"Los comités de ética no están contemplados en la ley de eutanasia"

El pasado viernes 25 de junio entró en vigor la Ley Orgánica de la Eutanasia en España. Para complementarla, el Ministerio de Sanidad ha aprobado también el ‘Protocolo para la valoración de la situación de incapacidad’ y el ‘Manual de Buenas Prácticas’. A punto de cumplirse un mes de la puesta en marcha de la normativa, Diego Real de Asúa, coordinador del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), hace una valoración de la creación de estos documentos cuyo objetivo es dar respaldo al paciente y al médico.

¿Cómo valora la Ley Orgánica de la Eutanasia cuando se cumple un mes de su entrada en vigor?

Es una ley más garantista en sus supuestos. En términos generales es bastante similar a otras que tenemos en nuestro entorno europeo. Ahora mismo, sin embargo, en Países Bajos tienen una serie de supuestos que son todavía más amplios y además admiten una serie de mayor casos. En el entorno americano, en cambio, lo que está más desarrollado es la regulación del suicidio asistido y no tanto la eutanasia como en Canadá y en Colombia.

Esta ley recoge los supuestos básicos para poder solicitarla: es garantista y a su vez es restrictiva. Que sea restrictiva lo que no significa que necesariamente sea perjudicial, sino todo lo contrario, es algo bueno porque se aplica con criterios que son razonables a la hora de empezar a andar en un camino como este.

¿Cree que este texto legal ofrece garantías para aquellos pacientes que soliciten la eutanasia pero muestren algún pequeño atisbo de duda en el último momento?

El texto está perfectamente desarrollado de forma razonable. Además, el parecer del médico, del profesional y de los familiares está recogido en la ley. Va encaminado a intentar andar en el camino que el paciente quiera que sea.

Sobre si la ley contempla que la decisión se pueda revocar, por supuesto que sí. Y eso se puede hacer en cualquier momento. El proceso consta de varias solicitudes que debe hacer un paciente. Después de dos solicitudes, se debe firmar un consentimiento, un documento informado. Luego se realiza una evaluación por parte de un médico consultor y por una comisión que se llama Comisión de Garantía y Evaluación de estos casos. En todo el recorrido de la eutanasia el paciente puede revocar su decisión.

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"Esta ley recoge los supuestos básicos para poder solicitarla: es garantista y a su vez es restrictiva"

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¿Qué instrumentos ofrece esta ley al médico para valorar si un paciente o no es apto para acudir a la eutanasia?

Para valorar si un paciente es apto o no es apto para acudir a la eutanasia deben cumplirse tres condiciones: una condición de nacionalidad o residencia, una condición de capacidad y una condición clínica, estas dos últimas son quizá las más complicadas. Para la evaluación de la capacidad de los pacientes el Ministerio de Salud ha sacado una pequeña guía de buena práctica clínica para su ejecución.

En determinadas comunidades autónomas como en Madrid, se ha elaborado un pequeño documento que sirve para ayudar o para orientar a los médicos en el proceso. Sirve para ayudar a los profesionales a enfocar un poco una conversación acerca de una decisión tan trascendental como ésta. Ofrece una serie de preguntas abiertas que pueden servir para que los profesionales puedan sentarse delante de los pacientes y puedan plantear de dónde viene una decisión, cuál es su idea sobre la enfermedad, cuál es su idea o motivación sobre esta decisión, etcétera. Esto se realiza también con el fin de poder valorar si pueden ser pertinentes otras alternativas u otras otras aclaraciones.

Y finalmente está la decisión clínica que consiste en decir si la patología o el problema médico que padece el paciente puede ser enmarcado dentro de las definiciones de enfermedad grave o crónica irreversible, quizá esta sea la parte más delicada.

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"En la ley está previsto que el proceso tenga tres puntos de control"

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¿Cuáles son los principales retos y escollos éticos y morales a los que se puede enfrentar el médico?

Yo más que retos lo que creo que pueden surgir son los conflictos morales. Un conflicto moral o un conflicto ético surge cuando dos sistemas de preferencias que no son iguales chocan y están contrapuestos. Es una frase muy teórica, pero esto es fácil de entender cuando el médico puede pensar de una manera que puede tener un sistema de valores, de creencias y preferencias personales, que puede no ser el sistema de valores de creencias o de preferencias que tenga el paciente. Es decir, cuando las personas valoran de forma distinta, en concreto el valor vida-biológica.

Hay que identificar cuáles son los valores de las distintas partes que están entrando en un conflicto y después ver cuáles pueden ser los cursos de acción, cuáles pueden ser los caminos, las maneras de actuar que intentan salvaguardar la mayor parte de esos valores. La ley propone que antes de poder andar este camino, el paciente debe conocer bien cuáles son sus alternativas. Dentro de esas alternativas, cuáles son sus posibilidades reales de conseguirlas. Una cosa es que una alternativa sea recibir cuidados paliativos y otra cosa es que uno tenga la capacidad de recibir cuidados paliativos, porque por desgracia esa no es una realidad homogénea en el territorio nacional, o una alternativa sería que tuviera mayor apoyo en base a una situación de dependencia, y otra cosa es que de forma real y efectiva pueda conseguir ese apoyo en un corto plazo de tiempo, porque la ley de dependencia está distribuida de una manera muy irregular a lo largo del territorio.

