Llega la protonterapia: máxima precisión en cáncer con la mínima exposición

La protonterapia comienza a dar sus primeros pasos en España de la mano del grupo hospitalario Quirónsalud, que este año pone en marcha el primer centro con este tratamiento. La compañía abre este año su Centro de Protonterapia (CPT) en Pozuelo de Alarcón (Madrid), que va a contar con 2.000 metros cuadrados de uso exclusivo para el tratamiento de pacientes oncológicos. En toda Europa solo existe 20 centros de protones operativos de este tipo. Redacción Médica se ha puesto en contacto con los artífices de la llegada de esta nueva terapia a España, Raymond Miralbell, Carmen Ares y Alejandro Mazal, director médico, jefa de Oncología Radioterápica y director de Física Médica, respectivamente, del Centro de Protonterapia de Quirónsalud, quienes destacan su objetivo de tratar al primer paciente pediátrico con anestesia en el primer trimestre de 2020.

Raymond Miralbell, director médico del Centro de Protonterapia de Quirónsalud.

Cuentan con el primer centro de protonterapia de España ¿Por qué una apuesta tan firme por este tratamiento?

Raymond Miralbell, director médico del Centro de Protonterapia de Quirónsalud: Como grupo hospitalario líder del sector estamos obligados a esforzarnos para lograr la excelencia para nuestros pacientes, mejorando e innovando continuamente. Así, introducimos por primera vez en España el tratamiento oncológico más avanzado e innovador: la radioterapia de protones. Después de una experiencia preliminar en un número limitado de centros de todo el mundo (incluyendo Suecia, Suiza, Francia, Alemania,…), esta técnica se está introduciendo actualmente en países como Reino Unido y Holanda, y cuenta con recomendaciones específicas de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR).

¿En qué consiste la protonterapia? ¿Cómo funciona?

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"La protonterapia disminuye los efectos adversos de los tratamientos de radioterapia"

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Alejandro Mazal, director de Física Médica del Centro de Protonterapìa de Quirónsalud: La protonterapia es una técnica exacta y precisa de radioterapia, que utiliza un haz de protones para tratar tumores, minimizando la irradiación de tejidos sanos. Los protones son partículas subatómicas con carga positiva contenidas en el núcleo de los átomos. En terapia, se producen a partir de átomos de hidrógeno, a los que se extrae el único electrón del que disponen. Los haces de protones se obtienen en potentes aceleradores y sus características físicas les permiten 'esculpir' de manera óptima la dosis en el tumor y a su alrededor, respetando de manera los tejidos sanos circundantes.

Los protones acelerados a alta energía tienen la capacidad física de depositar la mayor parte de la dosis de radiación en un 'pico' a una profundidad determinada por la energía del haz y de detenerse inmediatamente después, preservando así los órganos y tejidos sanos circundantes. Así, los haces de protones comparados con los de fotones, utilizados en la radioterapia convencional, presentan ventajas físicas llamadas dosimétricas porque están relacionadas con la distribución de dosis en los tejidos, depositándose una dosis homogénea en el tumor, y reduciéndose en forma significativa la irradiación de los tejidos sanos.

¿Qué aplicaciones tiene la protonterapia? 

Carmen Ares, jefa de Oncología Radioterápica del Centro de Protonterapia de Quirónsalud: La mayor exactitud y precisión del tratamiento con haces de protones aumenta la posibilidad de control local tumoral, en particular en tumores radio-resistentes y/o ubicados a proximidad de órganos sanos radiosensibles que limitan la dosis tolerable. La reducción de la dosis a los tejidos sanos, respecto a técnicas con fotones, puede significar una disminución de los efectos indeseables de los tratamientos de radioterapia, incluyendo el riesgo de aparición de tumores radio-inducidos (en particular en pacientes pediátricos) y una mejora en la calidad de vida post-tratamiento.

