Servicios hospitalarios 24 horas: imitar a la privada o empoderar al profesional

Cristina Mouriño / Imagen: Cristina Cebrián y Miguel Fernández de Vega. Madrid
La atención 24 horas de determinados servicios hospitalarios se plantea como una necesidad que abre la puerta a la reorganización de la asistencia, tal y como está hoy concebida. En el caso de la Comunidad de Madrid algunos servicios ya funcionan bajo este modelo en el que los hospitales de gestión privada llevan la delantera. Adaptar ese sistema al modelo de gestión tradicional y empezar a implicar a los profesionales para que sean una parte fundamental en su diseño y desarrollo es una de las conclusiones a las que han llegado el Sindicato Médico de Madrid y la Dirección General de Atención Especializada en el Cara a Cara organizado por Sanitaria 2000.

Hace un mes surgió en Cataluña un problema en torno a los servicios de Hemodinámica. La apertura hasta las 20 horas de este servicio en Tarragona obligó a trasladar a un paciente a Barcelona, que finalmente falleció durante el traslado. La Comunidad de Madrid ha implantado servicios 24 horas en dos iniciativas: el Código Ictus y el Código Infarto, ¿cómo están funcionando estos proyectos?

Mariano Alcaraz, director general de Atención Especializada de Madrid: Nosotros tenemos que garantizar a nuestros pacientes la atención que precisen en cualquier momento y en las mejores circunstancias. Ese es uno de los principios en los que nos basamos en la prestación sanitaria. Si un paciente necesita un estudio de hemodinámica, a cualquier hora del día y en cualquier momento,  en la Comunidad de Madrid podemos decir que nosotros sí tenemos organizado ese tipo de asistencia. Contamos con una organización conocida como Código Infarto mediante la cual, cualquier paciente que tenga este tipo de patologías se le garantiza que estará ubicado en un hospital que tenga una sala de hemodinámica, y por supuesto el personal sanitario que precise para que le hagan el intervencionismo que precise, para solucionarle este problema, cualquier día, 365 días al año durante 24 horas.

En la Comunidad de Madrid contamos ahora mismo con diez hospitales que tienen este tipo de asistencia  y que debido a las circunstancias de nuestra comunidad permite que cualquier paciente que aparezca en cualquier hospital, en domicilio o en el Summa pueda ser atendido en uno de estos dispositivos.

También podemos hablar de la atención al ictus que tiene una situación parecida, así como algunas otras prestaciones asistenciales.

¿Consideráis que este modelo se puede extender a otras especialidades?

Julián Ezquerra, secretario general de Amyts.

Julián Ezquerra, secretario general de Amyts: Creo que la asistencia 24 horas a la urgencia en el hospital no es un hecho novedoso, es la historia viva de los hospitales. Desde que se monta el sistema sanitario público la puerta de entrada fundamental al sistema estaba por la vía de urgencia, a parte de las lista de espera tradicionales; y siempre han funcionado 24 horas. La enfermedad no para, no termina a las tres de la tarde ni a las diez de la noche. La enfermedad permanece, el enfermo permanece en el hospital y tiene que tener unos cuidados permanentes durante 24 horas, y tiene que estar el sistema sanitario público en alerta permanentemente para atender todas las cosas que surjan las 24 horas del día y los 365 días del año.

Por supuesto hay cosas nuevas que se pueden hacer. Quizá lo más llamativo por la morbi-mortalidad y por la alta prevalencia sea al código ictus y el código infarto. De momento se habla de estas patologías porque son muy prevalentes, pueden crear secuelas muy importantes y disminuyen muchísimo cuando se interviene rápido. Cuando se activan todos los medios disponibles, entre ellos la hemodinámica, mejora mucho la supervivencia del paciente y además, en mejores condiciones.

Pero hay otras como la neurorradiología intervencionista, sobre la que se podría diseñar un modelo que permita la atención en la Comunidad de Madrid, que está, francamente, bien dotada para asistir a todos los pacientes en este tipo de actos.

Yo he vivido personalmente el intervencionismo más allá de la neurorradiologia, la hemodinámica o el código ictus. Recuerdo la altísima mortalidad que tenía una coleocistitis aguda complicada por una obstrucción de un cálculo biliar, y como el radiólogo intervencionista desobstruía y algo que era de una mortalidad tremenda, se solucionaba en un acto relativamente sencillo. Son técnicas que hay que ir desarrollando porque Madrid tiene grandísimos medios y grandísimos profesionales. Lo que tenemos que alcanzar es un acuerdo de cómo se llega a plasmar eso para que los profesionales se sientan recompensados de alguna forma por hacer este tipo de actividad.

Mariano Alcaraz, director general de Atención Especializada de Madrid; Cristina Mouriño, coordinadora de Autonomías de Redacción Médica y moderadora del Cara a Cara, y Julián Ezquerra, secretario general de Amyts.

