Financiación 'adicional' y más claridad en los pliegos técnicos de Muface

El Gobierno suma un nuevo intento, el tercero desde que se inició la crisis en Muface, para seducir a las aseguradoras y lograr que sigan sosteniendo el modelo. La oferta de licitación que oficializó el pasado viernes se acompaña de un pliego de condiciones técnicas más eficiente y, sobre todo, más claro y específico en cuestiones determinantes como la ampliación de la cartera de servicios, el régimen económico y la regulación de la asistencia sanitaria transfronteriza.

Apenas unas semanas separan la publicación de ambos pliegos de condiciones para el concierto de Muface 2025/27, que continúa en el aire a la espera de que las empresas (principalmente, Asisa, DKV y Adeslas) determinen si continúan o no brindando asistencia a través de esta fórmula. La última propuesta del Ejecutivo contiene una mejora de la prima del 41,2 por ciento, 7,7 puntos por encima de la presentada en enero.

Aunque también hay mejoras en el apartado técnico de los propios pliegos. A simple vista ya se aprecian modificaciones de títulos, apartados y subapartados, así como ajustes en la redacción de varias secciones, dirigidos a mejorar la claridad y coherencia normativa del documento. Pero, más allá de eso, el nuevo documento es más específicos en cuestiones significativas para el interés de las compañías aseguradoras.

Cambios en el régimen económico de Muface

Por ejemplo, los pliegos técnicos para la licitación de Muface recogen una nueva clausula sobre la financiación adicional “de prestaciones gravosas” con especificaciones sobre cómo se compensarán estos gastos. Este artículo establece que se podrá destinar un fondo adicional para aquellas prestaciones que representen un costo significativamente alto y no puedan ser cubiertas por las tarifas generales del concierto.

Además, se detallan los criterios de elegibilidad para acceder a esta financiación adicional, los cuales incluyen la evaluación de la necesidad médica, el impacto presupuestario y la disponibilidad de alternativas terapéuticas.

Asimismo, se refuerzan los controles de calidad y supervisión de los servicios prestados por las entidades aseguradoras y se detallan mejor las penalizaciones por incumplimiento parcial de las obligaciones. El texto indica, a este respecto, que la determinación del importe de la compensación económica se hará teniendo en cuenta el perjuicio ocasionado, el número de beneficiarios afectados y la reiteración del incumplimiento.

A modo de ejemplo, se calificará como “muy grave” la oferta con fines publicitarios de obsequios a los mutualistas (con penas de hasta 50.000 euros) o como “grave” en el caso de que “se hayan cometido incumplimientos leves en tres o más centros de un mismo municipio”.

Más especificaciones sobre tratamientos en Muface

El documento establece además las nuevas especificaciones sobre tratamientos y coberturas en los servicios de salud bucodental, atención especializada y rehabilitación (se han añadido detalles sobre procedimientos para incorporar prestaciones en la cartera de servicios).

En este sentido, el documento explica que la adhesión de servicios, técnicas o procedimientos a la cartea de servicios o la exclusión de los ya existentes “se efectuará por resolución de la dirección general de la mutualidad, previo estudio y valoración por la indicada comisión de prestaciones y calidad asistencial del concierto”. Esta disposición “no se aplicará a la prestación farmacéutica, que se regirá por su propia normativa”.

Por otro lado, en los nuevos pliegos técnicos se detallan de forma más clara los requisitos para los beneficiarios que puedan acceder a tratamientos en otros países de la Unión Europea y se mejora la descripción las actuaciones para autorizar y reembolsar gastos en la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional.

Por último, el nuevo pliego indica que el mes de cambio ordinario en el año 2025 queda pendiente de resolución de la dirección general de Muface en lugar de estar establecido como abril en el pliego anterior; y se refuerzan las obligaciones de la entidad para garantizar la entrega de la tarjeta sanitaria en un plazo máximo de siete días naturales desde la comunicación efectiva.