Por ello los protones están reconocidos como el tratamiento de elección para tumores de la base del cráneo, oftálmicos, del neuro-eje, pediátricos y en caso de re-irradiaciones complejas. Es objeto de estudio para otros múltiples casos, desde cáncer de mama a cáncer de páncreas, otros de cabeza y cuello, pulmón, sarcomas de extremidades,… También existen límites a su aplicación (incertidumbres relacionadas con inhomogeneidades en el cuerpo humano, producción de neutrones), lo cual hace necesario un procedimiento riguroso de selección de pacientes, planificación y realización del tratamiento, así como la aplicación de protocolos multidisciplinarios.

¿Cuáles son sus ventajas respecto a otras terapias contra el cáncer?

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"Se considera que al menos una tercera parte de los candidatos a una radioterapia deberían ser tratados con protones"

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Carmen Ares: Todo paciente que necesite un incremento de dosis de radiación al tumor para aumentar la probabilidad de control de la enfermedad o, inversamente, en que una reducción de la dosis a los órganos críticos circundantes sea prioritaria, es potencialmente candidato a un tratamiento con protones.

Por ejemplo, hoy en día la mitad de los pacientes con cáncer infantil son candidatos a una radioterapia en algún momento. Se considera que al menos una tercera parte de los usuarios de radioterapia deberían ser tratados con protones. En pacientes adultos las indicaciones hasta ahora son más restringidas, en parte por una razón de optimización de recursos priorizando aquellas para las cuales los protones son imprescindibles.

La tecnología es un elemento clave para esta terapia. ¿De qué medios tecnológicos dispondrá el centro?

Alejandro Mazal: El equipo de protonterapia de Quirónsalud consta de:

• Un acelerador de protones (sincrociclotrón).
• Una sección del transporte del haz hasta la sala de tratamiento.
• Una sala de tratamiento, que es donde se administra la dosis de irradiación al paciente, con un brazo isocéntrico, multidireccional que dirige un mini-haz hacia el paciente y un sistema de barrido del haz para cubrir el tumor. En la sala de tratamiento se dispone además de dos equipos de rayos-X, para la verificación del posicionamiento del volumen a irradiar en 2D y 3D (CBCT), y una mesa robótica con seis grados de libertad que combinados con el giro del brazo permite tratar al paciente desde todos los ángulos posibles. Se usan sistemas de cálculo y de control sofisticados.
• Adicionalmente al equipo de protonterapia, en el propio Centro de Protonterapia se contará con una TAC de última generación específicamente concebida para obtener imágenes diagnósticas, de planificación y cálculo y para la adaptación de los tratamientos.
• Los equipos se encuentran en edificios con muros de hormigón de 1 a 3 metros de espesor para blindar las radiaciones generadas por el haz.

Carmen Ares, jefa de Oncología Radioterápica del Centro de Protonterapia de Quirónsalud.

¿Y qué papel jugaran los profesionales sanitarios en la balanza?

Raymond Miralbell: Muy importante, si la comunidad médica sabe gestionar convenientemente este recurso hasta ahora único. Será un privilegio para todo terapeuta sumar más medios a su alcance, con una visión multidisciplinar, médica y paramédica, desde la indicación al seguimiento a largo plazo, participando a protocolos internacionales y de investigación clínica.

¿Qué atención recibirá el paciente oncológico? ¿Cuál será el proceso de atención de principio a fin? 

Carmen Ares: Nuestro proyecto quiere implementar y desarrollar una organización en red para que los diferentes especialistas cómo oncólogos, neurocirujanos o físicos médicos de cualquier centro hospitalario público o privado de España pueda consultar y/o referir pacientes potencialmente candidatos a un tratamiento de protonterapia. De esta forma, si se prescribe, a partir de este año ya no habrá que salir de España para recibir protonterapia. Hasta ahora, el sistema de sanidad público de nuestro país ha tenido que financiar en los últimos 40 años el coste del tratamiento y hospedaje de todos los pacientes tratados con protones en el extranjero. Y se desconocen las cifras totales, así como el de pacientes privados que hayan optado por dicha opción.