Mariano Alcaraz: Hay muchas actividades clínicas que tienen la característica de tener que dar una atención durante las 24 horas. Julián ha mencionado algunas pero podemos añadir otras como la cirugía cardiaca. No todos los hospitales pueden tener un servicio de cirugía cardiaca y sin embargo tenemos que tener garantizado que cualquier paciente que pueda precisar, en condiciones de urgencia, una intervención de este tipo se haga en un hospital que tenga la infraestructura necesaria.

Debemos garantizar esa coordinación entre los centros que permite que el paciente sea trasladado con conocimiento de los profesionales del hospital donde va, en qué condiciones llega, qué precisa, qué medio de transporte precisa para ser trasladado en las mejores condiciones y se le realice la intervención. El neurointervencionismo en la Comunidad de Madrid también está distribuido territorialmente. Madrid tiene, diariamente, dos hospitales de guardia 24 horas al día para atender cualquier procedimiento que requiera la asistencia de un radiólogo y de un neurocirujano que desobstruya el trombo que le está produciendo a un paciente un ictus; o solucione una hemorragia cerebral o cualquier tipo de patología aguda. Hay un sistema de coordinación intrahospitalaria que permite el contacto entre los profesionales y el traslado inmediato, por parte del Summa, de este paciente.

Estamos centrándonos mucho en la prestación 24 horas de lo urgente pero también se puede hablar de la prestación 24 horas de lo no urgente. Por ejemplo, en la hemodiálisis. En algunas unidades existen turnos nocturnos porque hay pacientes que se benefician de que su turno de hemodiálisis se lo hacen en este horario. Probablemente otras actividades en las que se podría extender el horario, quizá no durante las 24 horas pero si ampliarlo.

Julián Ezquerra: Esto ya está instaurado en muchos servicios, como Radiología. Tenemos, incluso, unidades de Oncología Radioterápica que actúan durante la noche para hacer una intervención urgente. Madrid sí que tiene estructura física, tiene grandes hospitales y grandes equipos que lo pueden hacer. El problema es que muchas de estas intervenciones se basan en la existencia de muy pocos profesionales. No vale cualquier radiólogo para hacer radiología intervencionista, tienen que estar muy especializados. Lo mismo ocurre con la hemodinámica, son cardiólogos especializados.

Son unidades que constan de 5 o 6 profesionales que tienen que cubrir permanentemente estas guardias. Es una dedicación exclusiva y plena a esa actividad. Puede ser muy gratificante para el que lo hace, muy beneficioso para el paciente y para la sociedad, pero profesionalmente no están bien reconocidos desde el punto de vista laboral, porque muchos están localizados, no libran la guardia el día siguiente, salvo que haya un acuerdo interno y la retribución de esa hora es realmente escasa. Habría que dar una vuelta a todo esto, a todo el diseño del sistema. Deberíamos analizar cómo se trata e incentivar a estos profesionales. Esto hay que incentivarlo igual que se hizo en su día con la Organización Nacional de Trasplantes.

Sin duda para los pacientes supone importantes beneficios porque tiene disponible esa asistencia las 24 horas, pero desde el punto de vista de la organización, ¿es más eficiente? ¿se reducen los costes? ¿y desde el punto de vista del profesional?

Mariano Alcaraz: Eficiente es porque el que se beneficia es el paciente. El que un paciente, un sábado a las ocho de la tarde se le pueda hacer una fibrinólisis o se le pueda poner un stent porque tiene un infarto esto tiene una eficiencia, desde el punto de vista clínico, absoluta. No es caro si es eficiente. El procedimiento va a costar lo mismo. Tenemos que tener unos profesionales a disposición 24 horas al día y los 365 días del año. Se podría estudiar hacer  un tipo de incentivación distinta del sistema tradicional de guardias que hay en los hospitales al estilo del sistema de compensación de la ONT. Habría que extenderlo mucho porque, probablemente no hablaríamos solo de los radiólogos o los cardiólogos.

Julián Ezquerra: El problema es que tenemos un sistema sanitario que se basa en lo que se montó en su día, hace más de treinta años y han aparecido nuevas necesidades, como son estas, que no se contemplaban entonces. No hemos sido capaces de adaptar la realidad a las necesidades. Por eso se producen estas pequeñas diferencias que ocasionan que un profesional altísimamente cualificado y muy vocacional se encuentra con el desasosiego de preguntarse de qué me está sirviendo esto, qué me diferencia a mí de otro compañero. Es muy duro.