Las soluciones intermedias son precisamente en lo que consiste también un proceso deliberativo o una manera de resolución de conflictos en ética. Antes de optar por un curso de acción extremo que sea el 100 por ciento o el 0 por ciento de una opción un poco dicotómica, pues hay que buscar cursos intermedios y esto está recogido en la ley. Pero es verdad que la ley garantiza que una vez repasadas esas alternativas, pueda haber derecho para el paciente a solicitar el curso extremo, y eso sin duda generará conflictos porque pueden haber profesionales que no estén de acuerdo porque puede lesionar algunos valores que consideren nucleares, como pueden ser valores de preferencia religiosa. En ese contexto es donde cabe la posibilidad de la objeción de conciencia.

¿Existe una tercera figura que vigile externamente todo el proceso para garantizar su seguridad?

En la ley está previsto que el proceso tenga tres puntos de control. El primero es el médico es el que debe comprobar que el paciente cumpla con los requisitos, de revisar que las solicitudes hechas por el mismo sean competentes y de analizar que el paciente sea capaz de tomar decisiones de forma independiente, que no está sujeta a valoraciones, etc. Quizás este punto es el más importante, porque es en este marco de esa relación entre paciente y equipo médico responsable donde ocurre el proceso valorativo, donde se contemplan alternativas, donde se revisa de donde vienen las decisiones. Después de eso hay otro punto de control que tiene que ver con el médico consultor. La función de este médico es revisar nuevamente si el paciente cumple los requisitos, si se estima oportuna la decisión, si hay dudas o lo que sea, con el fin de revisar si el proceso se ha realizado de forma apropiada. Y el último punto de control es la Comisión de Garantía y Evaluación Autonómica. En este punto, el paciente también puede decidir si quiere revocar su decisión.

Hay hospitales que dicen estar "perdidos" sobre cómo aplicar la ley ¿tiene constancia de ello? ¿Qué se debería hacer en estos casos?

Es lógico que al poner en marcha una ley como ésta surjan dudas. Todos los procesos nuevos requieren de una curva de aprendizaje. Y habrá que aprender a deliberar con los pacientes, a aprender a valorar de dónde vienen determinadas decisiones, de dónde vienen determinadas solicitudes y de qué manera se enmarca o no dentro del marco de preferencias del paciente. Eso no va a ser fácil.

Yo puedo hablar de la Comunidad Madrid que es donde yo trabajo. Esta comunidad ofrece una serie de documentos informativos, además de haber dispuesto un portal de acceso para procesos sanitarios. Allí están colgados todos los documentos oportunos los cuales el paciente tiene que rellenar a lo largo del proceso. Sin embargo, solo con documentos no se soluciona esta situación porque dentro del proceso pueden surgir múltiples dudas y cada caso seguro va a plantear las complejidades que van a ser distintas de los anteriores y que probablemente no estén estrictamente recogidas en la ley.

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"Todos los procesos nuevos requieren de una curva de aprendizaje"

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En el centro en el que trabajo contamos no sólo con un Comité de ética, sino con servicio de interconsulta ética que sirve como apoyo para los profesionales a tiempo real 24/7. De tal forma que si llegan a tener dudas del proceso o tener dudas sobre el caso directo pueden contar con ese apoyo adicional. El apoyo de los comités de ética no están contemplados estrictamente en la ley, pero sin duda yo creo que sería razonable que al menos en los compases iniciales del proceso los comités de ética o los servicios de interconsulta de ética como cuenta del Hospital Universitario La Princesa estén presentes. Juegan un papel relevante a la hora de apoyar a los profesionales y a los familiares de los pacientes en este tipo de toma de decisiones. Probablemente sólo añadiría un extra de garantía y un extra de rigor al proceso.

¿Qué aspectos destaca y qué aspectos carece la creación del ‘Protocolo de valoración de la incapacidad’ y el ‘Manual de Buenas Prácticas’?, ambos contemplados en la Ley Orgánica de la Eutanasia.

Ambos documentos son buenos puntos de partida para el apoyo a los profesionales que se puedan sentir perdidos. Después de haberlos leído y revisado, la valoración en general es positiva de ellos. Contiene información necesaria y suficiente para que un profesional se pueda enfrentar a una valoración de la capacidad.

El 'Manual de Buenas Prácticas' incluye una serie de recomendaciones muy generales y al ser más generales hace que sea difícil aplicarlas a casos concretos. Pero cada caso va a contar con unas particularidades que son imposibles recogerlas todas en un documento marco como tal. Pese a ello, este documento marco como punto de partida es valioso.