Una vez que un equipo multidisciplinario decide en comité que un paciente es candidato a ser tratado con protonterapia se inicia un proceso de varias fases que se desarrollan entre 1 y 3 semanas. Se adquieren imágenes diagnósticas (TAC, resonancia magnética, PET,…), se decide la estrategia para tener en cuenta movimientos respiratorios, se determinan los volúmenes a tratar y aquellos a proteger específicamente, se prescribe la dosis y se calcula un plan de tratamiento según modelos virtuales, simulando el tratamiento. Se efectúan controles de calidad del equipamiento y de los parámetros de cada tratamiento y se valida en la sala la factibilidad de realización del mismo.

Los tratamientos se efectúan en sesiones diarias, desde 1 hasta 35 o 40 sesiones. De media, cada sesión dura unos 20 minutos diarios para un paciente adulto y unos 40 para un paciente pediátrico que requiera anestesia para realizar el tratamiento. Ello incluye el tiempo de posicionamiento y verificación de la calidad de la geometría haz-paciente con exactitud milimétrica. El tiempo de irradiación es muy breve y puede ser, según la dosis administrada y del número de campos de irradiación, de uno a tres minutos.

Alejandro Mazal, director de Física Médica del Centro de Protonterapìa de Quirónsalud.

¿Cuándo está previsto que el centro empiece a funcionar con normalidad?

Raymond Miralbell: Está previsto que tratemos el primer paciente adulto antes de fin de año y el primer paciente pediátrico requiriendo anestesia en el primer trimestre de 2020. El objetivo es ir aumentando progresivamente nuestra actividad.

¿Por qué se ha optado por desarrollar un centro especializado en protonterapia en lugar de integrar este servicio en alguno de los hospitales de Quirónsalud?

Raymond Miralbell: El edificio del Centro de Protonterapia (CPT) tiene 2.000 metros cuadrados de uso exclusivo para el tratamiento de pacientes, en el que éstos puedan recibir un trato individualizado y personalizado. Nuestro CPT, aunque ubicado en Pozuelo de Alarcón (Madrid), se concibe como un centro de tratamientos oncológicos, abierto a todos los pacientes de cualquier punto de la geografía española, tanto pacientes procedentes de la sanidad pública, como pacientes de aseguradoras y pacientes privados. Asimismo, también está prevista la posibilidad de tratar pacientes procedentes del extranjero.

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"Hasta ahora, la sanidad pública ha tenido que costear el tratamiento y hospedaje de todos los pacientes tratados con protones en el extranjero"

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Carmen Ares: El CPT de Quirónsalud se concibe como un centro de excelencia, con una estrecha colaboración con todos los centros oncológicos españoles y con un modelo de gestión que permita integrar en su funcionamiento a todas las instituciones relevantes. El CPT ha de ser accesible a todos los centros oncológicos, que podrán remitir pacientes. El médico de referencia presentará el caso en el Tumor Board de protones mediante sistema de video-conferencia o presencial, para eventual aprobación del tratamiento con protones. Al finalizar el tratamiento, el médico referente dispondrá de toda la información clínica y la planificación dosimétrica y efectuará el seguimiento a largo plazo. Toda la información de seguimiento del paciente en relación con los resultados de control de enfermedad y aparición de efectos adversos serán comunicadas regularmente al CPT según los protocolos establecidos.

Alejandro Mazal: Además, los centros especializados de Quironsalud en función de su proximidad y/o especialización, estarán integrados para compartir y apoyarse mutuamente en un amplio numero de servicios desde la realización de imágenes, la hospitalización, los tratamientos concomitantes, la participación a diferentes Tumor Boards por especialización, el uso común de material, formar y compartir personal, la uniformización de protocolos, las actividades de docencia, investigación y desarrollo, hasta el seguimiento de pacientes, no confinándose a un solo centro del grupo.

