“¿Por qué no evaluamos al profesional hospitalario?”

Javier Barbado. Madrid
El control y registro de la habilidad del profesional serviría para fomentar la seguridad clínica y, sin embargo, a menudo los servicios de salud no lo llevan a cabo. Así, en Reino Unido se ha tratado de vincular esa evaluación a los colegios profesionales sin el éxito pretendido, y, en España, el rechazo al examen por parte del sanitario está muy arraigado en los hospitales, según denuncia el consultor especializado en Gestión Clínica Jordi Varela. Exgerente de los hospitales Mar-Parc de Salut y Sant Pau, en la actualidad este directivo colabora también con la labor académica de Esade y con la compañía Iasist, que lleva a cabo estudios de campo en el ámbito nacional.

Usted ha elaborado un decálogo para “ahorrar con criterio clínico”, que se puede consultar en su blog. ¿Es idea original suya?

Sí, así es. Lo he elaborado en mi calidad de colaborador académico de Esade y colaborador de Iasist, y, de hecho, tendrá nuevas ediciones y lo iré enriqueciendo con las aportaciones de los alumnos y otros colaboradores.

Los tres primeros puntos son la reducción de ingresos hospitalarios evitables, la mejora de gestión de las camas y el fomento de la cirugía ambulatoria. En los tres cita datos de Cataluña como ejemplos. ¿Es aplicable al resto de España?

Jordi Varela es consultor independiente y colabora con Esade y con la consultora Iasist.

Son fácilmente extrapolables, lo que sucede es que hago en la actualidad un trabajo de colaboración con la Agencia de Calidad de Cataluña y dispongo de esos datos. Pero cuando he trabajado con los datos de Iasist, por ejemplo, de ámbito nacional, lo cierto es que salen cosas muy parecidas. Es anecdótico que, en esos puntos, se recurra a datos de Cataluña.

En el quinto punto, “mejorar el manejo de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados”, se alude a dos metaanálisis. ¿De qué revisiones se trata?

Por una parte se cita un trabajo de un equipo madrileño formado por Juan J. Baztán y Francisco M. Suárez-García [publicado en Revista Española de Geriatría y Gerontología] y otra publicación en British Medical Journal. Ambos metaanálisis van en la misma línea: cuando se debe ingresar a personas muy mayores en un hospital (algo inevitable, pese a que se disponga de una excelente política de actuación comunitaria, sea por una fractura de fémur, un cambio de marcapasos o una retención urinaria, esto es, hospitalizaciones totalmente indicadas), en ambos trabajos se aconseja que se les agrupe, que no se los atienda en los servicios tradicionales, porque se van a desorientar.

Se habla de necesidades como la Unidad de Geriatría de Agudos que no todos los hospitales desarrollan igual de bien. Se trata de que cualquier persona con riesgo de fragilidad, con independencia del motivo de ingreso (una operación de próstata o una implantación ortopédica) acuda a esa unidad específica. En realidad sería lo mismo que la Unidad de Críticos o que la Unidad de Neonatología; esto es, se trata de una necesidad transversal.

El principio que subyace a todo ello es que las personas mayores, cuanto menos acudan al hospital, tanto mejor; pero, si tienen que ir, que los traten equipos multidisciplinares especializados en Geriatría y en Cirugía Geriátrica, no los especialistas en el órgano enfermo.

Si no se requiere ingreso, ¿son alternativas válidas el Hospital de Día y la atención domiciliaria?

Sí, claro: eso siempre. Estamos hablando de la franja de cronicidad avanzada, por lo general vinculada a la edad. En estos pacientes, el mensaje es: “Lo que te estás gastando en el hospital, intenta canalizarlo en atención domiciliaria, comunitaria…”.

Aquí encaja otro punto del decálogo, el que alude al final de la vida. Por lo general está bien resuelto con los enfermos oncológicos, pero no sucede así con las enfermedades degenerativas, crónicas, pacientes muy añosos… Se aconseja en estos casos, desde todos los puntos de vista, que cuanto menos vean el hospital, mejor. ¿Cuál es el problema? Que, en estos momentos, la mayoría muere en los hospitales. Y no es solo una cuestión de dinero, sino de calidad.

¿Son claves en este sentido las nuevas tecnologías?

Es un asunto de conceptos. Las nuevas tecnologías, evidentemente, pueden ayudar, pero si no hay unos valores detrás, no funcionan. En mi blog dispongo de una serie, “Práctica clínica virtual”, en la que repaso durante siete ediciones el impacto de las nuevas tecnologías en la atención sanitaria, y lo que se deduce es que, salvo que exista un objetivo muy claro, disponer de máquinas en casa no sirve para nada: no los entienden, no funcionan…

En otro punto, el noveno, se habla de actualizar protocolos para mejorar costes y resultados, y se cita el “fast track” para la cirugía colorrectal. ¿De qué se trata?

Es un ejemplo muy claro. Nace en Estados Unidos de manos de anestesistas y después de cirujanos. Pero estos protocolos no los impone ninguna mutua, director de hospital o gobierno alguno, sino que es una iniciativa voluntaria de anestesistas y cirujanos que se ponen de acuerdo para hacer mejor las cosas.

