Tecnología y cultura son esenciales para elevar la seguridad del paciente

Redacción. Mondragón
La responsable de Innovación en Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Itziar Larizgoitia, ha señalado a la tecnología como “el gran aliado en la prevención de los errores” sanitarios, y ha puesto como ejemplos la automatización de procesos en el envasado de dosis, las bombas de infusión computarizadas, la receta electrónica, los sistemas de identificación de fármacos y pacientes con códigos de barras o la historia electrónica, todas ellas “herramientas eficaces para minimizar la incidencia”.

Itziar Larizgoitia, de la OMS.

Larizgoitia ha hecho esta reflexión durante la 5ª jornada Mondragon Health celebrada en el Polo de Innovación Garaia a partir del título “La farmacia asistencial y la seguridad de los pacientes”, en concreto en una conferencia que ha pronunciado sobre “Fármacos y Seguridad”.

Pero sólo la tecnología no es suficiente para mejorar la seguridad clínica. “Resulta fundamental cambiar las actitudes, sobre todo desarrollar una cultura encaminada a reducir los fallos, fundamentada en el  reconocimiento y transparencia ante los errores, voluntad de aprender de ellos, responsabilidad y compromiso de mejora.  Es algo que ya se está haciendo en un número creciente de instituciones pero es necesario promover aún más esta actitud y extenderla por todo el sistema de salud, incluyendo a todos los niveles y sectores que forman parte del conjunto de la atención, también a la administración y dirección”. 

“No obstante”, ha advertido Larizgoitia, “en ocasiones, se dan circunstancias que llevan a que las potencialidades de la atención de salud y las expectativas de los profesionales y pacientes no se cumplan”. Precisa la experta que “con relativa frecuencia el sistema en su conjunto falla. Y esto sucede muchas veces ante situaciones sencillas, sin mayores dificultades técnicas o científicas, y por motivos que en muchos casos parecen banales, fortuitos, e incomprensibles.  Despistes, errores de percepción, confusión en los procedimientos, complicaciones no previstas…. En bastantes casos este conjunto de circunstancias y desencadenantes llega a producir daño en los pacientes o retrasos en su hospitalización y atención; además de más pruebas diagnósticas y tratamiento,  mayor coste y gasto innecesario, preocupaciones, molestias, y a veces secuelas para el paciente.   Incluso en algunos casos trágicos se puede llegar a producir discapacidad grave e incluso muerte”.

Los datos que maneja la experta son esclarecedores. “En torno al 10 por ciento de pacientes hospitalizados sufren un suceso adverso que les supone algún daño o una prolongación de su estancia en el hospital. Además”, prosigue, “la mitad de estos casos son prevenibles. También se sabe que estos datos son necesariamente conservadores, porque solo contabilizan aquellos casos que se registran y acerca de los que de forma inequívoca hay suficiente información contextual para analizarlos y determinar su causa.  Se sabe que la cifra de incidentes real es superior, aunque no hay datos para cuantificarlo por el momento”.

“El sistema de salud”, puntualiza, “pierde la seguridad que le caracteriza.  Muchos profesionales sanitarios han experimentado este tipo de situaciones con frustración y dolor. Y en muchos casos también, lo han hecho en silencio, ante la falta de un marco protector que les permita analizar y comprender las razones de los sucesos que también para ellos son inesperados.  Un silencio que repercute de manera negativa en los pacientes y sus familias agravando el dolor provocado por el suceso en sí mismo.  El sistema de salud deja de ser seguro para los pacientes y para sus profesionales ante estas circunstancias”.

Concatenación de numerosos factores

Denuncia la especialista que “los sucesos adversos  son el producto de una concatenación causal de muchos factores. Sin embargo, de manera casi natural, ante la ocurrencia de un error de consecuencias dramáticas se tiende a culpabilizar a la persona que se vio envuelta o que causó con su error el suceso.  Como si castigando al profesional, o eliminándolo se pudieran eliminar los riesgos de errores. De ese modo”,  advierte, “no se consiguen solucionar las debilidades y fallos del sistema, y no se consiguen poner en marcha soluciones efectivas.  Los sistemas que no ponen en marcha defensas para protegerse de los errores que comenten las personas, no conseguirán niveles de seguridad aceptables. Seguirán generando daño en los pacientes que tratan”.

Es por ello que Itziar Larizgoitia entiende que “en lugar de culpabilizar, es necesario crear culturas justas, que asignen responsabilidades apropiadas, reconociendo los problemas con transparencia y respeto ante los pacientes. Es necesario analizar el sistema en profundidad para detectar los fallos y poner en marcha barreras”.

Logros “impensables” hace apenas unas décadas

“La asistencia sanitaria en su conjunto alcanza hoy en día logros que eran impensables hace tan solo unas décadas atrás.  Hoy se pueden tratar y resolver enfermedades y condiciones que, hasta hace muy poco, eran sinónimo de discapacidad grave e incluso de muerte”. “Los conceptos de seguridad –ha continuado– como ha ocurrido en otras industrias consideradas peligrosas, se van también desarrollando en el sector salud”, subraya la especialista.

Desde la OMS advierte de que “los errores en los procesos del medicamento son muy frecuentes. Alrededor del 20-30 por ciento del total de los errores. Hay que reseñar que la gran mayoría de ellos no tienen consecuencias clínicas y solo algunos de ellos llevan a lesiones graves en el paciente”. Recuerda que “los errores ocurren en todas las etapas del proceso: la adquisición del fármaco, su prescripción, dispensación, administración, toma por parte del paciente, seguimiento. Pueden ser errores relacionados con la identidad del fármaco, del paciente, con la dosis, la vía de administración, interacciones con otros fármacos que tome el paciente.  Los fallos más frecuentes se dan en la prescripción y en todo el proceso de administración de la medicación al paciente”.