y hospitales y un reconocimiento para aquellos profesionales que compaginan asistencia, docencia e investigación para hacer más atractivo el mundo universitario entre el personal hospitalario.

Los participantes en el debate: Enrique Lázaro, Ricardo Rigual, José Barberán y José Soto.

José Soto, gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid: La docencia es una parte de nuestra trinidad de funciones indisolubles, junto a la asistencia y la investigación. Además, sentimos que a los alumnos les gusta formarse en los hospitales y buscan el reflejo práctico de las clases teóricas, que han de complementarse. No podría haber formación en Medicina solo en el aula, sin ver a pacientes; ni podría haber formación solo en el hospital.

Por otra parte, se debería evaluar el desarrollo de los proyectos surgidos en los últimos años. Por ejemplo, la integración de los hospitales clínicos en la red asistencial en el año 87, o los convenios que regulan esta integración en cada universidad y con cada servicio de salud autonómico, o las estrategias y estructuras gestoras distintas, porque las decisiones en los aspectos docentes no son homogéneas.

También hay que tener en cuenta la aparición de nuevas profesiones sanitarias y de nuevos hospitales docentes, y la estrategia asistencial de redes integrales, que hace que algunas áreas de conocimiento teórico-práctico se desarrollen en mayor medida fuera de los hospitales, en los centros de salud, en Atención Primaria. Los tiempos convulsos siempre han acompañado al progreso de la humanidad y no puede ser menos en este campo.

Ricardo Rigual, presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina: Las facultades son fundamentales porque los primeros años de formación de un médico definen cómo va a ser ese profesional. Hace tiempo, desde la red asistencial nos pedían personas con títulos para formarlos después. Es una idea que hay que  desechar radicalmente, porque los alumnos no se forman después, sino desde el principio.

Es verdad que se han dado pasos importantes en la docencia práctica con respecto a épocas pasadas. Pero nos quejamos todos, decanos y alumnos, de que hay que mejorar la coordinación entre instituciones, entre facultades y servicios de salud, y entre los profesionales que trabajan en el hospital, que pueden ser docentes o no.

Enrique Lázaro, presidente del CEEM.

Por otra parte, el perfil del hospital universitario ya no es el que era, sino que ha cambiado al integrarse en la red asistencial. Lo bueno es que proporciona mayor posibilidad de hacer prácticas. En las universidades tenemos nuevos planes de estudios, la formación práctica se ha incrementado, pero no hay que abandonar una buena formación teórica. Es muy importante asentar la formación práctica sobre bases muy sólidas.

José Barberán, director del Departamento de Ciencias Médicas Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU-San Pablo: Debemos tener un hospital con asistencia de calidad, docencia e investigación. En nuestra facultad los alumnos van a los hospitales del Grupo Hospital de Madrid a partir del segundo ciclo, es decir, en tercero de la carrera. En total, ahora tenemos cinco hospitales que están perfectamente integrados con la facultad.

En cuanto a la asistencia, los hospitales tienen profesionales médicos de gran categoría, que muchas veces son elegidos desde la pública. Además, se involucran en la docencia y favorecemos esta labor mediante cursos.

Favorecemos además la participación en investigación, mediante realización de tesis doctorales, entre otras vías. Tenemos un Instituto de Medicina Molecular que es fantástico y realizamos una medicina traslacional, es decir, detectamos cuáles son los problemas clínicos e intentamos resolverlos en el laboratorio y no al revés. Los alumnos se benefician de esto, todos deben tener un perfil de investigación al final de la carrera.

Enrique Lázaro, presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM): Es importante que los estudiantes formemos parte de los hospitales porque hay muchas cosas que no podemos aprender en un aula, como son las habilidades clínicas o el profesionalismo. No se pueden aprender por mucho que te lo expliquen y te digan mil veces lo que hay que hacer. Hay una gran diferencia entre lo que el estudiante sabe y lo que puede hacer. Hasta que no se trata al paciente directamente no se entienden los problemas éticos que pueden surgir alrededor de una situación médico-paciente. Los estudiantes también creemos que es muy importante la integración de la teoría y la práctica dentro del hospital.