¿Se trata de una terapia muy extendida en Europa?

Alejandro Mazal: En Europa, a fin de 2017, se habían tratado unos 50.000 pacientes con protones, de un total de 170.000 en el mundo. Los países con más tratamientos efectuados son Francia (14.000), Alemania (10.000) y Suiza (8.500). Entre los pioneros figuran el centro en Uppsala (Suecia, primeros pacientes en el mundo junto con Berkeley), el Paul Scherrer Institut (PSI, en Suiza, especializado en técnicas de “pencil beam”) y el Instituto Curie (el mas alto numero en Oftalmología). Actualmente existen alrededor de 20 centros de protones operativos en Europa.

Todos utilizan un ciclotrón, 11 de ellos son de la sociedad IBA (Ion Beam Applications), incluyendo el de Quirónsalud, que es el modelo Proteus One, que está instalado o en curso de instalación en 25 centros en el mundo. Además existen 8 centros en construcción, de los cuales 6 son. Estos centros pondrán en servicio 11 salas de tratamiento, de las cuales 9 con brazos isocéntricos. Para el período 2020-2025, están anunciados 6 nuevos centros.

Una de las salas de tratamiento del Centro de Protonterapia de Quirónsalud.

¿Prevén atraer a España a pacientes de otros países?

Carmen Ares: Está prevista la posibilidad de tratar pacientes procedentes del extranjero, por ejemplo de países europeos de nuestro entorno que no disponen de centros de Protonterapia, como Portugal, del Norte de Africa y potencialmente de Países Latino-Americanos. Los países de Medio Oriente y de China están mandando pacientes a distintos centros en USA, Europa y Japón, al mismo tiempo que desarrollan sus propias instalaciones para el futuro próximo.

¿Existen en España las condiciones necesarias para el desarrollo de terapias innovadoras como la protonterapia?

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"Nuestra previsión es que trataremos al primer paciente pediátrico con anestesia el primer trimestre de 2020"

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Carmen Ares: Por contar con un equipo humano de máximo nivel con alta cualificación y experiencia en protonterapia integrado por especialistas en Oncología Radioterápica y físicos médicos especialistas en radiofísica hospitalaria y de protección radiológica, con experiencia en PT, personal de Enfermería, técnicos especialistas en radioterapia, dosimetristas o técnicos de radiofísica, personal administrativo y data & patient care managers y con un equipo de protonterapia suministrado por la empresa líder a nivel mundial, además de realizar los tratamientos con máxima eficiencia, está prevista la utilización del CPT para:

• Trabajos de investigación, mediante convenios con centros de investigación y universidades.
• Formación de personal propio y ajeno (otros hospitales públicos y privados) en protonterapia.
• Intercambios de personal y experiencias con otros centros de protonterapia extranjeros, incorporando el CPT a la organización internacional de centros de protonterapia (PTCOG).

Además, un nivel de complejidad próximo ya existe en España en radioterapia de conformación guiada por la imagen, utilizando la modulación de intensidad. La protonterapia es el paso siguiente en innovación.

¿En qué aspectos se podría mejorar el apoyo a la innovación médica en España?

Raymond Miralbell: No existe duda alguna sobre la capacidad de los profesionales españoles a ser artífices de innovación, en Medicina o en otras ramas de la ciencia.  Para apoyar la innovación médica se necesita promover la realización de ensayos clínicos y estudios comparativos (no solo cuando hay medicamentos, también tecnología, protocolos …), proponer becas a jóvenes profesionales y promover el retorno de aquellos formados en el extranjero, sostener las plataformas de bases de datos y la participación en estudios europeos, apoyar a los laboratorios, fundaciones y universidades españoles, así como a las empresas que inviertan en investigación, desarrollo e innovación. Existen iniciativas, pero son limitadas.

Exteriores del Centro de Protonterapia de Quirónsalud.