Mariano Alcaraz: En la Comunidad de Madrid ya estamos trabajando en alcanzar la mayor colaboración de los profesionales. ¿Por qué un neurocirujano que esté de guardia solo puede trabajar en el hospital en el que está habitualmente y no puede atender un paciente que está en el hospital de al lado? De esta forma obtendríamos mayor volumen de profesionales para cubrir ese tipo de guardias. Esto no sería solo en la urgencia, sino que se podría trasladar en condiciones de jornada ordinaria. Hay que fomentar este tipo de movilidad, coordinación y colaboración entre profesionales. Los profesionales colaboran y el paciente no se mueve. Este modelo está siendo bastante aceptado por los profesionales y es un campo que tenemos que trabajar.

Julián Ezquerra: Siempre que haya voluntariedad del profesional y se recompense, no va a haber problema. El problema llega si se fuerzan las voluntades. Es un terreno en el que el médico no va a querer entrar. Históricamente, derivar un paciente neuroquirúrgico desde Toledo a Madrid era un problema tremendo cuando había 11 servicios de guardia y no te lo recibían. La gente hace las guardias por lo que las hace: es un complemento más en un médico mal pagado históricamente, cuyo rendimiento se obtiene a base de hacer muchas guardias a un precio ridículo. Somos los únicos empleados que la hora ordinaria la cobramos más cara que la extraordinaria nocturna festiva. La hora extraordinaria se le está pagando muy mal. Ese es el problema.

Mencionábamos antes las consultas y pruebas que se realizan en fines de semana y horario de tarde en jornada ordinaria. Madrid lo implantó a partir del Plan de Medidas para Garantizar la Sostenibilidad del exconsejero Fernández-Lasquetty, ¿está funcionando bien?

Mariano Alcaraz: Están funcionando dos iniciativas en ese sentido. Por un lado, los turnos de tarde o los turnos mixtos de mañana y tarde; de forma que se pueda prolongar la actividad ordinaria de la mañana en cinco o seis horas por la tarde,  lo cual beneficia las consultas, las exploraciones complementarias y los quirófanos, y esto hay que hacerlo con profesionales contratados expresamente para esta actividad.

Mariano Alcaraz, director general de Atención Especializada.

Otro tema son los pactos de gestión según los cuales un jefe de servicio firma un acuerdo con la comunidad para la realización de actividad quirúrgica o de servicios centrales. Para esto se dispone de la habilitación del horario que requiera ese servicio. Puede ser jornada de tarde o puede ser un sábado por la mañana. Ya se está haciendo bastante actividad en jornada de tarde con ese concepto de jornada ordinaria.

Julián Ezquerra: Me gustaría añadir dos detalles sobre esto. A las jornadas de tarde exclusivas con personal propio para jornada de tarde hay que darles una vuelta, porque de alguna forma se segrega a este colectivo de profesionales del resto del equipo. Las sesiones clínicas, las de casos, el reparto de camas, etc., se hace en el horario tradicional del hospital que es la mañana. Este es un problema que deberíamos valorar en el conjunto del hospital.

Por otro lado tengo que decir que los pactos de gestión son el secreto mejor guardado de la Comunidad de Madrid en el nivel sanitario. Nosotros, como representantes de los profesionales sanitarios, y miembros de la Mesa Sectorial, estamos todavía pendientes de que nos los presenten. Afectan a las condiciones laborales y sin embargo, no nos han presentado todavía qué son, cómo y quiénes los negocian, cómo se retribuyen; y qué actividad hacen. Llevan meses funcionando y no sabemos cómo han sido.

¿Pueden entenderse como pactos por objetivos?

Mariano Alcaraz: Si, es un pacto por objetivos.

Julián Ezquerra: Si pero que modifica condiciones laborales.

Mariano Alcaraz: Todos los que han trabajado conmigo saben que a mí la jornada exclusiva de tarde para un facultativo no me gusta. Me gusta el servicio que tiene suficientes facultativos para poder hacer actividad de mañana y de tarde. No me gusta el facultativo que tiene el concepto de ‘yo soy el de tarde’, como no me gusta el que tiene el concepto de ‘yo soy el de ambulatorio’. Lo que hemos procurado es que el jefe de servicio organice, dentro de lo que se pueda, y  que sea de modo voluntario. Y curiosamente hay mucha participación voluntaria por parte de los profesionales.

Lo normal es tener una jornada en la que se pueda hacer una parte por la mañana y la gran parte se hace por la tarde con una jornada quirúrgica, por ejemplo, de cuatro o cinco horas.

Julián Ezquerra: Estoy de acuerdo. Hacer que el servicio en su conjunto se integre en ese turno de tarde y que todos colaboren sería lo deseable, pero estamos en un sistema absolutamente jerarquizado en el que la antigüedad es un grado, como en el ejército, y el último que llega es que pasa a la tarde. Madrid tiene los turnos de mañana y tarde mayoritarios por la tarde, a diferencia de otras comunidades, y la gente se ve condenada hasta los cincuenta y tantos años que puede pedir el traslado a la mañana, a estar toda su vida de tarde. Hay que sentarse y ver como se resuelven estos problemas.