Por otro lado, hay mucha desigualdad entre hospitales, unos dan muy buena docencia y otros no. Si por cualquier motivo, hay algún aspecto que se debe ver afectado, siempre será la docencia, y no la formación de los residentes, sino de los estudiantes.

En definitiva, se debe dejar que el alumno tenga un rol activo, que esté integrado dentro del grupo médico y no sea un suplemento, sino una parte indispensable. Pero tenemos un desamparo legal, ya que no está regulada nuestra figura dentro del hospital, y esto ocasiona problemas para que podamos desarrollar un rol activo.

Ricardo Rigual, presidente de la Conferencia de Decanos.

Hiedra García, redactora y moderadora del debate: ¿Cómo se puede mejorar esta coordinación entre instituciones para que se beneficie de la docencia práctica de los estudiantes?

Ricardo Rigual: Nos movemos en el marco de un real decreto del año 86 que define al hospital universitario y las relaciones con los profesores vinculados, entre otros aspectos. Han pasado ya unos cuantos años y la sociedad ha cambiado, por lo que haría falta una adecuación al menos en los aspectos puntuales.

Y luego, aparte, cada facultad de Medicina se mueve por convenios en los que se establecen aspectos concretos, pero que ya no se parecen en nada unos a otros. Por esta razón, los decanos echamos en falta un marco claro y más estable que respete la idiosincrasia de cada facultad y que se adecúe a los tiempos actuales. También hay que tratar las figuras de profesores clínicos, que son los responsables a fin de cuentas de la formación práctica.

José Soto: Los médicos de los hospitales no tienen contratos de dedicación obligatoria a la docencia. No hay tantos que tengan la vocación de ser médico para ser profesores, y los que sí la tienen probablemente están en la docencia básica en las facultades y no en la clínica.

Otra de las dificultades de la docencia en los hospitales es que vemos la universidad como sitio de paso porque luego es obligatoria una formación especializada posterior. Estos problemas podrían superarse de alguna manera haciendo plantillas compartidas entre hospitales y universidades.

Enrique Lázaro: Pero es que no solo tiene que haber una coordinación burocrática, sino a nivel de voluntad y de servicios. Por mucho que haya una alianza y buen entendimiento entre hospital y facultad de Medicina, si dicho servicio no está implicado en la docencia, la formación del residente y del estudiante se ve mermada.

Hay que establecer vías para concienciar a los servicios y decirles que si son parte de un hospital universitario, tienen que hacer asistencia, investigación y docencia. El objetivo es que los estudiantes reciban el mismo trato y atención.

José Barberán: En nuestro caso, tenemos una gran ventaja. Todo médico que contrata el Grupo Hospital de Madrid y que trabaje en nuestros hospitales es docente. Esta labor va implícita en el contrato y nadie discute que tenga o no que atender a los alumnos. Aunque, evidentemente habrá diferencias, porque habrá algunos mejores y otros peores.

Hiedra García: ¿Cómo está regulada la figura legal del estudiante dentro del hospital?

Enrique Lázaro: El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina está trabajando en una propuesta que quiere presentar al Ministerio de Sanidad cuando la tengamos bien definida. Los estudiantes también creemos que se tiene que actualizar la legislación del hospital universitario actual, porque, entre otros motivos, el estudiante no está mencionado. Se han hecho modificaciones en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), pero hay que revisar el marco normativo.

Entre otras cosas, se debe especificar qué hace el alumno, qué deberes tiene, qué derechos o en qué está amparado. Debido a esta falta de concreción legislativa, a veces las prácticas se desarrollan por la voluntad del profesor. Tanto es así que hay facultades que no tienen obligatorias las prácticas en las asignaturas.

José Barberán, de la Facultad de la Universidad CEU-San Pablo.

