Extremadura implanta un nuevo modelo asistencial para pacientes crónicos

El Servicio Extremeño de Salud (SES) acaba de iniciar en algunos centros sanitarios del Área de Salud de Badajoz la implantación de un modelo de atención específico para personas con varias enfermedades crónicas, que introduce importantes novedades en la asistencia sanitaria que recibe este tipo de pacientes.

La iniciativa, denominada Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo, va dirigida a las personas que tienen dos o más enfermedades crónicas -o  solo una pero ya en fase avanzada-, una situación que actualmente afecta al 5 por ciento de los usuarios pero que tiende a crecer a causa del aumento de la expectativa de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.

Se trata generalmente de personas que tienen frecuentes descompensaciones de sus enfermedades, deterioro funcional rápido y carencias en su red de apoyo familiar o social para cubrir sus necesidades básicas, por lo que demandan numerosas consultas con su médico de familia, con facultativos de distintas especialidades médicas y con los servicios de urgencias, y en demasiadas ocasiones su itinerario concluye con ingresos urgentes y estancias hospitalarias prolongadas.

Cambios en la atención sanitaria

El nuevo modelo, que se extenderá progresivamente al resto de la región, plantea cambios significativos en la asistencia sanitaria a los denominados pacientes crónicos complejos, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, y se 

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Esta situación afecta a cerca del 5% de los pacientes

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aplicará a todos ellos independientemente de si se encuentran en su domicilio, en una residencia de mayores u hospitalizados.

En atención primaria propone, entre otras cosas, pasar del sistema actual de asistencia a demanda, cuando lo solicita el paciente, a una atención planificada por el equipo de Atención Primaria, que incluye visitas o contactos periódicos de seguimiento para conseguir una detección temprana de los signos de descompensación y ofrecer una respuesta rápida.

La medida más novedosa que plantea en la atención especializada es la creación de la figura del “médico hospitalario de referencia”, que se asignará individualmente a cada paciente entre los profesionales de Medicina Interna y Geriatría.
Cuando el usuario se encuentre hospitalizado, este médico será el responsable de atenderle mientras dure el ingreso y se ocupará de gestionar las interconsultas con otras especialidades.

Médico hospitalario de referencia

Si se encuentra en su residencia habitual, el médico hospitalario de referencia podrá realizar el seguimiento del paciente a través del médico de cabecera, quien a su vez podrá consultarle sus dudas a través de alguna de las herramientas de comunicación que se han previsto.

Entre ellas, destacan la habilitación de un número de teléfono móvil para que los médicos de cabecera del centro de salud o de las residencias de mayores puedan realizar consultas urgentes con el médico de referencia hospitalaria del paciente, o la creación de un espacio de chat dentro de Jara –el sistema informático del SES— para consultas que deben ser respondidas antes de 48 horas.