Hemos tenido unos años en los que ha habido muchas diferencias y hemos estado en peleas tremendas, pero va siendo hora de que la Comunidad de Madrid se siente y deje participar a los profesionales. Se trata de ofertar profesionalidad y bien hace. Hemos perdido cuatro años de una legislatura en la que hemos estado apartados.

Mariano Alcaraz: Espero que se te faciliten los pactos de gestión. Esa filosofía que acabas de definir está en los pactos de gestión. Es un acuerdo voluntario entre el jefe de servicio y el gerente del hospital, y permite que los profesionales se sumen voluntariamente.  Es un pacto de actividad y un cumplimento por objetivos.

¿Creéis que los profesionales que trabajan en estos servicios precisan de un marco regulatorio más flexible en cuanto a sus condiciones laborales?

Julián Ezquerra: Las condiciones laborales son exactamente las mismas. El marco de referencia es el mismo. Lo que estamos diciendo es que hay que sentarse y empezar a hablar de un marco de regulación diferente pero del conjunto del sistema sanitario, no únicamente porque el intervencionista necesite un marco propio como lo necesitó en su día el que está en una unidad de trasplantes, es que creemos necesario dar un paso más después de tantos años y modificar esta estructura. Los estatutarios somos por definición igual que los funcionarios pero nuestro trabajo como facultativos no es el de un funcionario al uso.

Teníamos el estatuto de los facultativos, que contemplaba nuestras peculiaridades, se lo cargaron con el Estatuto Básico del Empleado Público, se lo cargaron con el Estatuto Marco, y nos hicieron exactamente igual que el resto de los funcionarios, que están en una mesa de 8 a 3, y nosotros tenemos que cubrir 24 horas. Tenemos que tener unas condiciones diferentes del marco del funcionario público, y eso es lo que tenemos que abordar, porque es el futuro de nuestra profesión.  Lo necesitamos, lo merecemos y la sociedad nos lo agradecerá.

Y en cuanto a la incentivación, ¿cuál creéis que debería ser el modelo en este tipo de servicios?

Julián Ezquerra: Los pactos de gestión, como los desconocemos, no sabemos cómo paga.

Mariano Alcaraz: Un pacto de gestión no tiene nada que ver con las guardias, tiene que ver con el tipo de actividad que se hace. Un pacto de gestión para intervenir varices, por ejemplo, no es el mismo que el pacto de gestión para prótesis de rodilla. El pacto de gestión contempla todo lo que conlleva el procedimiento: hay que valorar el personal sanitario que se necesita, el consumo de fungibles, las prótesis, etc.

Para cerrar el debate, me gustaría preguntaros si este tipo de modelos se podría trasladar a hospitales de colaboración público-privada.

Conclusiones del debate.

Mariano Alcaraz: Creo que algunos lo tienen implantado. Todos los hospitales son públicos aunque la gestión sea privada. Casi me atrevería a decir que van un poco por delante de los de gestión tradicional porque sus condiciones (hospitales nuevos con un régimen laboral diferente) les permite tener perfectamente organizado un servicio abierto 24 horas.

Julián Ezquerra: Están los hospitales de gestión pública aunque tenga externalizada lo no sanitario, pero en ellos es más habitual el turno de tarde. El paradigma de lo que está comentando Mariano es la Fundación Jiménez Díaz. En estos hospitales la Administración tiene que ejercer también un control y dar el mismo soporte y exigir las mismas condiciones que se exige a los demás hospitales.

Mariano Alcaraz: Estás diciendo que lo que hay que ver es el resultado, la calidad. Nosotros los analizaremos y tienen que ser homologables a los resultados de los estándares con los que medimos el resto de las actividades que hacemos.

Conclusiones:

Mariano Alcaraz: Los tiempos han cambiado mucho, los pacientes han cambiado mucho y las tecnologías de las que disponemos también han cambiado. Debemos adaptarnos a esa necesidad. Podemos asegurar que el paciente que necesita una atención urgente la tiene garantizada. Vamos hacia nuevos modelos basados en alianzas estratégicas entre hospitales que permitan desplazar a los profesionales sin mover a los pacientes. Los hospitales de gestión privada ya están trabajando en esta línea y tenemos que ver cuál es su modelo para poder adaptarnos.

Julián Ezquerra: Madrid es una comunidad que es una privilegiada en ese sentido por la gran infraestructura sanitaria que tiene y la posibilidad para desplazar pacientes en tiempo record sin ningún riesgo. Una vez que tenemos superado eso, creo que debemos dar un paso más y empezar a implicar a los profesionales para que sean una parte fundamental en el diseño y desarrollo de la sanidad madrileña. No se puede imponer un modelo sanitario en contra de la opinión de los profesionales.

Debate completo: Servicios hospitalarios 24 horas.