José Barberán: Nosotros hacemos obligatorias las prácticas porque creemos que si se pierde una práctica, es una habilidad que el alumno no va a poder conseguir.

Ricardo Rigual: Hay que destacar que se ha dado un cambio radical en ese aspecto. De hecho, la normativa obliga a realizar un rotatorio, que puede ser en sexto. No hay duda de que las prácticas son importantes, el problema es el procedimiento.

Como ejemplo, en la Facultad de Valladolid, las prácticas constituyen una asignatura en sí misma. Pero en España hay una diversificación de planes de estudios. En cuanto a Bolonia, aprovechando los cambios del Espacio Europeo de Educación Superior, se ha mejorado la formación práctica, se ha incluido mucha más simulación, ya que los estudiantes no solamente aprenden viendo, sino también manipulando.

Por otra parte, es obvio que un profesor asistencial que esté dando prácticas tardará más en ver a un enfermo cuando tiene alumnos; de otra forma, el estudiante sería un mero observador al que no le explican nada. Entonces, entramos en el debate de si la asistencia se ve dificultada por las prácticas.

Debemos preguntarnos si se ve reconocido el tiempo del profesional que dedica a asistencia y a docencia, o si el número de consultas es el mismo para todos los médicos. Puede que esta situación esté llevando a que cada vez sea menos atractiva la labor docente, y además hay dificultad de acceder a los cuerpos docentes.

José Soto: A mí me gustaría distinguir entre los hospitales que se colocan el nombre de universitarios como elemento de márketing respecto a otros hospitales clínicos con la misión docente en su propia genética.

En estos dos casos, los profesionales entran con distinta misión y aceptan en distinto grado el papel formador. En cuanto al reconocimiento, en el caso de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, se consiguió que el rectorado reconociera una distinción en título -que no significa un mayor sueldo- al personal de los hospitales colaboradores en la práctica.

Evidentemente, es responsabilidad de los gerentes de los hospitales respetar el tiempo docente de los profesores que son plantilla de la universidad, a los que pagamos una parte de sus remuneraciones en base a su dedicación asistencial. Hay profesionales a los cuales abonamos el 40 por ciento -o lo que sea- de su sueldo, y dedican menos a la docencia, y otros a los que pagamos lo mismo y dedican más. Pero son profesionales distintos y merecen consideraciones distintas. Nos peleamos con los profesionales para que den clases, se metan al quirófano, pasen consulta y hagan investigación en su tiempo libre. Estas personas son líderes frente al resto de la plantilla, pero si no los cuidamos se cansan. Y no es extraño que excelentes médicos pidan desvincularse.

Ricardo Rigual: Sin embargo, el que un hospital universitario se base sobre tres pilares no significa que todos los miembros tengan su tiempo dividido en tres fracciones, porque cada uno tiene sus talentos. La inteligencia o el buen hacer del que coordina está en poner a cada uno en la faceta en la cual es más útil.
En definitiva, lo que hay que hacer es reconocer a cada uno el tiempo que dedica a cada una de las facetas. No todos sirven para todo. La homogeneidad lleva a que todos lleguemos a un nivel aceptable, pero nadie llegaría a excelente.

José Barberán: En mi opinión, creo que en el hospital universitario todo el mundo debe tener la mentalidad de que es docente, de forma que cuando llegue un alumno a un servicio no haya ningún médico que alegue no pertenecer al cuerpo docente. En este sentido, son del cuerpo docente porque están dentro de la plantilla del hospital.

José Soto, gerente del Clínico San Carlos de Madrid.

Enrique Lázaro: Es importante hacer esa valoración de qué pesa más, porque la jornada laboral tiene unas horas. Si tengo una jornada laboral de determinadas horas y con dedicación a asistencia, docencia e investigación, de la docencia es de lo primero que quito horas. Si además tengo que sumarle que soy el jefe del servicio y tengo que hacer la gestión, ya ni hablamos. Es importante hacer esta valoración, todos deben tener un porcentaje de docencia, pero en algún caso especial, a lo mejor hay que quitarle asistencia para que realice docencia.