Cómo repensar lo que se hace para mejorarlo. Empezó con la cirugía colorrectal, que afecta a personas mayores; no se trata de ninguna innovación, sino de garantizar que se lleva a cabo de la forma correcta todo aquello que se conoce, por ejemplo informar al paciente de qué se le va practicar, calcular muy bien el equilibrio hidroelectrolítico al aplicar la anestesia, evitar que el paciente se enfríe durante una intervención muy prolongada, decirle cuándo se le dará el alta… Todo ello con una pauta en la cual la enfermera responsable del fast track hace el checkquing (o revisión) en cada punto, y este hecho mejora los resultados de forma espectacular: el enfermo se recupera mejor, disminuyen las complicaciones, reciben antes el alta… tal como confirman varias publicaciones.

Existen otras líneas de trabajo interesantes como las que se llevan a cabo, por ejemplo, en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla: un grupo de farmacéuticos e intensivistas se reúne para mejorar la prescripción de antibióticos en el hospital; hicieron un análisis de la prescripción interna y vieron los ‘gaps’ que tenía cada médico (tal profesional era muy bueno en esto pero prescribió mal en aquello otro); elaboraron un programa formativo para cada médico en función de sus ‘gaps’, y lo hacía un colega suyo. Con este programa formativo “de tú a tú” se obtuvieron buenísimos resultados.

También citaré a un grupo español, Edusepsis, liderada por gente del Hospital de Sabadell (pero que incluye la participación de varias unidades del resto del país) que se propuso mejorar la mortalidad de la septicemia en las UCI. Hicieron un programa formativo de Enfermería para diagnosticar más rápido de lo normal y mejoraron los rangos de mortalidad de forma espectacular.

Aquí, por lo tanto, resalto la iniciativa profesional: cómo se pueden mejorar los resultados con los discursos disponibles. En los distintos workshops a los que acudo, recojo casos de personas que me explican sus proyectos, y hay quienes lo hacen con más rigor y quienes, por ejemplo, no evalúan los resultados de su trabajo (en este caso no los recojo).

El último punto alude a la seguridad clínica o del paciente. ¿Existen lagunas en la notificación de eventos adversos tal como usted lo ve?

No; yo lo que quiero destacar en este punto es que, por un lado, hay una seguridad clínica estructural, como el lavado de manos, la identificación de cada enfermo, el check list o listado de verificación quirúrgica, el registro de incidencias… Ahora se ha ido implantando en los centros, pero hace apenas tres no se hacía.

Me refiero, por tanto, a la seguridad clínica vinculada al profesional. Por ejemplo el lavado de manos en los cirujanos. En cualquier hospital, aunque nadie lo haga público, todo el mundo sabe que es mejor acudir a un cirujano antes que a otro… Mi reflexión es: ¿dónde queda la evaluación del profesional? No es lo mismo el internista que hace un diagnóstico diferencial clarividente y rápido es un profesional mucho más seguro que otro que manda hacer un gran número de pruebas innecesarias.

¿Falta evaluación del profesional en España?

No es un problema solo de España. En Inglaterra, ahora han intentado introducir un elemento de evaluación vinculado a los colegios de médicos que no acaba de funcionar… Es un asunto que está sobre la mesa. Es evidente que se pueden difundir datos como, por ejemplo, en Cataluña, por medio de la Central de Resultados, pero lo que sucede es ninguno está vinculado al profesional.

En los programas de notificación de eventos adversos (sea el del Ministerio o algunas iniciativas autonómicas), una regla de oro es preservar la confidencialidad de quien comunica el suceso para evitar ser señalado. ¿Hablamos del mismo problema?

Es una asignatura pendiente y es muy difícil. He puesto el ejemplo de la falta de evaluación del profesional hospitalario porque se trata de un problema muy arraigado.

La consultora Antares Consulting acaba de publicar una infografía en la que concluye que el gasto sanitario ha disminuido entre 2009 y 2011 pero con una distribución desigual, ya que la principal reducción se concentra en el sector farmacéutico y, de hecho, en ese periodo aumentó el gasto hospitalario el 1 por ciento.

Sí, mi impresión es que, hasta el momento, se ha optado por tomar medidas transversales que han ido a lo fácil: reducir el gasto farmacéutico [con el copago] y recortar la paga extra a los funcionarios. Pero lo que no se aborda con rigor es lo que dice esta consultora, esto es, la reforma estructural. Si un 16 por ciento de los ingresos hospitalarios son potencialmente evitables, estamos hablando de que se precisa de esa reforma, porque no es algo que se arregle con protocolos o políticas intrahospitalarias, sino abordándolo con rigor y con la colaboración entre Primaria y Especializada. Es decir, si llega una persona de edad avanzada con bronconeumonía al hospital, es evidente que se le debe ingresar.

Pero la pregunta es: ¿debería haber llegado a esa situación?

Quienes nos dedicamos a la gestión clínica, tenemos claro que deben potenciarse políticas de integración de servicios ya que, desde el hospital, la respuesta que damos no es cara e incorrecta. Y esto no se arregla con decretos. Se ha ido, pues, a lo menos difícil (porque, la verdad, recortar tampoco es fácil) en lugar de potenciar la Primaria, la atención comunitaria, reducir los presupuestos de hospital… los asuntos estructurales, en definitiva.