Muface mejora su solvencia en los terceros pliegos pero aumenta sanciones

El tercer intento para salvar Muface ya está en marcha. Este 4 de marzo es la nueva fecha límite para que las aseguradoras que quieran presentar sus ofertas a la nueva licitación (la tercera en poco más de cuatro meses) envíen los documentos. Todo ello, además, con la cuantía económica más alta de la historia de la mutualidad: un 41,2 por ciento, 404,8 millones de euros, para los próximos tres años del concierto sanitario. Además, los pliegos que tendrán que estudiar las compañías ya están disponibles en la Plataforma de Contratación del Sector Público. De hecho, Redacción Médica ha tenido acceso a los pliegos administrativos, donde se recogen cambios, modificaciones y actualizaciones económicas que las entidades van a tener muy presentes en el próximo trienio.

El nuevo contrato de Muface

Este viernes se abrió una nueva luz para Muface. A primera hora de la tarde nuevos detalles comenzaron a aparecer en la Plataforma de Contratación del Sector Público. Primero, unos pliegos (los del segundo proceso licitador) anulados. Después, una nueva fecha: el 4 de marzo. A todo ello le siguieron, minutos después, los nuevos documentos para que las aseguradoras los estudien en los 25 días hábiles que el Gobierno propuso.

Así, este periódico ha podido observar tanto los pliegos técnicos como los administrativos [aquellos que contienen todas las cláusulas del contrato, así como los derechos y obligaciones que corresponde a cada una de las partes, aseguradoras y Gobierno]. Además, en este último caso, Redacción Médica ha comparado los nuevos requisitos con los de los segundos pliegos, con el objetivo de poner sobre la mesa las modificaciones prometidas por el Ejecutivo en las reuniones con las compañías aseguradoras.

Los primeros cambios se centran en la actualización de algunas de las secciones de los pliegos para mejorar su claridad. En este sentido, también se ha modificado la redacción de varias cláusulas. No obstante, también resaltan detalles como la fecha de resolución de la convocatoria. La nueva es del 7 de febrero (frente al 20 de diciembre de los segundos pliegos) por lo que se ajusta al ‘giro’ de guion del Gobierno para atraer de nuevo a Adeslas y a DKV a Muface.

¿Qué pasa si Muface desaparece en 2027?

Otro de los matices se centra en la duración del contrato. De nuevo, al igual que en el segundo proceso licitador, el concierto durará tres años, 2025, 2026 y 2027. Además, si la compañía, a 31 de diciembre de 2027, decidiese abandonar Muface, tendría que seguir prestando asistencia sanitaria a los mutualistas hasta el 31 de enero de 2028.

En este sentido, el Gobierno ha vuelto a blindar a los funcionarios públicos (y a sus familias) presentes en el concierto. “Si a treinta y uno de enero de 2028 continuase prestando una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad (con fecha prevista de parto para el mes de febrero), la Entidad quedará obligada a seguir prestando la asistencia hasta el día en que se produzca el alta hospitalaria o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. No obstante, si la necesidad de hospitalización se prolongara, la Entidad solo asumirá su cobertura hasta finalizar el mes de marzo de 2028, fecha a partir de la cual deberá asumirla la nueva Entidad de adscripción”, incide el texto.

Las nuevas primas

Los terceros pliegos administrativos de Muface también especifican cambios en las primas fijas por persona y mes (teniendo en cuenta que la nueva cuantía del concierto asciende a 404,8 millones de euros). Así, los grupos etarios quedan distribuidos acordes a las necesidades de cada grupo de edad. Por ejemplo, el de 00-04 años pasa de 49,02 euros en 2025 a 54,05 euros en la nueva versión; el de 65-74 años aumenta de 169,47 euros a 204,20 euros en 2025; y el de mayores de 74 años, la prima sube de 260,96 € a 273,97 € en 2027.

En este sentido, el Ejecutivo también ha fortalecido una mayor regulación en la gestión de los datos personales de los mutualistas por parte de las aseguradoras. Para ello, los nuevos pliegos especifican que las compañías deberán detallar la ubicación de sus servidores y sistemas de almacenamiento de datos.

Las penalizaciones a las aseguradoras

Los documentos contienen, a su vez, los detalles sobre las penalizaciones a las que se enfrentarán las compañías aseguradoras en caso de incumplir con las condiciones del contrato. De hecho, estas medidas se han endurecido con respecto a los pliegos del contrato anterior.

Entre los nuevos aspectos destacan las penalizaciones por retrasos en la prestación de servicios sanitarios. En este caso, se aplicarán sanciones económicas cuando se superen los tiempos máximos establecidos en el concierto para consultas de asistencia primaria (máximo 48 horas) y asistencia especializada (máximo 30 días), con deducciones progresivas por día de retraso. A ello se suma la reducción de incentivos económicos. Es decir, si la entidad no alcanza los estándares de calidad previstos en auditorías internas y evaluaciones externas de Muface, se procederá a reducir los incentivos anuales en un porcentaje proporcional a la deficiencia detectada. En este sentido, la mutualidad subraya que se puede llegar hasta un 20 por ciento de penalización en casos graves.

Otro de los mecanismos que pone en marcha la Dirección General de Muface es la revisión periódica de la calidad del servicio. Así, la mutualidad realizará auditorías trimestrales obligatorias, con inspecciones in situ y encuestas de satisfacción de los beneficiarios. Además, en caso de obtener menos del 80 por ciento de satisfacción, se activarán mecanismos correctivos.

Con todo ello, las multas son otro de los aspectos que se deben tener en cuenta. Si la aseguradora no cumple con los tiempos estipulados para la atención de emergencias médicas (máximo 2 horas) o retrasa las hospitalizaciones sin una causa justificada, las multas que se aplicarán ascenderán desde los 3.000 hasta 10.000 euros por incidencia.

En este contexto, los pliegos también comprenden sanciones acumulativas para entidades que reincidan en deficiencias de calidad, pudiendo llevar a la exclusión de futuras licitaciones. Es decir, una compañía podría llegar a quedarse fuera de Muface si incumple las normas en reiteradas ocasiones.

Un volumen de negocio de 10 millones de euros

Los terceros pliegos administrativos de Muface comprenden una gran novedad. Las aseguradoras tendrán que acreditar un volumen de negocio de 10 millones de euros en seguros de salud. Esto supone una mayor exigencia en la solvencia financiera de las compañías que se presenten a la ya tercera licitación del modelo.