"Hay exceso de solicitudes de Angio-TC de tórax en sospechas de TEP"

El correcto diagnóstico de pacientes con sospecha de tromboembolia de pulmón es un reto para los clínicos que está generando un exceso de solicitudes de Angio-TC de tórax. Un exceso, que, según los expertos reunidos en la Jornada Interhospitalaria de Neumología de Madrid del Hospital Ramón y Cajal, podría solventarse con un “mejor seguimiento de las guías clínicas” . Además, se debería “sacar más jugo” a las que se realizan para evitar que haya pacientes con un resultado negativo que se queden sin un diagnóstico final.

La jornada organizada por Redacción Médica con el auspicio de la Fundación Neumomadrid y la colaboración de GSK y Oximesa Nippon Gase, ha reunido a Jesús Corres, médico del Servicio de Urgencias del Ramón y Cajal y Luis Gorospe, del Servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal, en una mesa moderada por David Jiménez, jefe del Servicio de Neumología del hospital madrileño, y Raquel Morillo, adjunta al Servicio de Neumología, donde se ha puesto sobre la mesa que el principal objetivo es diagnosticar bien a los pacientes con sospecha de tromboembolia de pulmón (TEP).

Sistema de ayuda a la toma de decisión clínica

Correcto diagnóstico del paciente con sospecha de TEP.

Según Corres, en el diagnóstico inicial hay dos problemas fundamentales. El primero es la necesidad de hacer la valoración de pretest de forma adecuada en pacientes de Urgencias con sospecha de TEP. “Hay varios estudios que indican que más del 80 por ciento de pacientes tiene un mal diagnóstico. Esto tiene repercusiones importantes. La mayoría de veces pedimos una prueba sin realizar bien estas pruebas previas y hay que recordar que el 97 por ciento de la radiación de un ser humano se recibe hospitales con estudios radiológicos ionizantes. No todas están bien indicadas y en la mayoría de las veces no hay un adecuado análisis previo”, asegura el neumólogo.

Para evitarlo, el equipo de Corres ha desarrollado una encuesta electrónica que usa como ayuda y que está basada en la escala de Wells. “El clínico tiene que clicar en los distintos indicadores para ver si tiene indicación o no para realizarle la prueba. Con este modelo pudimos mejorar la adecuación de la prueba de imagen y aumentó el número de pacientes correctamente diagnosticados. Tiene que haber una estrategia en todos los hospitales para que se haga de manera adecuada y homogénea el pretest. En un ámbito de Urgencia estamos hablando de 300 participantes potenciales. Ante un escenario tan heterogéneo con facultativos no expertos tenemos que contar con estas herramientas”, asegura el especialista.

Un foco del diagnóstico previo de TEP más amplio

El segundo problema que resalta Corres se da en la fase inicial. “El paciente de Urgencias con sospecha de TEP tiene dolor torácico, pero este puede ser por un síndrome coronario agudo, un síndrome aórtico agudo o un embolismo pulmonar. El dolor pleurítico es difícil de diferenciar de la cardiopatía isquémica y debemos tener una visión más amplia”, reclama el neumólogo.

Para Corres la visión está muy centrada en la sospecha de diagnóstico previa y no se contempla el arco de patologías. “Queremos plantear un algoritmo para ir a más allá de un territorio vascular y determinar de dónde viene el dolor torácico. De esta manera, plantearíamos un triple descarte en aquellos pacientes con probabilidad baja intermedia para cardiopatía isquémica, los cuales deberán tener un dimero-d por encima de 500”, detalla el especialista, quien asegura que muchos pacientes no tienen un diagnóstico final porque no se abre el foco.

Un instante de la mesa 'Hay que diagnosticar bien al paciente con sospecha de Tep'

La mayoría de Angio-TC de tórax, sin resultado positivo 

Un foco en el que la correcta realización de pruebas de imagen juega un papel clave. “Cuando nos llega una petición, el radiólogo antes de aceptar la solicitud debe ver la radiografía de Angio tórax y ver si existe un diagnóstico alternativo. No es por negar la indicación, sino porque si es así se debe hacer una radiografía de tórax con contraste o sin contraste y debe hacerse en fases más tardías”, señala Gorospe.

Para el radiólogo, actualmente hay un exceso de sospecha diagnóstica y, por tanto, un sobreúso de petición de Angio-TC de tórax. “Un estudio de Estados Unidos reflejó un crecimiento del 450 por ciento de estas pruebas en los últimos diez años, y solo en el 5 por ciento de los casos se diagnosticó un TEP”, explica el radiólogo.

Además, Gorospe se pregunta qué sucede con esos pacientes con sospecha de TEP que finalmente no tienen evidencia de tener la enfermedad tras realizar las pruebas de imagen. “¿Qué pasa con el 80 de pacientes que no tiene TEP en los estudios de Angio-Tc en Urgencias?. El resto de patologías solo lo vemos en las fases más tardías porque necesitamos un contraste más venoso”.