Hiedra García: ¿Qué recursos se necesitan para impartir docencia práctica en un hospital?

José Soto: En cuanto a recursos físicos, hay que pensar en el soporte de vestuarios, de descanso para los alumnos también, soporte para la docencia y materiales adecuados, de última generación, o que a veces es un ordenador o un proyector, en otras es una pizarra inteligente conectada con un sistema de televideoconferencia, etc. Lo que es básico es pensar en los espacios para el correcto desarrollo de la docencia.
Por otro lado, todo esto hay que apoyarlo con algunas inversiones. En tiempos de crisis, hay poca financiación, pero tampoco necesitamos tantos presupuestos para estructuras fijas en la docencia, porque ha avanzado en los últimos años a menos nivel que las innovaciones tecnológicas dedicadas a la asistencia en este país.

José Barberán: Hay recursos que son estándar en todos los lugares, como son las aulas de calidad, con métodos audiovisuales fundamentales, wifi o sistemas de comunicación entre profesores y alumnos. En cualquier universidad ya lo tienen y son fáciles de conseguir, porque, a pesar de la crisis, disponer de estos recursos  no supone el desembolso de un gran gasto.

Creo que los principales recursos, y lo más difícil de conseguir, son los personales. Es decir, tener médicos capacitados que sean docentes y con capacidad de investigación.

Luego, podemos incluir valores añadidos, como más medios, o la internacionalización, que a nuestra universidad vengan alumnos de otros lados o que podamos mandar a alumnos fuera. Son valores añadidos que suponen un enriquecimiento.

Enrique Lázaro: Los recursos llaman mucho la atención a la hora de dar docencia. A veces se pone la excusa de que no hay suficientes equipos médicos para recibir a tantos estudiantes. Es muy importante que el hospital tenga materiales físicos, pero es que son muy básicos, es un aula, es un proyector, o unas transparencias.

En verdad, los recursos que se necesitan para que un estudiante aprenda son una cama, un enfermo, un fonendo y un médico que te explique. Evidentemente, todo lo demás está muy bien, el poder disponer de un electro, una radiografía de torax, PET, TAC, todo. Pero para que la docencia se imparta bien, necesitas recursos personales, personal implicado y sobre todo con voluntad. A veces se aprende mucho más en un hospital comarcal que no es un hospital docente, pero por alguna razón vas allí a hacer una rotación externa, que en un hospital de máximo nivel en el que hay de todo, y no se aprende de nada.

Ronda de conclusiones:

Enrique Lázaro: Las prácticas son imprescindibles para desarrollar todo nuestro potencial, pero deben ser de calidad. Por otro lado, es necesaria una regulación. Es verdad que las prácticas dependen mucho de la voluntad del profesional, pero ayudaría contar con un apoyo a nivel burocrático. Por último, la asistencia y la docencia no deben disociarse, sino formar parte de la misma acción.

José Barberán: Nuestro objetivo es formar médicos para que cuando salgan puedan valorar a un enfermo, casi diagnosticarlo y tratarle en cierta medida. También nos interesa inculcarles los principios de la investigación y la docencia para que hagan carrera docente universitaria. Por todas estas razones consideramos que las prácticas son fundamentales y deben ser obligatorias.

Ricardo Rigual: El objetivo no es formar especialistas, sino generalistas. No hay que olvidar las competencias ni la participación de los centros de salud u otros niveles. En cuanto al cuerpo docente, tenemos serias dificultades para reclutar profesionales médicos, nos falta hacer atractivo el mundo universitario en los hospitales.

José Soto: Recalco la necesidad de los convenios singulares entre hospitales y facultades que se evalúen con periodicidad. También los contratos asistenciales y docentes a la vez, y plantillas compartidas. Hay que acompañarlo con un esquema de evaluación de resultados docentes, con una profesionalidad en la gestión, estructuras organizativas compartidas y recordar que el paciente es el eje.

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