"No hay que buscar culpables y castigar, sino aprender del error médico"

Cuando en la práctica clínica diaria se comente algún error que deriva en un evento adverso para el paciente, no solo este sufre las consecuencias, sino que el o los facultativos que presentaron la atención sanitaria también entra en una espiral de remordimientos que los convierte en “segundas víctimas”. Tradicionalmente, el modelo aplicado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sido buscar al culpable, sin embargo, desde el Hospital Virgen de la Arrixaca se ha llevado a cabo un “cambio de paradigma” donde apartan el foco de la persona y se centran “en el sistema” buscando los motivos que han provocado el error y no a los culpables.

Betata Fernández explica el proceso de atención a segundas víctimas.

“Hemos pasado de un modelo centrado en la persona donde solo importar ver el error y castigar, a un modelo centrado en el sistema donde se busca aprender del fallo, cómo pudo ocurrir y por qué. Se sabe que el ser humano comete errores y muchas veces son evitables. Si lo estudiamos evitaremos que vuelvan a ocurrir”, reivindica Lola Beteta Fernández, subdirectora de Enfermería Materno-Infantil del Hospital Virgen de la Arrixaca, durante su intervención en la Jornada Organización Sanitaria Innovadora del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, que ha sido organizada por Redacción Médica con la coorganización de la Sociedad Española de Directivos de Salud (SEDISA), el patrocinio de Boehringer Ingelheim y la colaboración de Air Liquide Healthcare.

Para Betata Fernández, el papel de los centros hospitalarios ante estas situaciones debería ser diferente: “Los centros hospitalarios tienen que apoyar de forma integral a cualquier profesional que se haya visto involucrada directa o indirectamente en un evento adverso para reducir su impacto y las consecuencias que le haya podido generar”.

Mientras que respecto a los profesionales, la experta les advierte que “deben estar concienciados que los efectos adversos ocurren y que el error es intrínseco al ser humano y cuando ocurre se necesita el apoyo de sus compañeros”.

¿Cómo es el nuevo modelo para evitar errores médicos?

Con este nuevo modelo llevado a cabo en la Arrixaca se pasa de estar centrado en la persona a poner el foco en el sistema porque, según detalla Betata Fernández, se desecha la idea de que los errores son la causa de los eventos adversos y se entiende que el sistema incrementa el riesgo de fallos y de sus consecuencias.

“Lo que se piensa es cómo pudo ocurrir y lo que se hace es: identificar, ¿qué ha ocurrido?; analizar, ¿por qué ha pasado?; reparar el daño; buscar las causas profundas en el sistema; y rediseñar el sistema en función del análisis”, detalla la especialista.

Para Betata Fernández, las personas cometen errores, pero algunos son “esperables”, y, por lo tanto, “evitables”. “Los errores se facilitan o son consecuencia de fallos latentes, condiciones del entorno, y procesos y procedimientos que se aplican”, reivindica la subdirectora de Enfermería.

"El error es intrínseco al ser humano y cuando ocurre se necesita el apoyo de sus compañeros".

Beneficios de tener un proceso de atención a segundas víctimas

El cambio de modelo en la Arrixaca viene proporcionado por la creación de un proceso de atención a segundas víctimas que ha aportado varios beneficios al complejo hospitalario murciano. “Proporciona a los profesionales un protocolo de actuación claro e implica al paciente en el proceso, informando de lo ocurrido y mitigando los eventos adversos”, argumenta Betata Fernández.

También mejora la “cultura de seguridad” al dar mayor conocimiento de la casuística de los eventos adversos y elimina el “carácter punitivo”. “Otro de los beneficios es que ha permitido humanizar tanto la atención al paciente como establecer una relación de ayuda con la 2ª víctima. Además, de lograr una primordial implicación y compromiso de todas las partes”, concluye la especialista, quien ante el éxito cosechado considera “necesarios” que todos los profesionales sanitarios reciban formación sobre cómo actuar ante estos casos.